R D’Arcy

Centrul Regional de Endocrinologie, Spitalul Royal Victoria, Belfast, Marea Britanie

M McDonnell

Centrul Regional de Endocrinologie, Spitalul Royal Victoria, Belfast, Marea Britanie

K Spence

Centrul Regional de Endocrinologie, Spitalul Royal Victoria, Belfast, Marea Britanie

C H Courtney

Centrul Regional de Endocrinologie, Spitalul Royal Victoria, Belfast, Marea Britanie

Abstract

Un bărbat în vârstă de 42 de ani a prezentat o istorie de palpitații și episoade de transpirație de o săptămână. Singura istorie semnificativă a fost de cardiomiopatie dilatată idiopatică de lungă durată. ECG inițial a demonstrat o tahicardie sinusală. Testarea funcției tiroidiene, efectuată ca parte a procesului de diagnosticare, a relevat un hormon stimulator al tiroidei (TSH) nemișurabil și tiroxină liberă (T4). La interogare, pacientul a raportat simptome tirotoxice clasice în săptămânile precedente. Având în vedere persistența simptomelor, a fost măsurată tri-iodotironina liberă (T3) și s-a constatat că este semnificativ crescută la 48,9 pmol/L (interval normal: 3,1-6,8 pmol/L). Nici o gușă sau o boală nodulară nu a fost palpabilă la nivelul gâtului. Din punct de vedere istoric, nu a existat niciodată utilizarea amiodaronei. Imagistica captării radionucleotidelor tiroidiene (123 I) a demonstrat o absorbție a trasorului redusă semnificativ în tiroidă. La întrebări suplimentare, pacientul a raportat că a cumpărat un produs de slăbit online din India, care se presupune că conține sibutramină. El a furnizat una dintre tablete, iar analiza de laborator a confirmat prezența T3 în tabletă. Rezoluția simptomatică completă și funcția tiroidiană normalizată au urmat la întreruperea suplimentului.

Puncte de învățare:

Măsurarea gratuită a tri-iodotironinei (T3) poate fi utilă în prezența simptomelor sugestive ale tirotoxicozei cu teste funcționale tiroidiene discordante.

Scanarea absorbției tiroidiene poate fi un ajutor util pentru diferențierea expunerii la hormoni exogeni de hipertiroidismul endogen.

Ingerarea hormonului tiroidian poate fi inadecvată în cazurile de tirotoxicoză exogenă.

Medicamentele și suplimentele obținute online pentru scăderea în greutate pot conține tiroxină (T4) sau T3 și ar trebui considerate ca fiind o cauză a hipertiroidismului exogen inexplicabil.

fundal

Tirotoxicoza este o afecțiune frecvent întâlnită atât în ​​ambulatoriu, cât și în situații de urgență. Cu toate acestea, etiologia tirotoxicozei acestui pacient este neobișnuit, în special având în vedere natura inadvertentă a expunerii sale la T3. O astfel de creștere dramatică în T3 liberă este rar întâlnită chiar și în situația tirotoxicozei, fie că este vorba de secreție endogenă sau de ingestie exogenă. Utilizarea scanării captării radionucleotidelor a fost utilă pentru confirmarea unei imagini fiziologice reprezentative a expunerii exogene la hormoni tiroidieni.

Prezentarea cazului

Un bărbat în vârstă de 42 de ani a prezentat la secția de urgență plângeri legate de palpitații și episoade de transpirație paroxistică de o săptămână. Singurul istoric medical semnificativ a fost unul de cardiomiopatie idiopatică dilatată pentru care i s-au prescris Perindopril, Carvedilol și Eplerenonă. La prezentare, el a negat orice alte medicamente sau utilizarea suplimentelor. Întrebări suplimentare au relevat intoleranță la căldură, insomnie și un anumit grad de scădere în greutate. Nu au existat precipitații clare la simptomele raportate și nici o sugestie de infecție recentă.

La examenul clinic a apărut tremuros și diaforetic. A existat o tahicardie regulată de 110 bpm și s-a observat hipertensiune arterială ușoară cu tensiune arterială de 155/91 mmHg. Examinarea gâtului a fost pe deplin normală, fără bocă sau boală nodulară palpabilă. Nu au fost evidente semne ale bolii oculare tiroidiene.

ECG a demonstrat o tahicardie sinusală cu modificări ischemice laterale bine stabilite și hipertrofie ventriculară stângă. Radiografia toracică a fost normală. Biochimia inițială de rutină a fost relativ nesemnificativă și admiterea sub îngrijirea cardiologiei a fost aranjată pentru investigații ulterioare.

Investigație

Profilurile de rutină biochimice, renale și hepatice au fost pe deplin normale. Testele serice de troponină T au exclus un eveniment ischemic acut. Testele inițiale ale funcției tiroidiene sunt prezentate în Tabelul 1 .

tabelul 1

Testele inițiale ale funcției tiroidiene.

ValoriReferințe
T4 gratuit, pmol/L 50,0 (interval de referință: 3,1–6,8 pmol/L).

Având în vedere că acest pacient a prezentat un complex de simptome care ar fi putut reflecta excesul de catecolamină, au fost efectuate, de asemenea, colecții de metanefrine urinare de 24 de ore. Acestea au fost returnate în intervalul normal și sunt ilustrate în Tabelul 2 .

masa 2

Valori Referință
Normetanefrina, nmol/24h2402440–2960
Metanefrina, nmol/24h607141–1289

Prezența unui T3 liber atât de ridicat dramatic, fără o cauză evidentă în acea etapă, a determinat utilizarea scanării absorbției de iod radioactiv. Așa cum se arată în FIG. 1 această absorbție totală demonstrată de tiroidă este aproape absentă la 0,8% (interval normal: 6-18%).

exogenă

Absorbție de iod 123.

În lumina constatărilor de mai sus, cazul a fost reevaluat cu pacientul care, în această etapă, a raportat că a luat un „supliment de slăbire” provenit de la o farmacie online indiană. Acest lucru la o inspecție mai atentă a fost vândut ca sibutramină anorexiantă acum interzisă. La discuțiile cu pacientul, a devenit clar că debutul și progresia complexului său de simptome au urmat la scurt timp după începerea suplimentului în cauză. A crescut astfel suspiciunea că pastilele în cauză conțineau de fapt T3. Pentru a examina această posibilitate, una dintre tablete a fost dizolvată cu o anumită dificultate și rulată în testul local T3 (ECL imunoanaliză (ECLIA), folosind Cobas e602, Roche). Acest lucru a indicat prezența T3 în tabletă.

Tratament

Blocarea beta a asigurat un control simptomatic util între timp și a normalizat rapid ritmul cardiac. În cele din urmă, la întreruperea suplimentului contravențional, a existat o rezoluție completă a simptomelor prezentatoare și o normalizare a T3 liber, T4 liber și TSH.

Rezultat și urmărire

Figurile 2 și și 3 3 prezintă tendințele parametrilor funcției tiroidiene pe parcursul prezentării și urmăririi până în prezent. Acestea ilustrează o scădere rapidă a măsurătorilor T3 libere, în concordanță cu timpul de înjumătățire relativ scurt. Creșterea neașteptată ulterioară a T3-ului gratuit la mijlocul lunii septembrie corespunde bine pacientului care începe un supliment similar de la un furnizor alternativ online. Recurența complexului de simptome care a declanșat prezentarea sa inițială l-a determinat să întrerupă rapid și aceste suplimente. Ulterior, urmează o scădere rapidă a T3 liber cu o creștere corespunzătoare a TSH și T4 liber până când în cele din urmă toți cei trei markeri au revenit la intervalele lor normale normale. Pacientul a menținut evitarea suplimentelor de slăbit.

TSH și evoluția T4 liberă.

Evoluție T3 gratuită.

Discuţie

Mulți pacienți cu hipertiroidism, fie că este vorba de boală autoimună sau nodulară, vor avea o concentrație crescută de T3 serică datorită combinațiilor de producție crescută în tiroidă și de conversie crescută periferică din T4 (1). Acest lucru este însoțit de obicei de creșteri ale T4 liber și suprimarea TSH. Prezența simptomelor sugestive de tirotoxicoză în cadrul T4 liber nedetectabil și TSH suprimat este totuși destul de atipică și ar trebui să ia în considerare o analiză T3.

În timp ce toxicoza T3 izolată este bine descrisă, nivelurile atât de ridicate în mod dramatic, așa cum se observă la acest pacient, sunt destul de neobișnuite și nu sunt tipice celor așteptate cu boală nodulară autonomă sau tiroidită acută. Suprimarea TSH și a concentrațiilor libere de T4 nedetectabile, deși neobișnuite, ar putea fi explicată în cadrul expunerii la astfel de concentrații crescute de T3.

Scanarea captării radioiodului a fost deosebit de utilă la acest pacient pentru a indica expunerea la T3 exogen. Aproape absența captării imaginilor este întru totul în concordanță cu expunerea la hormoni exogeni, mai degrabă decât cu hipertiroidismul adevărat. Dacă etiologia nu ar fi devenit evidentă în acel moment, utilizarea tiroglobulinei serice ar fi putut fi utilă pentru a diferenția ingestia de hormoni exogeni de imaginea tiroiditei.

A fost raportată anterior expunerea accidentală la hormoni tiroidieni, atât T3 cât și T4, prin suplimente contaminate. Un număr de ajutoare pentru slăbit disponibile în comerț și așa-numitele suplimente tiroidiene conțin cantități nedeclarate de hormoni tiroidieni (2, 3). Prezența lor în cantități care să precipite tirotoxicoza evidentă, așa cum se observă la acest pacient, prezintă un risc evident pentru sănătatea publică. Din păcate, nu a fost posibil să se cuantifice conținutul de T3 al pilulelor implicate aici datorită structurii tabletei și limitărilor testului disponibil la nivel local.

A fost clar la discuția cu pacientul că ușurința accesului la acest produs și configurarea aparent deschisă și profesională a furnizorilor implicați l-au determinat să creadă că a cumpărat un produs sigur și reglementat. De remarcat a existat o deteriorare recentă a funcției cardiace a pacientului. Deși acest lucru ar fi putut fi o progresie a cardiomiopatiei sale de bază, rămâne posibilitatea ca expunerea sa la concentrații ridicate de T3 să fi accelerat acest declin.

Profilurile hormonale atipice ale acestui pacient și evoluția lor pe parcursul clinic descris oferă un caz neobișnuit, dar util atunci când se ia în considerare tirotoxicoza exogenă.

Pentru mulți pacienți care prezintă această afecțiune, așa cum s-a văzut aici, beta-blocada oferă o ameliorare promptă a simptomelor în timp ce așteaptă eliminarea hormonală. Timpul de înjumătățire plasmatică relativ mai scurt al T3 a permis o îmbunătățire relativ rapidă atât din punct de vedere biochimic, cât și clinic. Pentru cazurile care implică fie administrarea T3, fie T4 în cantități mari, utilizarea de colestiramină sa dovedit utilă. Administrat pe cale orală, de obicei 4 g q.i.d., leagă ambii hormoni intestinal pentru a diminua circulația enterohepatică obișnuită. În cazuri mai rare, plasmafereza a fost utilizată pentru consumul de doze mari de T3 și T4, dar este rareori necesară (4). Pentru marea majoritate a pacienților, întreruperea suplimentului contravențional și administrarea conservatoare ar trebui să fie suficiente, așa cum sa văzut aici.

Declarație de interes

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese care ar putea fi perceput ca prejudiciază imparțialitatea acestei cercetări raportate.

Finanțarea

Această cercetare nu a primit nicio subvenție specifică de la nicio agenție de finanțare din sectorul public, comercial sau non-profit.

Consimțământul pacientului

Pacientul a furnizat consimțământul scris în scris.

Declarația contribuției autorului

R D'Arcy este autorul principal al cazului și a fost un registrator specialist implicat în gestionarea pacientului, iar C H Courtney este consultantul de supraveghere care a asigurat supravegherea. M McDonnell și K Spence sunt manageri locali de laborator endocrin care au oferit asistență și supraveghere cu analiza tabletelor.