Tipul de colită ulcerativă care economisește rectul prezice lipsa de răspuns la farmacoterapii

fundal

Colita ulcerativă (UC) este cunoscută ca o tulburare imună a colonului care implică în general rectul. UC este de obicei clasificat în mai multe categorii pe baza extensiei colitei, care include proctita, inclusiv colita din partea stângă, pan-colita sau colita segmentară [1]. În general, inflamația care rezultă din proctita distală se poate extinde în mod difuz sau continuu la colonul proximal. Cu toate acestea, o distribuție atipică a mucoasei inflamate a fost observată anterior în diferite condiții, cum ar fi tipul rectal-sparring (RST), chiar și în absența tratamentului topic pentru proctită [2]. Într-un raport anterior, deși RST ar putea fi recunoscută la examinările endoscopice, inflamația histologică a existat întotdeauna la specimenele de biopsie [3]. Prin urmare, RST poate fi indicat prin descoperiri inflamatorii relativ minore la un examen endoscopic.

Rapoartele anterioare au sugerat o asociere între colangita sclerozantă primară (PSC) și RST [4,5,6]. PSC prezintă un risc ridicat de cancer asociat colitei [7,8,9] și pouchite după o proctocolectomie restaurativă [10]. Deși remisia inflamației rectale poate fi realizată prin tratamente topice, inclusiv aminosalicilat și corticosteroizi, RST poate fi observat în momentul apariției bolii, chiar și în absența oricăror tratamente; starea este, de asemenea, mai frecvent observată la pacienții pediatrici [11,12,13,14]. Deși pacienții cu RST au prezentat un risc ridicat de boală refractară într-un raport anterior [15], semnificația clinică a RST rămâne necunoscută.

Recent am tratat mai mulți pacienți cu UC cu RST care au necesitat intervenții chirurgicale urgente/urgente. Prin urmare, am revizuit retrospectiv înregistrările clinice pentru a evalua caracteristicile clinice ale pacienților cu RST și asocierea dintre RST și eșecul terapiei medicale (adică, necesitatea colectomiei).

Metode

Pacienți

Pacienții care au suferit o laparotomie la Colegiul de Medicină Hyogo între ianuarie 2010 și aprilie 2015 au fost incluși în acest studiu. Au fost identificate toate specimenele de colectomie cu trăsături histologice ale UC și fără trăsături asemănătoare Crohn, cum ar fi granuloamele, agregatele limfoide transmurale sau fisurile. Sexul, vârsta la debutul UC, vârsta la intervenția chirurgicală inițială, durata bolii, severitatea bolii, doza totală de prednisolon (PSL) administrată, doza zilnică preoperatorie de PSL, administrarea imunomodulatorului, administrarea biologică și momentul intervenției chirurgicale, inclusiv dacă intervenția chirurgicală a fost urgente/emergente sau elective, au fost determinate retrospectiv folosind înregistrările clinice. Activitatea bolii UC a fost evaluată în principal în funcție de caracteristicile clinice, utilizând criteriile Truelove și Witts [16]. Totalul corticosteroizilor administrați a fost transformat în doza de PSL și calculat pe baza dozei de corticosteroizi administrată de la debutul inițial al UC. Tipurile de imunomodulatori, inclusiv inhibitori ai calcineurinei și tioprinele și substanțele biologice administrate au fost determinate pe baza istoricului de medicație, indiferent de perioada de dozare.

Definiția RST a UC

Pacienții au fost clasificați ca având RST sau un non-RST (adică proctocolită difuză obișnuită). RST a fost observat atunci când rectul a fost evitat în mod evident de inflamație activă sau cronică și s-a observat o inflamație relativ redusă sau deloc la nivelul rectului comparativ cu colita proximală în exemplarele de colectomie. Alternativ, RST a fost observat atunci când inflamația rectală a fost limitată la un scor endoscopic Mayo de 0 sau 1 și a fost, de asemenea, mai ușoară decât cea a colonului proximal pe baza endoscopiei preoperatorii. Toate descoperirile endoscopice au fost evaluate de medici experți din instituția noastră care erau familiarizați cu boala inflamatorie a intestinului. RST s-a caracterizat exclusiv prin descoperiri vizuale nemagnificate indiferent de descoperirile histologice.

Rezultatul primar

Punctul final principal a fost intervenția chirurgicală urgentă/urgentă. Factori de risc posibili pentru intervenții chirurgicale urgente/emergente, inclusiv sexul, vârsta la debutul UC, vârsta la intervenția chirurgicală inițială, durata bolii, severitatea bolii, existența RST, doza totală de PSL administrată, doza zilnică preoperatorie de PSL și imunomodulatorul sau administrare biologică, au fost analizate pentru a identifica predictori semnificativi. Tacrolimus (TAC) sau ciclosporina (CsA) se administrează ca terapie de salvare pentru UC severă refractară la steroizi, iar azatioprina (AZA) sau 6-mercaptopurina (6-MP) sunt utilizate pentru menținerea remisiunii. Prin urmare, am analizat administrarea imunomodulatorului pe baza a două categorii: TAC/CsA și AZA/6-MP.

Indicații chirurgicale și momentul operației

La instituția noastră, indicațiile absolute pentru o intervenție chirurgicală emergentă includ hemoragia masivă și perforația gratuită. Indicațiile pentru o intervenție chirurgicală urgentă efectuată în decurs de 24 de ore de la internare includ colită severă sau fulminantă cu sau fără megacolon toxic care nu răspunde la farmacoterapiile maxime convenționale și colită mai puțin severă, cu efecte secundare de farmacoterapie intratabile sau intolerabile din punct de vedere medical, cu o stare generală agravată progresiv. Chirurgia electivă a fost indicată pentru boli refractare sau manifestări extraintestinale fără o stare generală agravată progresiv sau carcinom complicat sau displazie. Procedurile chirurgicale standard pentru UC la instituția noastră includ proctocolectomie totală și anastomoză anală cu pungă ileală (IPAA) cu sau fără ileostomie. O colectomie totală cu fistulă mucoasă și ileostomie finală a fost efectuată în principal ca o intervenție chirurgicală de urgență. Această procedură a fost efectuată la pacienții cu perforație liberă, megacolon toxic sau colită fulminantă cu agravare progresivă până la sepsis sever sau șoc septic.

Criteriu de excludere

Am exclus pacienții din grupul RST care au fost tratați cu tratamente topice.

Toate exemplarele de colectomie au fost identificate ca UC pe baza caracteristicilor histologice. Pacienții cu diagnostic sau suspiciune de boală Crohn pe baza constatărilor histologice nu au fost incluși în această serie.

analize statistice

Analiza statistică a fost efectuată după cum urmează. Variabilele categorice au fost comparate folosind un test chi-pătrat. Variabilele numerice au fost exprimate ca mediane și intervale și au fost comparate utilizând testul U Mann-Whitney. Valorile limită pentru vârsta la debutul UC, vârsta la intervenția chirurgicală inițială, durata bolii, doza totală de PSL administrată și doza pre-operatorie de PSL au fost definite ca valorile mediane în această serie (32 de ani, 44 ani, 70,2 luni, 5000 mg și respectiv 9 mg). Nivelul de semnificație statistică a fost stabilit la p

Rezultate

Caracteristicile RST

Au fost analizați un total de 482 de pacienți care au fost supuși unei colectomii. Caracteristicile clinice ale pacienților sunt prezentate în Tabelul 1. În general, 46/482 (9,5%) pacienți au avut RST de UC. Figura 1 prezintă un specimen tipic de colectomie RST. Nu s-au observat diferențe semnificative între sex, vârsta la debutul UC și vârsta la intervenția chirurgicală inițială între grupurile RST și non-RST. Timpul de la debutul UC până la intervenția chirurgicală inițială a fost semnificativ mai scurt pentru pacienții cu RST decât pentru pacienții cu un non-RST (p Tabelul 1 Caracteristicile pacienților

Un caz tipic al tipului de colită ulcerativă care economisește rectul: rectul a fost clar evitat de inflamația activă sau cronică, cu o inflamație relativ redusă sau deloc a rectului în comparație cu cea observată pentru colonul proximal la exemplarele de colectomie.

În ceea ce privește farmacoterapia, pacienții cu RST au fost semnificativ mai predispuși să primească imunomodulatori (p = 0,04), dar celelalte terapii nu au fost semnificativ diferite între grupuri. Indicația chirurgicală a fost cancer la 1 (2,1%) pacient și displazie la 1 (2,1%) pacient cu RST. În schimb, la subiecții cu un non-RST, indicația chirurgicală a fost cancerul la 64 (14,7%) pacienți și displazia la 44 (10,1%) pacienți. În plus, a fost necesară o intervenție chirurgicală urgentă/urgentă pentru 24/46 (52,2%) pacienți cu RST și 107/436 (24,5%) pacienți cu un non-RST; rata intervențiilor chirurgicale urgente/urgente a fost semnificativ mai mare în rândul pacienților cu RST (p Tabelul 2 Analiza univariată pentru factorii de risc asociați cu intervenții chirurgicale urgente/urgente

Discuţie

Având în vedere efectele mai multor terapii imunosupresoare, ar trebui discutate asocierile dintre astfel de terapii și RST. Aproape toți pacienții incluși au primit tratament imunosupresor înainte de operație; cu toate acestea, terapia lor medicală a eșuat, rezultând colectomie. Este dificil să se prevadă că tratamentul imunosupresor, cu excepția clismei, a fost eficient doar în segmentul rectal. Dacă tratamentul imunosupresor ar fi fost eficient, pacienții ar fi prezentat simptome îmbunătățite și nu ar fi necesitat o intervenție chirurgicală, iar endoscopia ar fi dezvăluit, de asemenea, remisie nu numai în rect, ci și în întreaga zonă colonică.

În ceea ce privește definiția RST, am folosit probe chirurgicale sau descoperiri endoscopice din puțin timp înainte de operație pentru a evalua pacienții tratați numai prin colectomie. Deși diagnosticul de RST a fost definit ca fiind relativ redus sau fără inflamație a rectului în comparație cu colita proximală, Joo și Odze [19] au raportat că toți pacienții cu RST au fost clasificați ca având o RST relativă, ceea ce indică existența inflamației histologice, chiar și până la un grad ușor. În plus, acești cercetători nu au observat nicio corelație între descoperirile endoscopice și descoperirile histologice ale colectomiei [19]. Au concluzionat că riscul absolut rectal nu are loc în UC, chiar și după utilizarea pe termen lung a medicamentelor antiinflamatorii [19]. În această serie, inflamația histologică a rectului a fost, de asemenea, definită la toți pacienții cu RST; cu toate acestea, inflamația a fost relativ ușoară în comparație cu cea a colonului proximal. Conjecturăm, de asemenea, că gradele de inflamație pot fi dificil de clasificat numai prin constatări histologice sau că majoritatea acestor constatări pot fi clasificate ca indicative ale mucoasei inflamate. Prin urmare, am considerat diagnosticul și definiția RST ca fiind adecvate, în ciuda limitărilor menționate mai jos.

Unele limitări au fost prezente în acest studiu. În primul rând, acesta a fost un studiu retrospectiv cu un număr mic de pacienți dintr-un singur centru. Sunt necesare studii de cohortă multicentrice și prospective. În al doilea rând, indicațiile pentru intervenția chirurgicală de urgență au fost ușor vagi. Selecția și durata tratamentelor conservatoare pentru boala refractară înainte de operație, momentul intervenției chirurgicale urgente sau decizia de a efectua o intervenție chirurgicală pot diferi între pacienți, instituții, medici sau chirurgi. În al treilea rând, deși credem că definiția noastră a fost adecvată, definiția RST a fost ușor vagă. Distincția a fost adesea dificilă și ar putea fi inadecvată la pacienții cu constatări limită între 0 și 1 pentru scorul endoscopic Mayo. Distincția specimenelor chirurgicale rezecate ar putea fi, de asemenea, inadecvată, dat fiind că condițiile au fost definite pe baza impresiei subiective a chirurgilor și a histologilor.

Rezultatele noastre sugerează că o durată mai scurtă de colită, o doză mică de PSL totală, o doză mare de PSL pre-operatorie, boală severă și RST sunt factori de risc pentru intervenții chirurgicale urgente/emergente. Aceste rezultate pot dezvălui o lipsă de răspuns la farmacoterapii pentru tratamentul RST sau acești pacienți pot dezvolta o reacție mai extinsă și mai rapidă la farmacoterapii. Prin urmare, ar trebui să fim conștienți de faptul că pacienții cu debut inițial al UC a căror colită prezintă RST și se agravează într-o perioadă scurtă de timp pot avea un risc mai mare pentru o intervenție chirurgicală ulterioară.

Concluzie

RST al UC a fost un factor de risc independent pentru o intervenție chirurgicală urgentă/emergentă pe baza unei analize a pacienților cu UC tratați chirurgical. Deși mecanismul de dezvoltare și semnificația clinică a RST rămân neclare, aceste constatări pot sugera necesitatea unei viitoare colectomii, refractare a bolii și rezistență la farmacoterapie.

• Remedii naturale pentru colita ulcerativă - Chiropractor - Park Ridge, IL - Sănătate activă
• Probioticele pentru colita ulcerativă funcționează
• Miocardita secundară cardiotoxicității induse de mesalamină la un pacient cu colită ulcerativă
• Naltrexonebupropion pentru tratamentul obezității și obezității cu diabet de tip 2 Future Cardiology
• Obezitatea și lipsa exercițiilor fizice legate de durerea cronică Reuters