pacienților
de Harold Bays, MD, FOMA, FTOS, FACC, FACE, FNLA

Dr. Bays este directorul medical și președintele Centrului de cercetare metabolică și ateroscleroză din Louisville din Louisville, Kentucky; Director științific pentru Asociația Medicină a Obezității; Consiliul certificat în medicină internă și endocrinologie; și un diplomat al consiliului american de medicină a obezității, precum și diplomat al consiliului american de lipidologie clinică.

Finanțarea: Nu a fost prevăzută nicio finanțare pentru acest articol.

Dezvăluiri: Nici dr. Harold Bays sau centrul său de cercetare afiliat/centrul de gestionare a greutății dețin stocuri farmaceutice sau brevete. În ultimele 12 luni, Dr. Site-ul de cercetare al lui Harold Bays a primit granturi de cercetare de la Amarin, Amgen, Alere, Allergan, Arisaph, AstraZeneca, BoehringerIngelheim, Bristol Meyers Squibb, Catabasis, Dr. Reddy, Eisai, Elcelyx, Eli Lilly, Esperion, Ferrer/Chiltern, Gemphire, Gilead, GSK, iSpecimen, Janssen, Johnson and Johnson, Kowa, Merck, Necktar, Nichi-Iko, Novartis, NovoNordisk, Pfizer, Regeneron, Sanofi, Selecta, Takeda și TIMI. În ultimele 12 luni, Dr. Harold Bays a fost consultant/consilier pentru Alnylam, Akcea, Amgen, AstraZeneca, Eisai, Eli Lilly, Esperion, Ionis (ISIS), Janssen, Johnson & Johnson, Kowa, Merck, Novartis, Prosciento, Regeneron și Sanofi. În ultimele 12 luni, Dr. Harold Bays a fost vorbitor pentru Amarin, Amgen, Eisai, Kowa, Orexigen, Regeneron și Sanofi.

Bariatric Times. 2019; 16 (7): 8-11.

O besitatea a crescut până la proporții epidemice în primul sfert al secolului XXI. Peste 70% din populația adultă din Statele Unite are fie supraponderalitate, fie obezitate. Obezitatea este principala cauză și/sau factor care contribuie la cele mai frecvente boli metabolice întâlnite în practica clinică (de exemplu, diabet zaharat, hipertensiune arterială, dislipidemie, boli cardiovasculare, ficat gras), precum și multe tipuri de cancer.

Asociația Medicină a Obezității (OMA) definește obezitate ca boală cronică, progresivă, recidivantă, multifactorială, neurocomportamental, în care creșterea grăsimii corporale favorizează disfuncția țesutului adipos și forțele fizice anormale ale masei grase, rezultând consecințe negative asupra sănătății metabolice, biomecanice și psihosociale.”

Atât clinicienii, cât și publicul larg beneficiază de o înțelegere îmbunătățită a faptului că obezitatea este o boală complexă, multifactorială. Cauza obezității depășește alegerile stilului de viață și include următoarele:

  • Erori genetice sau de dezvoltare
  • Infecții
  • Leziunea hipotalamică
  • Reacții adverse la medicamente
  • Dezechilibru nutrițional
  • Factori de mediu nefavorabili

Ca răspuns la necesitatea unei mai bune înțelegeri a bolii, începând cu 2013, OMA a dezvoltat Obesity Algorithm® pentru a ajuta profesioniștii din domeniul sănătății să ofere îngrijire pacienților cu supraponderalitate și obezitate. Acest document educațional cuprinzător nu este destinat să dicteze „reguli” cu privire la îngrijirea medicală a pacienților individuali. Mai degrabă, aceasta trebuie să reflecte cele mai recente tendințe evaluate de colegi în diagnosticare, tratament și cercetare - prezentate într-un mod atât practic cât și aplicabil îngrijirii pacienților.

De la început, algoritmul de obezitate a suferit actualizări anuale. O serie de actualizări majore în știința și tratamentul obezității sunt prezentate în ediția din 2019, inclusiv noi secțiuni despre următoarele:

  • Obezitatea și bolile cardiovasculare
  • Obezitate și diabet zaharat
  • Obezitate și dislipidemie
  • Obezitate și ficat gras
  • Obezitatea și cancerul
  • Extinderea farmacoterapiei de investigație anti-obezitate
  • Farmacocinetica și obezitatea

Obezitatea și bolile cardiovasculare

Boala cardiovasculară (BCV) este cea mai frecventă cauză de mortalitate la pacienții cu obezitate. Prin urmare, pacienții cu obezitate ar trebui să fie supuși evaluării globale a riscului BCV și reducerii riscului. Intervențiile includ nutriție sănătoasă și activitate fizică adecvată, oprirea fumatului, precum și controlul optim al zahărului din sânge, al tensiunii arteriale și al lipidelor.

În timp ce studiile privind rezultatele BCV sunt în desfășurare cu agenți anti-obezitate, nu s-a dovedit că niciun medicament și doză care să aibă indicații pentru tratarea obezității să îmbunătățească rezultatele BCV. Lorcaserin este un exemplu ilustrativ al unui agent anti-obezitate care nu crește riscul de BCV la pacienții cu obezitate și care poate reduce apariția diabetului zaharat prin mecanisme independente de scăderea în greutate. În mod similar, datele retrospective sugerează că fentermina și topiramatul nu pot crește riscul de evenimente cardiace adverse majore.

Între timp, atunci când sunt evaluați pentru tratarea diabetului zaharat, unii agoniști de tip peptidă glucagonică 1 (GLP-1) au dovezi clinice ale rezultatelor clinice pentru a susține beneficiile BCV (de exemplu, liraglutidă, semaglutidă). Aceiași agenți sunt în prezent evaluați în studiile privind rezultatele BCV la pacienții cu obezitate. În mod similar, la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, metformina și inhibitorii co-transportor-2 (SGLT2) de sodiu-glucoză pot scădea BCV. Deși acești agenți nu au o indicație ca agenți anti-obezitate, aceștia pot reduce modest greutatea corporală la pacienții cu sau fără diabet zaharat.

În cele din urmă, majoritatea celorlalți agenți anti-obezitate nu au date despre rezultatul BCV pentru a sprijini reducerea evenimentelor BCV atunci când sunt evaluați în mod specific la pacienții cu obezitate. Acestea fiind spuse, multe medicamente anti-obezitate reduc factorii de risc ai BCV (de exemplu, orlistat, lorcaserin, naltrexonă/bupropionă și fentermină/topiramat) și nu sunt contraindicați la pacienții cu boli cardiovasculare.

Obezitate și diabet zaharat

Boala obezității este un factor important al bolii diabetului zaharat de tip 2, cel mai probabil datorită imunopatiilor adiposopatice, endocrinopatiilor și lipotoxicității adiposopatice.

Din păcate, sulfonilureele și multe insuline utilizate pentru tratarea diabetului zaharat cresc adesea greutatea corporală și, în unele cazuri, cresc riscul de BCV. Prin urmare, protocoalele de tratament pentru pacienții cu obezitate și diabet includ aceleași măsuri globale de reducere a riscului BCV menționate mai sus, inclusiv concentrarea pe nutriție sănătoasă și activitate fizică și oprirea fumatului, precum și controlul optim al glicemiei, tensiunii arteriale și lipidelor.

Pe baza datelor din studiul rezultatelor cardiovasculare ale pacienților cu diabet zaharat de tip 2 (format în principal din pacienți cu BCV), inhibitorii SGLT2 (de exemplu, empagliflozin și canagliflozin) pot reduce evenimentele cardiace adverse majore, pot reduce insuficiența cardiacă, pot reduce decesul cardiovascular sau spitalizarea cu insuficiență cardiacă, reduce progresia bolii renale și, în unele cazuri, reduce mortalitatea generală. Greutatea corporală și tensiunea arterială pot fi, de asemenea, reduse modest. Beneficiile inhibitorilor SGLT2 par a fi similare la pacienții cu indice de masă corporală (IMC) mai mare de 30 kg/m 2 față de IMC mai mic de 30 kg/m 2 .

Alte medicamente studiate includ liraglutidă în doza de 1,8 mg pentru tratarea diabetului, care poate reduce BCV la pacienții cu diabet zaharat și reduce greutatea corporală și tensiunea arterială. Metformina reduce BCV la pacienții cu diabet zaharat și reduce modest greutatea corporală la pacienții cu diabet zaharat. În cele din urmă, atât liraglutida, cât și lorcaserina pot reduce glicemia prin mecanisme dependente de greutate și independente de greutate.

Obezitate și dislipidemie

Dislipidemia este un factor de risc important pentru BCV. Obezitatea este un factor important al dislipidemiei. Ca și în cazul altor boli metabolice obișnuite, printre cele mai frecvente cauze ale dislipidemiei se numără inflamația adiposopatică, endocrinopatiile și lipotoxicitatea.

Din nou, pacienții cu obezitate și dislipidemie ar trebui să fie supuși măsurii globale de reducere a riscului BCV (nutriție sănătoasă și activitate fizică, oprirea fumatului și control optim al glicemiei, tensiunii arteriale și lipidelor). Mulți agenți anti-obezitate îmbunătățesc dislipidemia.

Obezitate și Rac

Obezitatea este a doua cea mai frecventă cauză de prevenire a cancerului și poate depăși în curând fumatul ca fiind cea mai frecventă cauză de prevenire a cancerului. Obezitatea și adiposopatia („boala grasă bolnavă”) cresc riscul multor tipuri de cancer, inclusiv următoarele:

  • Cancerul vezicii urinare
  • Cancer la creier
  • Cancer de sân (postmenopauză)
  • Cancer cervical
  • Cancer de colon
  • Cancer endometrial/uterin
  • Cancer esofagian
  • Cancerul vezicii biliare
  • Cancer de cap și gât
  • Cancer renal/renal
  • Leucemie
  • Cancer de ficat
  • Mielom multiplu
  • Limfom non-Hodgkin
  • Cancer ovarian
  • Cancer pancreatic
  • Cancer de prostată *
  • Cancer la stomac
  • Cancer tiroidian

* Nu neapărat crește riscul, dar prognosticul este mai rău

Se crede că obezitatea provoacă cancer prin imunopatii adiposopatice, endocrinopatii și hipoxie.

În rândul adulților din Statele Unite, proporția cancerelor atribuite excesului de greutate corporală este de aproximativ cinci la sută pentru bărbați și de aproximativ 10 la sută pentru femei. O creștere a greutății corporale poate contribui, de asemenea, la o creștere a cancerului la adulții tineri.

Niciun medicament nu are indicații pentru tratarea obezității și prevenirea sau tratarea cancerului. Cu toate acestea, dovezile susțin că printre pacienții cu obezitate, reducerea greutății prin nutriție adecvată și activitate fizică poate ajuta la prevenirea cancerului, la îmbunătățirea chimioterapiei pentru cancer și la reducerea cancerului recurent. Reducerea greutății la pacienții cu supraponderalitate sau obezitate poate reduce inflamația; reduce multiplicarea celulelor canceroase; spori moartea celulelor canceroase; spori răspunsul la tratamentul cancerului și reduce riscul de cancer viitor. Chirurgia bariatrică poate reduce, de asemenea, riscul de cancer hormonal.

Pe lângă reducerea greutății, o prioritate nutrițională este evitarea alimentelor care promovează cancerul și a altor expuneri cancerigene, însoțite de un aport de alimente sănătoase, cum ar fi cele care conțin antioxidanți (de exemplu, vitamina C, licopen și beta-caroten).

Extinderea farmacoterapiei de investigație anti-obezitate

Noii agenți anti-obezitate se concentrează nu numai pe reducerea greutății pacienților, ci și caută să îmbunătățească sănătatea pacienților printr-o îmbunătățire a bolilor metabolice, a BCV și a cancerului.

Printre medicamentele anti-obezitate mai promițătoare se numără agoniștii peptidei-1 asemănători glucagonului, oxintomodulina [agoniștii receptorului dual GLP-1/glucagon (GCG)] și peptida-1 asemănătoare glucagonului (GLP-1) combinată cu:

  • Coagonist dual unimolecular GLP-1/GCG
  • Peptidă multifactorială dublă GLP-1/coagonist al peptidei inhibitoare gastrice (GIP) („twincretin”)
  • GLP-1/GIP/GCG tri-agonist
  • GLP-1/peptida AA

În ciuda studiilor clinice care susțin siguranța și eficacitatea unor terapii combinate pe bază de fentermină, informațiile de prescriere pentru fentermină includ o precauție că, din cauza lipsei siguranței și eficacității stabilite, nu este recomandată combinația de fentermină cu alte medicamente pentru scăderea în greutate.

Farmacocinetica și obezitatea

Farmacocinetica se referă la ramura farmacologică care se referă la absorbția, metabolismul, distribuția și excreția medicamentelor, toate acestea putând fi afectate de obezitate.

În ceea ce privește absorbția, disponibilitatea sistemică depinde de administrarea intravenoasă, subcutanată (SQ) și intramusculară pentru administrarea medicamentului. Persoanele cu obezitate pot prezenta acces intravenos provocator. Administrarea intramusculară poate necesita ace mai lungi pentru pacienții cu obezitate. Obezitatea poate reduce absorbția SQ datorită fluxului sanguin subcutanat redus pe unitate de volum de țesut SQ. Cerințele pentru volume mai mari de medicament subcutanat (de exemplu, insulină) pot reduce absorbția pe unitate de medicament.

Medicamentele lipofile pot avea un volum mai mare de distribuție (difuzat în grăsimea corporală și în alte țesuturi ale corpului), în timp ce medicamentele hidrofile tind să locuiască în sânge. În timp ce cunoașterea lipofilicității și hidrofilicității poate ajuta la ghidarea dozelor, o provocare este că, de multe ori, nu există nicio relație sistematică între gradul de lipofilicitate al medicamentelor marcat lipofile și distribuția acestora la persoanele cu obezitate. Practic, acest lucru înseamnă că dozarea medicamentelor este cel mai bine determinată prin intermediul datelor obținute din studii efectuate la persoanele cu obezitate.

Complicațiile obezității pot afecta excreția din insuficiența renală din cauza diabetului zaharat sau a hipertensiunii. Măsurarea ratei de filtrare glomerulară (GFR) reprezintă filtrul de sânge de către rinichi, adesea evaluat prin polizaharidă pe bază de fructoză (adică, inulină) care nu este nici secretată, nici reabsorbită pe tuburi. Cu toate acestea, estimările GFR nu sunt adesea validate pentru obezitate.

O abordare a obezității centrată pe pacient

Algoritmul obezității din 2019 oferă o imagine de ansamblu asupra principiilor critice pentru îngrijirea pacienților cu grăsime corporală crescută și/sau disfuncțională (adiposopatie). Conținutul algoritmului de obezitate OMA se bazează pe dovezi științifice relevante, susținute de literatura medicală și derivate din experiențele clinice ale membrilor OMA.

În viitor, se speră că vor continua să se dezvolte agenți anti-obezitate mai eficienți și mai bine tolerați. Se speră că obezitatea va continua să fie mai bine recunoscută ca boală. Se speră că prejudecățile referitoare la tratamentul pacienților cu obezitate vor continua să se disipeze, permițând pacienților mai multe și mai bune opțiuni care nu numai că vor îmbunătăți greutatea pacienților cu obezitate, ci și le vor îmbunătăți și sănătatea.

Deși nu ar trebui să fie considerată o directivă de îngrijire, algoritmul OMA pentru obezitate oferă clinicianului abordări bazate pe dovezi ale pacientului cu obezitate. De asemenea, încorporează experiențele specialiștilor în Medicina Obezității. Deoarece atunci când lipsesc dovezile, „avizul expertului” poate fi util pentru a oferi opțiuni de tratament generalizate. Mai presus de toate, algoritmul OMA pentru obezitate îmbrățișează conceptul că obezitatea trebuie tratată întotdeauna printr-o abordare centrată pe pacient, care este unică pentru fiecare pacient, cu opțiuni de tratament individualizate care sunt în interesul pacientului individual.