SCOP

folosind

  • Pentru a defini o abordare a sprijinului nutrițional optim la pacientul grav bolnav sau rănit.
  • Pentru a stabili obiective semnificative pentru implementarea nutriției enterale.
  • Pentru a oferi o înțelegere a diferitelor formulări pentru nutriția enterală și utilizarea acestora.
  • Pentru a stabili indicațiile pentru nutriția parenterală totală.

  • Nutriție enterală: Utilizarea stomacului, a duodenului sau a jejunului pentru a asigura obiectivele nutriționale pentru a optimiza vindecarea și funcția fiziologică normală.
  • Nutriție parenterală totală (TPN): Substrat nutrițional formulat furnizat intravenos pentru a optimiza vindecarea și funcția fiziologică normală.
  1. Consultați terapia nutrițională medicală pentru toți pacienții cu terapie intensivă pentru evaluarea nutrițională și îndrumări de cooperare privind sprijinul nutrițional.
  2. Luați în considerare teleconsultarea la următorul nivel de îngrijire dacă serviciile de terapie nutrițională medicală nu sunt disponibile la nivel local.
  3. Nutriția enterală ar trebui să fie prima alegere decât nutriția parenterală totală pentru pacienții incapabili să consume alimente singuri. Nutriția enterală menține integritatea și imunocompetența mucoasei intestinale.
  4. În comparație cu nutriția parenterală, EN la pacienții selectați corespunzător a fost asociată cu o scădere a complicațiilor infecțioase, scăderea duratei de spitalizare și o reducere semnificativă a duratei de ședere în UCI.
  5. Este important să rețineți că beneficiul maxim al nutriției enterale se obține atunci când este început devreme (în termen de 48 de ore de la internare) și că beneficiul nu pare a fi dependent de doză, astfel încât chiar și hrana cu rată redusă (scurgerea) se poate îmbunătăți rezultate. 1.2

Indicații pentru nutriția enterală

  1. Orice pacient din serviciul de traumatism care se anticipează că va rămâne în imposibilitatea de a lua singur administrarea orală pe cont propriu mai mult de 5-7 zile.
  2. Orice pacient care are aport oral cu suplimente care nu este adecvat pentru a satisface nevoile nutriționale actuale (adică 3 zile).
  3. Orice pacient cu malnutriție preexistentă (> 15% pierdere involuntară în greutate sau albumină pre-vătămată 1-4

Contraindicații absolute pentru nutriția enterală

  • Risc ridicat de necroză intestinală neocluzivă
  1. Șoc activ sau resuscitare continuă
  2. Presiunea arterială medie persistentă (MAP) 60mmHg
  • Peritonită generalizată
  • Obstructie intestinala
  • Discontinuitatea chirurgicală a intestinului
  • Ileus paralitic
  • Vărsături/diaree care nu se pot extrage, refractare la tratamentul medical
  • Ischemie mezenterică cunoscută sau suspectată
  • Sângerări gastrointestinale majore
  • Fistula necontrolată de mare putere 1-3

Contraindicații relative pentru nutriția enterală

  • Temperatura corpului 25mmHg 1-3

Indicații pentru nutriția parenterală

Incapabil să satisfacă> 50% nevoile calorice printr-o cale enterală până în ziua 7 post-accidentare

Oricare dintre contraindicațiile pentru nutriția enterală enumerate mai sus, care persistă și pacientul nu are suport nutrițional timp de 3 zile sau pacientul nu este anticipat să înceapă nutriția enterală mai mult de 3-5 zile.

Rezecția masivă a intestinului subțire refractară la furajele enterale.

Fistula cu randament ridicat după eșecul dietei elementare.

Orice pacient cu malnutriție preexistentă (> 15% pierderea involuntară în greutate sau pre-vătămarea albuminei 1-4

Accesul enteral va fi stabilit în mod ideal în termen de 24 de ore de la admiterea în instituția de tratament medical (MTF) cu rolul 3 sau mai mare. 1-3,5,6

Dacă pacientul va fi dus în sala de operație în termen de 24-48 de ore de la sosire pentru procedura de laparotomie, un tub de alimentare nazo-jejunală (NJFT) trebuie plasat în timp ce pacientul se află în sala de operație (SAU). În timp ce în mediul civil la pacienții intubați nu există nicio diferență în rezultate atunci când se compară EN prin calea nazo-jejunală versus cea gastrică, cu toate acestea este recomandat accesul enteral distal la stomac, în special la acei pacienți cu risc de aspirație. Datorită naturii intermitente a hrănirilor gastrice și a necesității deținerilor frecvente pentru evacuarea aeromedică a pacientului și/sau a procedurilor în mediul de luptă, se subliniază că aceasta NU este metoda inițială preferată de hrănire a acestor pacienți. Cu toate acestea, dacă acest lucru nu este practic, la mulți pacienți este acceptabil să se inițieze EN gastric. 1.3

Dacă pacientul nu este un candidat pentru plasarea operatorie, utilizați orice mijloace disponibile pentru a plasa un tub de alimentare. (de exemplu, endoscopic, fluoroscopic etc.).

Dacă nu puteți plasa un NJFT, luați în considerare utilizarea unui tub Oro-Gastric (OG) sau Naso-Gastric (NG), cu intenția de a întrerupe alimentarea enterală cu 6 ore înainte de transfer.

Dacă este de așteptat hrănirea enterală prelungită (> 4 săptămâni), atunci ar trebui luată în considerare plasarea unui tub de hrănire chirurgicală. O gastrostomie, o jejunostomie sau o gastro-jejunostomie combinată ar trebui luată în considerare înainte de închiderea finală a oricărui pacient cu abdomen deschis, iar riscurile versus beneficiile fiecărei opțiuni împreună cu anatomia gastro-intestinală a pacientului existent vor dicta alegerea accesului la hrană chirurgicală. 1-6

Necesarul de energie/proteine ​​nutriționale se bazează pe starea nutrițională actuală a pacientului și pe gravitatea/tipul de traume suferite. Practicile anterioare de supraalimentare a pacienților grav bolnavi sau răniți prin înmulțirea unui obiectiv caloric calculat cu un anumit „factor de stres” sau creșterea aportului caloric peste obiectivele calculate în conformitate cu liniile directoare de mai jos, NU ar trebui aplicate pacientului ICU. Acest lucru este asociat cu niciun beneficiu nutrițional, dar cu o creștere semnificativă a riscului de evenimente adverse și complicații asociate cu supraalimentarea. 1, 2 Tabelul 1 prezintă câteva linii directoare de bază, iar Tabelul 2 listează recomandările privind suplimentele de vitamine și minerale. 1-3

Aveți grijă când evaluați populația activă rănită. Mulți sunt tineri, sănătoși și foarte musculoși. Dacă acestea sunt musculare cu un IMC> 30, ar trebui să utilizați greutatea reală estimată înainte de prejudiciu. Cei cu un IMC> 30 din cauza obezității ar trebui să utilizeze IBW atunci când este indicat mai sus. Alegeți oricare dintre formulele de mai sus care vă plac, deoarece toate sunt precise cu 70-80% comparativ cu un studiu de căruță metabolică, care nu este disponibil până când pacientul nu ajunge în S.U.A. și trebuie utilizat cât mai curând posibil pentru a obține etalonul auriu pentru cerințele calorice și macronutrienți.

  • Formula concentrată cu volum ridicat de proteine ​​(de exemplu, IMPACT® sau echivalent). O formulă cu fibre ar fi contraindicată la pacienții care prezintă risc de ischemie intestinală sau sunt instabili hemodinamic. 1-3

Protocoale de alimentare bazate pe volum și de sus în jos

Printre numeroasele provocări ale administrării unei doze „obiective” de calorii enterale se numără încetarea hrănirii cu tuburi pentru proceduri, „intoleranța” pacientului, deblocarea tubului, diaree, transferuri, imagistică sau alte evenimente frecvente ale ICU. Livrarea îmbunătățită a obiectivelor calorice totale a fost demonstrată în mod constant prin utilizarea unei abordări protocolare care urmărește să minimizeze întreruperile și să împuternicească îngrijitorul de la pat (asistentul medical intensiv) să facă ajustări pentru a se asigura că obiectivele calorice sunt îndeplinite. Un protocol „bazat pe volum” vizează un volum zilnic de hrănire enterală mai degrabă decât o rată orară și permite ajustări ale vitezei de perfuzie sau bolusuri suplimentare pentru a compensa volumul pierdut atunci când hrănirile enterale sunt ținute sau întrerupte. 1 Când inițiați și avansați nutriția enterală, se recomandă următoarele:

  1. Începeți alimentarea cu tub enteral cu formula de rezistență maximă la 20 ml/oră.
  2. Creșteți rata cu 20 ml/oră la fiecare 6-8 ore până la rata obiectivului dacă există un risc scăzut de intoleranță.
  3. Dacă există un risc ridicat de intoleranță la hrana enterală, abdomen deschis sau ileus sever cunoscut, mențineți rata trofică (20-30 ml/oră) pentru primele 24 de ore, apoi avansați dacă este bine tolerată.
  4. Pentru pacienții răniți cu arsură și cap fără traume abdominale sau alte contraindicații, avansați 20 ml la fiecare 4 ore până la rata obiectivului.

NOTĂ: Când un pacient este transferat de la un nivel de îngrijire la altul într-un mod rapid (de exemplu, baza operațională înainte (FOB) la rolul 3 la rolul 4 (de exemplu, Centrul medical regional Landstuhl (LRMC)), este dificil să monitorizezi hrănirea toleranță în timpul evacuării AE sau a echipei de transport aerian pentru îngrijirea critică (CCATT). Poate fi cel mai bine să țineți inițierea furajelor până când pacientul va fi într-o locație timp de cel puțin 24 de ore. Riscul de aspirație la un pacient treaz sau intoleranță la un pacient intubat este real și necesită examinări repetate adecvate până când toleranța la hrănire este bine stabilită înainte de orice zbor.

Mulți pacienți răniți traumatic pot tolera o dietă regulată. Din diverse motive, totuși, pacienții pot fi supuși frecvent la administrarea orală pentru proceduri, perioade de recuperare după proceduri, scăderea poftei de mâncare din cauza medicamentelor etc. Suplimentarea băuturilor atunci când un pacient mănâncă poate ajuta la reducerea unora dintre deficitele calorice și poate oferi beneficii terapeutice nutriționale ratate în perioadele limitate de timp de aport inadecvat.

Considerații generale pentru pacienții cărora li se administrează furaje gastrice1:

  1. Alimentele gastrice pot fi necesare pentru a iniția o nutriție enterală timpurie, dar sunt foarte descurajate în populația de pacienți cu traume de luptă în perioada de transport rapid la CONUS.
  2. Dacă scenariul clinic justifică luarea în considerare a hrănirii gastrice, acesta trebuie discutat cu chirurgul traumatist curent și coordonat între întreaga echipă multidisciplinară.
  3. Utilizarea agenților pro-cinetici pentru a maximiza toleranța la hrana enterală ar trebui încercată înainte de încetarea hrănirii enterale.
  4. Se pot utiliza volume reziduale gastrice (GRV), dar alimentarea nu trebuie oprită pentru GRV mai mic de 500 cc.

Considerații generale pentru pacienții care primesc nutriție enterală în jejun:

  1. Păstrați capul patului> 30 de grade în orice moment sau în poziția inversă Trendelenburg dacă coloana vertebrală nu este degajată.
  2. Obțineți raze X abdominale portabile în decurs de 12 ore de la orice mișcare aeromedică sau transfer pentru a confirma localizarea tubului de alimentare în jejun.
  3. Nutriția enterală administrată în jejun (trecut de ligamentul lui Treitz) NU trebuie oprită înainte de a merge la sala de operație, teste de diagnostic, transport CCATT/AE, întins plat pentru proceduri etc.
  4. Păstrați tubul OG pe aspirația intermitentă a peretelui scăzut în timp ce inițiați și avansați alimentările tubului prin NJFT.

Datorită dimensiunii (8-12F) a NJFT-urilor, este necesară o îngrijire minuțioasă pentru a preveni înfundarea tuburilor. Acest lucru este ușor de gestionat prin spălarea tuburilor la fiecare 2 ore și ÎNAINTE și DUPĂ toate medicamentele administrate.

Înfundarea se datorează fie căptușelii NJFT cu o acumulare de alimentare cu tuburi, fie medicamente inadecvate administrate în tub.

Volumul tubului este atât de mic încât nu există cantități de enzime pancreatice, bicarbonat, cola etc. este eficient pentru a menține permeabilitatea pentru orice perioadă extinsă de timp. Prevenirea acumulării este esențială pentru a asigura un tub funcțional.

Recomandați tubul de alimentare cu 20 ml apă (poate utiliza și seringi NS preumplute) la fiecare două ore. Spălați încă 20 ml înainte și după administrarea tuturor medicamentelor. Volumul poate fi crescut dacă starea pacientului și cerințele de lichide impun.

Pentru pacienții despre care se estimează că necesită hrănire enterală prelungită (> 4 săptămâni) sau care nu sunt capabili să tolereze sau să mențină un tub nazoenteric, plasarea unui tub de hrănire chirurgicală este încurajată puternic dacă nu este prezentă nicio contraindicație absolută. Pentru pacienții care necesită acces prelungit la hrănirea enterală, se preferă un tub de gastrostomie față de o jejunostomie pentru o ușurință de gestionare, îngrijire de rutină și conversie la un regim simplificat de hrănire a tubului bolus.

TPN nu este în general disponibil într-o zonă de luptă.

Utilizați TPN numai atunci când hrana enterală nu este posibilă sau este inadecvată pentru a satisface cerințele calorice minime estimate. 1

Comenzi generale inițiale TPN: 20-25 kcals/kg. Dextroza inițială de 150 g dacă este diabetică, 200 g dacă nu este diabetică. Creșteți cu 50 g/zi dacă aveți un control glicemic bun. Rata de perfuzie a glucozei de 2-3 mg/kg/min inițial. IV-Lipide de cel mult 1 g/kg/zi. Țineți lipide IV dacă TG> 400 mg/dL. Furnizați oligoelemente numai 1-2x/săptămână dacă bilirubina totală este> 4 mg/dL.

Asigurați-vă că pacientul are o linie centrală dedicată curată sau un cateter central inserat periferic (PICC) pentru administrarea TPN.

Un filtru de 0,2 microni în linie trebuie utilizat cu TPN care nu conține lipide și un filtru de 1,2 microni utilizat cu orice TPN care conține lipide.

Agenți inotropi (de ex., Dobutamină, Milrinonă)

Nu se recomandă nicio modificare a planului de hrănire. Avans pe protocol de hrănire.

Paralitice, agenți vasoactivi

(Include, dar nu se limitează la: de exemplu, vasopresină> 0,04 unități/min, dopamină> 10 mcg/kg/min, noradrenalină> 5 mcg/min, fenilefrină> 50 mcg/min, orice epinefrină)

Formula elementară la 20 ml/oră - nu avansați.

Luați în considerare TPN începând cu ziua accidentului numărul 7, dacă alimentările enterale nu sunt tolerate sau nu sunt tolerate la rata obiectivului.

Luați în considerare inițierea timpurie a TPN la scorul de risc nutrițional ridicat sau la pacienții pre-existenți cu malnutriție.

Mențineți hrănirea enterală dacă adăugați vasopresor, creșteți dozele de vasopresori sau evaluarea persistentă a laboratorului MAP

Obțineți o pre-albumină în fiecare luni pentru cei cu terapie intensivă intensivă mai mare de 7 zile.

Obțineți teste ale funcției hepatice (LFT) și panouri lipidice la momentul inițial și în fiecare luni pentru cei cu TPN.

Vărsături

  1. Dacă nu există niciun tub OG/NG în poziție, puneți unul și inițiați aspirația cu perete scăzut.
  2. Verificați funcția existentă a tubului OG/NG și locația plasării.
  3. Dacă tubul OG/NG este în poziția și funcționalul adecvat, reduceți viteza de alimentare a tubului cu 50% și anunțați medicul pentru evaluare ulterioară și lucrați.
  4. Asigurați-vă că pacientul are o eliminare normală a intestinului.
  5. Dacă pacientul primește hrană gastrică enterală, luați în considerare plasarea tubului de hrănire post-piloric.

Distensie abdominală (ușoară până la moderată)

  1. Efectuați istoricul și examenul fizic.
  2. Mențineți viteza curentă de alimentare a tubului și nu avansați.
  3. Obțineți radiografie abdominală portabilă pentru a evalua obstrucția intestinului subțire sau ileus.
  4. Asigurați-vă că pacientul se află în regim intestinal pentru a evita constipația.
  5. Dacă distensia persistă> 24 de ore fără contraindicații pentru continuarea alimentării cu tub, treceți la formula elementară.
  6. Dacă se hrănește în timp ce pacientul utilizează vasopresori cu doze mici, orice creștere a distensiei ar trebui să provoace păstrarea hrănirii cu sonde și luarea în considerare a ischemiei intestinale.

Nord

  1. Efectuați istoricul și examenul fizic.
  2. Opriți perfuzia de alimentare cu tub.
  3. Monitorizați starea lichidului.
  4. Luați în considerare antrenamentul - CBC, lactat, ABG, Chem7, KUB, tomografie abdominală.
  5. Verificați presiunea vezicii urinare.

Diaree

  1. Dacă pacientul se dezvoltă moderat (de 3-4 ori/24 ore sau 400-600 ml/24 ore) până la diaree severă (> 4 ori/24 ore sau> 600 ml/24 ore) luați în considerare următoarele:
  2. Examinați înregistrarea medicamentelor pentru posibile cauze ale diareei cu debut nou.
  3. Obțineți raze X abdominale pentru a evalua localizarea tubului de alimentare.
  4. Luați în considerare lucrul pacientului pentru infecția cu Clostridium difficile (C. diff.). Dacă dovezile C. diff. infecție, tratați cu metronidazol oral sau Vancomicină orală, în funcție de severitate. Dacă sunt utilizate, medicamentele antidiareice trebuie administrate cu mare prudență la pacientul cu C. dif. și trebuie luată în considerare numai la pacientul cu un C. dif. controlat sau îmbunătățitor. infecţie.
  5. Monitorizați starea fluidelor și a electroliților.
  6. Luați în considerare începerea unui supliment de fibre solubile (de exemplu, gumă de guar, furnizați 1 pkg BID, creșteți la 1 pkg QID dacă consistența scaunului nu se îmbunătățește în 2-3 zile).
  7. Dacă nu există dovezi ale C. diff. infecție, luați în considerare administrarea a 2 mg loperamidă după fiecare scaun liber. O alternativă este codeina 15 mg.

Ieșire mare a tubului OG/NG

(> 1200 ml/24 ore) cu tub OG/NG la aspirație continuă și alimentare prin NJFT.

  1. Opriți alimentarea tubului.
  2. Obțineți raze X abdominale pentru a determina locația tubului OG/NG și a NJFT.
  3. Verificați dacă tubul OG/NG este în stomac. Dacă tubul a trecut de pilor, trageți-l înapoi în stomac și reluați alimentările tubului cu ritmul anterior.
  4. Verificați dacă NJFT este în poziția corectă. Dacă NJFT este în stomac, luați măsurile adecvate pentru a muta tubul în poziția adecvată. Dacă NJFT este în poziția corectă, reduceți alimentările cu tuburi cu 50% și evaluați starea generală a pacientului.
  5. Verificați aspiratul tubului NG/OG pentru testarea glucozei în laborator.
  6. Dacă glucoza> 110, țineți alimentările tubului timp de 12 ore și reevaluați.
  7. În cazul în care glucoza este negativă, se reia alimentarea tubului cu o rată anterioară de 50%.