1 octombrie 2007
de Peter C. Fritz, BSc, DDS, FRCD (C), dr. (Perio) și Wendy E. Ward, B.Arts & Sci. (Hons), MSc., Doctorat

gestionarea

Gingivita ulcerativă necrotizantă (NUG) este o infecție bacteriană acută cauzată de tije fusiforme și spirochete (Borrelia vincentii). Când NUG progresează și duce la pierderea atașamentului, aceasta este denumită parodontită ulcerativă necrozantă (NUP). Împreună, NUG și NUP sunt acum clasificate drept „Boli parodontale necrotizante” în conformitate cu clasificarea din 1999 a bolilor și afecțiunilor parodontale.1 Bolile parodontale necrotizante sunt, de asemenea, cunoscute sub numele de gingivită ulcerativă acută necrozantă (ANUG); gingivită ulceromembranoasă; Infecția lui Vincent și gura de tranșee.

CARACTERISTICI CLINICE

O combinație a semnelor și simptomelor NUP este listată în Tabelul 1. Pacienții cu NUG sau NUP pot avea antecedente de stres personal, igienă orală slabă, cașexie, fumat intens și nutriție deficitară cu posibilă deficiență de vitamine. Un sistem imunitar compromis din cauza unor afecțiuni sistemice precum HIV/SIDA poate fi, de asemenea, asociat. Deși caracteristicile clinice sunt unice, diagnosticul diferențial al NUP include multe alte procese patologice (Tabelul 2).

CURS

Dacă este netratată, pierderea ireversibilă a structurilor parodontale poate apărea în doar câteva zile. Doar formele foarte ușoare se vindecă fără daune permanente.

TRATAMENT

Considerentele legate de tratament includ curățarea dinților prin irigare cu apă oxigenată pentru a elimina pseudomembrana. Antibioticele trebuie administrate imediat pentru a evita distrugerea semnificativă a țesuturilor. Controlul durerii și gestionarea manifestărilor sistemice este, de asemenea, un obiectiv de tratament. Instrucțiunile de igienă orală ar trebui să includă interzicerea fumatului. Un accent pe nutriție este esențial, deoarece natura dureroasă a acestei afecțiuni limitează alegerile alimentare. În ciuda vindecării normale, poate fi de așteptat pierderea parțială a papilelor interdentare (adesea denumite „papile perforate”). O evaluare parodontală completă trebuie efectuată după rezolvarea fazei acute.

RAPORT DE CAZ

J.P., un operator de furcă în vârstă de 53 de ani a fost trimis la clinica noastră în 2005 pentru gestionarea stării sale parodontale (Fig. 1). Istoricul său medical nu a fost remarcabil, în afară de fumatul a aproximativ 30 de țigări pe zi timp de cel puțin 20 de ani. El s-a considerat extrem de anxios în ceea ce privește îngrijirea dentară din cauza unei acubobii admise și nu l-a văzut pe dentist în mod regulat din cauza acestei frici. El a raportat că toți dinții mandibulari și niște molari maxilari au fost îndepărtați în 1973 din cauza „pioreei”. El și-a raportat ocluzia ca fiind confortabilă, funcțională și satisfăcătoare din punct de vedere estetic. După examenul clinic și radiografic, a fost diagnosticat cu parodontită cronică severă generalizată modificată de un obicei de fumat, factori locali, îngrijire dentară neregulată și anxietate dentară.

Planul de tratament a inclus îndepărtarea mai multor dinți, inclusiv cei afectați 23. Pacientul a refuzat extracțiile din cauza nicio problemă percepută. Planul de tratament a fost redus la consiliere pentru renunțarea la fumat, instrucțiuni detaliate de igienă orală, scalare și planificare rădăcină cu anestezie locală sub sedare intravenoasă, antibiotice sistemice și reevaluare ulterioară. Faza sanativă a fost finalizată într-o singură întâlnire. Pacientul nu s-a mai întors pentru reevaluare și a fost pierdut pentru urmărire.

În mai 2007, s-a întors la clinica noastră cu preocuparea principală a durerii severe, a dinților liberi și a respirației urâte (figurile 2 și 3). El a raportat că durerea a început cu trei zile mai devreme și a crescut în severitate. El a raportat că se simte maltratat, febril, incapabil să mănânce și cu dureri chinuitoare. Cu toate acestea, era încă în stare să fumeze.

Examenul clinic a relevat halitoza severă care a fost detectată pentru prima dată în timp ce pacientul se afla încă în sala de așteptare. Papilele au fost tocite și s-a observat o pseudomembrană cenușie interdentală și a continuat pe palat peste zona caninului afectat. Restul de dinți erupți au fost mobili variind de la M2-M3. Scorul său de placă a fost de 100%.

Având în vedere istoricul clinic și prezentarea unui diagnostic de NUP a fost făcută. A fost recomandat un plan de tratament în două etape.

1. Îndepărtarea 21, 22, 23, 24 și debridarea țesuturilor, urmată de o vindecare adecvată pentru a permite impresii pentru o proteză superioară imediată completă.

2. Îndepărtarea ulterioară a dinților rămași și livrarea protezei.

Având în vedere anxietatea dentară a pacientului, prima intervenție chirurgicală a fost programată sub sedare conștientă la 72 de ore de la momentul prezentării sale cu NUP. Între timp, i s-a prescris un antibiotic și medicamente pentru controlul durerii și a fost sfătuit cu privire la strategia sa nutrițională în timpul recuperării.

S-a întors pentru operație, lipsind 21 și 22, care căzuseră în weekend (figurile 4 și 5). Dinții 23 și 24 au fost îndepărtați, lăsând un defect important care nu a putut fi închis prin intenția primară. Pacientul s-a întors la cinci zile după operație și zonele de os expuse au fost reduse cu o piesă manuală cu ultrasunete piezo fără utilizarea anestezicului local (Fig. 6-9). Locul de extracție de la ora 23 colecta resturi și acesta a fost îmbrăcat cu Alvogyl (Septodont). Pacientul s-a întors la două săptămâni după operație și nu a raportat probleme. Situl se vindeca bine, deși cu pierderea severă a creastei sale (Fig. 10).

DISCUŢIE

Cu ușurință trecut cu vederea în tratamentul NUP este consilierea nutrițională în stadiul acut. Pentru optimizarea vindecării, aportul adecvat de energie (calorii) și proteine ​​este esențial, alături de vitamine și minerale. Ca parte a tratamentului NUP, pacienții trebuie să ia mai multe medicamente, adesea împreună cu alimente. Cu toate acestea, durerea NUP restricționează alegerile alimentare. Consumul de alimente moi este ideal, dar este o provocare pentru majoritatea pacienților să satisfacă nevoile nutriționale prin auto-selectarea alimentelor pe care sunt capabile să le mănânce. Consumul de suplimente nutritive sub forma „Asigurați”, „Boost” sau un produs echivalent vă va ajuta să vă asigurați că nevoile de energie și nutrienți sunt satisfăcute în timpul vindecării atunci când este dificil pentru un pacient să își consume mesele obișnuite.

O dietă sănătoasă este, de asemenea, importantă pentru menținerea sănătății bucale după recuperare. Recomandările dietetice pentru nutrienți specifici oaselor, inclusiv calciu și vitamina D, pentru Canada și Statele Unite au fost publicate în 1997 de Institutul de Medicină pe baza sexului și vârstei (Tabelul 3) .2 Majoritatea persoanelor care trăiesc în America de Nord au aporturi de calciu și vitamina D care se află sub consumul curent recomandat în dietă (DRI). Acest lucru este problematic, deoarece aporturile de calciu sub 800 mg de calciu pe zi sunt asociate cu un risc crescut de boală parodontală

În ciuda faptului că vitamina D este adesea denumită vitamina soarelui, deoarece poate fi produsă în piele prin expunerea la lumina soarelui, este important să recunoaștem că pentru cel puțin jumătate din an există soare insuficient pentru canadieni pentru a sintetiza niveluri suficiente de vitamina D. În plus, este obișnuit să purtați protecție solară sau îmbrăcăminte de protecție în perioadele anului, când există posibilitatea ca pielea noastră să sintetizeze endogen vitamina D. Nu este surprinzător faptul că NUP este de obicei văzut în lunile de toamnă și iarnă când expunerea la lumina soarelui este minim.

Au trecut zece ani de când au fost stabilite aporturile dietetice de referință pentru calciu și vitamina D și, în acest timp, o multitudine de studii recente sugerează că aporturile mai mari de vitamina D, adică un aport de 1000 UI vitamina D pe zi (25 g vitamina D pe zi) este necesar pentru o sănătate optimă.4 Interesant, unele dintre datele pe care se bazează acest aport mai mare provin dintr-un studiu în care niveluri mai ridicate de ser 25 (OH) ) D sunt asociate cu o gingivită mai mică și pierderea clinică a atașamentului. 5,6 În plus, furnizarea de suplimente de calciu și vitamina D (500 mg calciu plus 700 UI (17,5 g) vitamina D pe zi)) la persoanele în vârstă (peste 65 de ani) ) cu aporturi de calciu și vitamina D sub nivelurile recomandate s-a dovedit a avea ca rezultat o retenție mai mare a dinților

O persoană poate atinge nivelurile recomandate de calciu alimentar consumând 3-4 porții de produse lactate pe zi (Tabelul 4). Sursele ideale includ lapte, iaurt, brânză și, de preferință
soiuri cu conținut scăzut de grăsimi. Sursele abundente de vitamina D includ laptele deoarece este îmbogățit cu vitamina D și somon (Tabelul 5). Dacă somonul conservat este consumat cu oase, acesta servește ca o sursă bogată atât de calciu, cât și de vitamina D (tabelele 4 și 5). Deoarece produsele lactate și peștele „gras” (adică somonul, heringul, macroul) tind să fie cele mai bogate surse atât de calciu, cât și de vitamina D, tiparele dietetice specifice cresc riscurile pentru sănătate asociate cu aportul suboptim al acestor nutrienți esențiali. În aceste situații, există două opțiuni principale: i. consumați alimente cu adaos de calciu și/sau vitamina D, cum ar fi suc de portocale întărit cu calciu, sau băutură din soia îmbogățită cu calciu și vitamina D (soia nu conține în mod natural niveluri apreciabile de calciu sau vitamina D) sau ii utilizarea suplimentelor de calciu și vitamina D.

Întrebările frecvente despre utilizarea suplimentelor de calciu includ forma de calciu și programul de dozare. Forma calciului nu afectează semnificativ biodisponibilitatea calciului, adică carbonatul de calciu, citratul de calciu au efecte biologice similare, dar pot diferi ca tolerabilitate între indivizi. Calciul se absoarbe cel mai eficient atunci când este luat cu mesele și de mai multe ori pe parcursul zilei și este, de asemenea, benefic pentru calciu să fie luat în combinație cu vitamina D.

În ceea ce privește orice nutrient, este important ca indivizii să recunoască faptul că există niveluri maxime de calciu și vitamina D care ar trebui consumate. Pentru calciu, maximum 2200 mg a fost stabilit ca limită superioară tolerabilă sigură.2 Pentru vitamina D, limita superioară tolerabilă sigură este de 2000 UI/zi (sau 50 g/zi) .2 După cum sa discutat mai sus, acest nivel ar putea avea nevoie revizuirea pe baza datelor mai noi și este un domeniu activ de discuție între profesioniștii din domeniul sănătății și cercetătorii.

Consumul de pește și uleiuri de pește ar trebui, de asemenea, să fie luat în considerare pentru sănătatea parodontală, precum și pentru sănătatea generală. Uleiurile de pește sunt cea mai bogată sursă dietetică de acizi grași polinesaturați omega-3 cu lanț lung, cum ar fi acidul docosahexaenoic (DHA) și acidul eicosapentaenoic (EPA) care au proprietăți antiinflamatorii. Studiile epidemiologice sugerează că bolile cardiovasculare pot rezulta, cel puțin parțial, dintr-un proces inflamator mediat, cum ar fi boala parodontală, 8-11, iar legătura dintre bolile cardiovasculare și boala parodontală este un domeniu activ de cercetare. Pentru persoanele sănătoase (adică fără boli cardiace existente), American Heart Association recomandă consumul de pește „gras” de cel puțin două ori pe săptămână pentru sănătate cardiovasculară.

Exemple de pești „grași” consumați în mod obișnuit includ somonul, heringul și macroul. Capsulele de ulei de pește sunt disponibile pe scară largă pentru persoanele care nu consumă pește. Mai mult, creșterea aportului de grăsimi din alte surse de omega-3, adică se recomandă semințe de in, nuci, precum și ulei de semințe de in. Semințele de in sunt din ce în ce mai încorporate într-o mare varietate de produse alimentare din Canada, ceea ce poate ajuta persoanele să facă alegeri mai sănătoase cu privire la tipurile de grăsimi pe care le consumă, crescând în același timp aportul de fibre care tind să fie mai mic decât idealul. Sursele comune de hrană din semințe de in includ pâinea, cerealele, brioșele și pastele.

Realizarea și menținerea unei greutăți sănătoase este, de asemenea, importantă pentru sănătatea bucală. Dezvoltarea obezității și a obezității legate de obezitatea diabetului de tip doi crește riscul unei persoane de a dezvolta boli parodontale. activitate fizică regulată. Ghidul alimentar din Canada a fost revizuit în 2007 și oferă acum îndrumări nutriționale personalizate bazate pe vârsta, sexul și nivelul de activitate fizică al unei persoane (vă rugăm să vizitați http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food- guide-aliment/index_e. html). De asemenea, au fost stabilite ghiduri pentru activitatea fizică pentru o sănătate optimă și sunt adaptate la anumite grupe de vârstă (vă rugăm să vizitați http: //www.hc-sc. Gc.ca/hl-vs/physactiv/index_e. Html). Urmarea Ghidului alimentar din Canada în combinație cu Ghidul pentru activitatea fizică va contribui la maximizarea sănătății bucale și generale și va promova probabil o recuperare rapidă.

Dr. Fritz este specialist certificat în parodontică și se află într-un cabinet privat cu normă întreagă în Fonthill, Ontario. Accentul practicii sale parodontale este terapia implanturilor dentare, reconstrucția osoasă și a țesuturilor moi și medicina orală.

Dr. Ward este profesor titular la Departamentul de Științe Nutritive, Facultatea de Medicină Universitatea din Toronto. Programul ei de cercetare se concentrează pe mecanismele prin care fitoestrogenii (adică izoflavonele din soia, lignanii din semințe de in) și acizii grași reglează metabolismul osos, cu scopul pe termen lung de a dezvolta strategii dietetice care să protejeze împotriva fracturii de fragilitate.

Sănătatea bucală salută acest articol original.

1. Armitage, G.C., Dezvoltarea unui sistem de clasificare a bolilor și afecțiunilor parodontale. Ann. Parodontol., 4, 1, 1999.

2. Consiliul pentru alimentație și nutriție, aporturi dietetice de referință pentru calciu, fosfor, magneziu, vitamina D și fluor. Institutul de Medicină, Academia Națională de Științe, 2004, www.iom.edu/?id=21381.

3. Nishida, M., și colab., Calciul și riscul de boală parodontală. J. Periodontol., 71, 1057, 2000.

4. Bischoff-Ferrari, H. A., și colab., Estimarea concentrațiilor serice optime de 25-hidroxivitamină D pentru rezultate multiple de sănătate. A.m. J. Clin. Nutr., 84, 18, 2006.

5. Dietrich, T. și colab., Asocierea între concentrațiile serice de 25-hidroxivitamină D3 și boala parodontală la populația SUA. A.m. J. Clin. Nutr., 80, 108, 2004.

6. Dietrich, T. și colab., Asocierea între concentrațiile serice de 25-hidroxivitamină D și inflamația gingivală. A.m. J. Clin. Nutr., 82, 575, 2005.

7. Krall, E.A., și colab., Suplimentele de calciu și vitamina D reduc pierderea dinților la vârstnici. A.m. J. Med., 111, 452, 2001.

8. Beck, J.D., și colab., Relația bolii parodontale cu grosimea peretelui intima-media arterei carotide: studiul riscului de ateroscleroză în comunități (ARIC). Arterioscler. Tromb. Vasc. Biol., 21, 1816, 2001.

9. Demmer, R. T. și Desvarieux, M., Infecții parodontale și boli cardiovasculare: inima problemei. J. Am. Adâncitură. Conf. 137, 14S, 2006.

10. DeStefano, F., și colab., Boala dentară și riscul de boli coronariene și mortalitate. Brit. Med. J., 306, 688, 1993.

11. Mattila, K. J., și colab. Infecții dentare și ateroscleroză coronariană. Ateroscleroza. 103, 205, 1993.

12. Genco, R. J., și colab., Un model propus de legare a inflamației de obezitate, diabet și infecții parodontale. J. Periodontol., 76, 2075, 2005.

13. Lim, L. P., și colab., Relația dintre markerii controlului metabolic și inflamația asupra severității bolii parodontale la pacienții cu diabet zaharat. J. Clin. Parodontol., 34, 118, 2007.

14. Faria-Almeida, R., Navarro, A., Bascones, A., Modificări clinice și metabolice după tratamentul convențional al pacienților diabetici de tip 2 cu parodontită cronică. J. Periodontol., 77, 591, 2006.

tabelul 1

Caracteristicile clinice ale NUP

* Oris fetid inconfundabil

* Pacientul se simte bolnav

* Cachexia

* Traumă locală a zonei

* De obicei adolescenți sau adulți tineri

* De obicei fumători

* Câteva papile interdentare implicate

* Gingiva roșie aprinsă

* Papilele „șterse”, ulcerate și acoperite cu o pseudomembrana cenușie

* Îndepărtarea membranei relevă suprafața sângeroasă brută

* Limfadenita dureroasă

* Hipersalivare

* Stare nutrițională slabă

* Igiena orală precară

masa 2

Diagnosticul diferențial al NUP

* Agranulocitoza, acută
și leucemie

* Pemfigoid mucos benign

* Gingivostomatită herpetică

* Gingivita sifilitică

* Carcinom și ulcere tuberculoase

* Modificări gingivale rezultate în urma terapiei citostatice sau imunosupresoare

* Necroză papilară după anestezie intraligamentară

Tabelul 3

Aporturi dietetice de referință pentru calciu și vitamina D, la vârsta de 31 de ani și peste *

Gen Vârsta (ani) Calciu (mg/zi) Vitamina D (UI/zi sau g/zi)
Femele 31-50 1000 200 sau 5
51-70 1200 400 sau 10
> 70 1200 600 sau 15
Bărbați 31-50 1000 200 sau 5
51-70 1200 400 sau 10
> 70 1200 600 sau 15

* Vă rugăm să rețineți că referințele dietetice pentru aportul de calciu și vitamina D pentru alte grupe de vârstă și etape ale ciclului de viață, inclusiv sarcina și alăptarea, pot fi găsite la http://www.iom.edu/?id=21381

Sursă: Food and Nutrition Board, Institutul de Medicină, Academia Națională de Științe, 2004, http://www.iom.edu/?id=21381

Tabelul 4

Conținutul de calciu al alimentelor selectate *

* Această listă oferă câteva exemple de alimente care conțin niveluri substanțiale de calciu și în niciun caz această listă nu este exhaustivă. Pentru o listă mai extinsă a conținutului de calciu din alimente, vă rugăm să vizitați http://www.osteoporosis.ca.

** 1200 mg calciu/zi este aportul recomandat de calciu pentru bărbați și femei cu vârsta peste 50 de ani. Http://www.iom.edu/?id=21381

Tabelul 5

Conținutul de vitamina D al alimentelor selectate *