O complicație tardivă progresivă în polineuropatia simetrică distală diabetică

  1. Christer S. Andreassen,
  2. Johannes Jakobsen și
  3. Henning Andersen
  1. Departamentul de Neurologie, Spitalul Universitar Aarhus, Aarhus, Danemarca
  1. Adresați cererile de corespondență și retipărire către Christer S. Andreassen, Departamentul de Neurologie, Spitalul Universitar Aarhus, 8000 Aarhus C, Aarhus, Danemarca. E-mail: csaakhphd.au.dk

O complicație tardivă progresivă în polineuropatia simetrică distală diabetică

Abstract

Polineuropatia diabetică prezintă tulburări senzoriale. Mai târziu, tulburările motorii pot apărea în condiții mai severe, ducând la slăbiciune distală și atrofie a mușchilor piciorului inferior și piciorului. În consecință, incapacitatea de a merge pe tocuri este utilizată pentru a identifica subiecții diabetici cu acest grad mai sever de polineuropatie diabetică (1). Folosind tehnici cantitative, am observat că forța musculară este redusă la nivelul gleznei și genunchiului și este legată de prezența și severitatea polineuropatiei diabetice în studiile transversale ale pacienților diabetici de tip 1 și 2 (2,3). De asemenea, slăbiciunea musculară este asociată cu atrofia mușchiului striat, probabil din cauza reinervării insuficiente (4,5).

anuală forței

Durata diabetului și controlul metabolic slab sunt factori de risc bine cunoscuți pentru dezvoltarea polineuropatiei diabetice (6,7). În studii transversale și prospective, au fost identificați o serie de alți factori de risc, inclusiv hipertensiune, înălțime, fumat, retinopatie și microalbuminurie (8,9). Într-un studiu de urmărire, HbA1c ridicat, înălțimea, sexul feminin și fumatul de țigări au fost factori de risc independenți pentru progresia polineuropatiei diabetice (10). Slăbiciunea evaluată prin testare manuală a fost raportată a fi un factor de risc independent pentru dezvoltarea ulcerelor piciorului (11,12), probabil deoarece slăbiciunea musculară la nivelul gleznei și genunchiului în neuropatia diabetică duce la aplicarea anormală a presiunii la nivelul talpii piciorului. în timpul mersului (2). Acest lucru indică faptul că disfuncția motorie este importantă pentru această complicație neuropatică severă și este relevantă pentru monitorizare în clinică și în studii clinice.

În studiile noastre inițiale, pacienții cu neuropatie simptomatică aveau slăbiciune a mușchilor inferiori ai picioarelor, în timp ce pacienții diabetici cu neuropatie asimptomatică sau fără neuropatie aveau forță musculară normală (3,4). Nu s-a efectuat nici un studiu de urmărire în neuropatia diabetică, cu accent special pe slăbiciunea musculară, deși funcția motorie evaluată ca parte a examenului clinic a fost inclusă în unele studii (13,14). Deoarece neuropatia diabetică este progresivă, am emis ipoteza că funcția musculară distală se deteriorează în timp la pacienții cu neuropatie simptomatică. Prin urmare, am evaluat forța musculară la urmărire la 6-8 ani de la studiul inițial la pacienții diabetici cu neuropatie simptomatică, neuropatie asimptomatică, fără neuropatie și la subiecții martor care utilizează dinamometrie izokinetică.

PROIECTAREA ȘI METODELE CERCETĂRII

În studiile inițiale, pacienții au fost caracterizați ca subiecți neuropatici simptomatici, neuropatici asimptomatici și neuropatici în conformitate cu criteriile minime pentru neuropatia diabetică (2,3). Clasificarea aplicată în studiul inițial a fost utilizată și pentru urmărire. În studiile anterioare, grupul neuropatic simptomatic era format din 35 de pacienți, grupul asimptomatic de 30 de pacienți și grupul neuropatic de 27 de pacienți. În studiul de față, numerele au fost 12 (34%), 9 (30%) și respectiv 9 (33%) pacienți.

S-a avut grijă să se găsească exact aceiași subiecți de control sănătoși, corelați cu pacienții individuali în timpul studiilor inițiale. Pentru șase pacienți, subiecții de control inițiali nu au putut fi evaluați, deoarece doi subiecți de control au dezvoltat o tulburare care poate interfera cu performanța motorie, un subiect de control a murit și trei subiecți de control nu au putut fi localizați. În schimb, au fost incluși șase subiecți de control care au participat la studiile inițiale și care au avut date antropometrice comparabile. Toți subiecții au dat consimțământul în cunoștință de cauză studiului, care a fost aprobat de comitetul local de etică.

Examinare clinică.

Fiecare pacient a fost examinat de același neurolog (J.J.) ca în studiile inițiale și evaluat în conformitate cu același scor de dizabilitate neurologică (NDS) (15) și scorul de simptome neurologice (NSS) ca și aplicat în studiile inițiale. NDS este un scor combinat obținut din examinarea neurologică a slăbiciunii musculare, a activității reflexelor tendinoase și a gradului de senzație a degetului mare și a degetului arătător. NSS include simptome motorii, senzoriale și autonome.

Dinamometrie izokinetică.

Forța musculară izokinetică maximă voluntară a flexiei dorsale și plantare a gleznei și a extensiei și flexiei încheieturii mâinii a fost determinată utilizând același dinamometru izokinetic ca în studiile inițiale (Lido Active Multijoint; Loredan Biomedical, West Sacramento, CA). Au fost aplicate aceleași proceduri de testare ca și la testul inițial pentru toți pacienții și subiecții de control (2). Au fost testate brațul dominant și piciorul nedominant. Rezistența maximă a fost măsurată ca cuplu maxim la viteze de mișcare lente. Participanții au repetat mișcările de opt ori cu o perioadă de odihnă între fiecare repetare. La măsurarea forței la gleznă, subiecții erau în poziție așezată, iar piciorul a fost așezat pe o placă de picior și fixat de două curele, după care s-au măsurat flexia și extensia maximă. Testul încheieturii mâinii a fost efectuat cu subiecții așezați în poziție verticală, cu antebrațul pronat pe un suport de braț. Feedback verbal standardizat a fost dat în timpul procedurilor.

Examinare biochimică, examinare senzorială cantitativă și studii de conducere nervoasă.

La început, a fost prelevată o probă de sânge pentru determinarea nivelului de glucoză din sânge, HbA1c și creatinină la toți pacienții utilizând metode standard de laborator.

Conducerea nervoasă a fost evaluată cu tehnici standardizate de stimulare transcutanată și înregistrare folosind un electromiograf (Keypoint; Medtronic, Skovlunde, Danemarca) cu setări standard de filtrare. Viteza de conducere a nervului motor (MNCV) a fost măsurată în segmentul dominant al antebrațului nervului median (cot la încheietura mâinii) și în segmentul nedominant al piciorului nervului peroneal (sub capitul la gleznă). Viteza de conducere nervoasă senzorială (SNCV) a fost măsurată cu activarea antidromică a nervului sural nedominant și a nervului median dominant (încheietura mâinii la degetele II și III). Scorurile Z au fost calculate pentru toate MNCV-urile.

Pragul de percepție vibratorie (VPT) a fost determinat prin stimularea pulpei degetului arătător al mâinii dominante și a zonei corespunzătoare a degetului mare nondominant. La fel ca în studiul inițial, s-a folosit algoritmul de pași 4, 2, 1 și o unitate CASE IV (WR Medical Electronics, Stillwater, MN), (16).

Definiții, calcule și analize statistice.

Modificarea forței musculare a fost calculată și exprimată ca procent din valoarea inițială. Deoarece timpul scurs între cele două examinări nu a fost complet identic pentru fiecare pacient, modificarea a fost calculată și exprimată ca procent (%) pe an. Prin urmare, pierderea anuală a forței musculare nu se referă la examinările anuale ale participanților, deoarece au fost efectuate doar două observații. Valorile obținute de la pacienții diabetici și subiecții martor au fost comparate utilizând un test t nepereche. Un test Kruskal-Wallis a fost aplicat la compararea pacienților neuropatici, a pacienților neuropatici asimptomatici și a pacienților neuropatici simptomatici. Pentru a estima asocierile dintre forța musculară și scorul de sumă de rang al neuropatiei și diferitele constatări biochimice, s-au aplicat analize de regresie liniară. Pentru toate analizele statistice, a fost aplicată o limită de semnificație de 5%.

REZULTATE

Intervalul de urmărire a fost (medie ± SD) 7,5 ± 0,8 ani pentru toți subiecții diabetici și 7,6 ± 1,0 ani pentru subiecții martor. Datele demografice și clinice pentru toate grupurile sunt prezentate în tabelul 1. Durata generală a diabetului a fost [mediană (interval)] 32,5 ani (12-45). Nu s-a găsit nicio diferență la compararea vârstei, greutății, durata bolii și controlul metabolic pentru cele trei subgrupuri de pacienți.

NSS și NDS.

NDS la studiul inițial a fost similar pentru pacienții diabetici participanți și neparticipanți la urmărire. Modificările NSS și NDS dezvoltate între studiul inițial și urmărirea în cele trei grupuri diabetice sunt prezentate în Tabelul 2. Se pare că NDS diferă semnificativ între cele trei grupuri diabetice la urmărire. Patru pacienți din grupul inițial cu neuropatie simptomatică au prezentat o scădere a NSS de la 1 la 0, în timp ce șase pacienți cu neuropatie asimptomatică și patru pacienți fără neuropatie au dezvoltat simptome de neuropatie. Șapte pacienți au raportat slăbiciune musculară, care a fost localizată la nivelul picioarelor inferioare la patru subiecți. Semne clinice de slăbiciune musculară au fost găsite la 10 dintre participanții diabetici, dintre care 8 au avut neuropatie simptomatică. La 7 din cei 10 subiecți cu slăbiciune musculară, afectarea a apărut la nivelul gleznei.

Electrofiziologie și percepție vibratorie.

Datele electrofiziologice și VPT sunt prezentate în Tabelul 3. În general, funcțiile au fost ușor afectate în perioada de urmărire. Scăderea anuală globală a SNCV și MNCV la toți pacienții cu diabet zaharat a fost în intervalul 0,3-0,4 m · s −1 · an −1. SNCV nervos median a fost redus la pacienții cu neuropatie simptomatică, precum și la pacienții cu neuropatie asimptomatică comparativ cu pacienții fără neuropatie. VPT-urile au fost anormale (> 98 percentile) atât la degetul arătător, cât și la degetul mare la opt pacienți diabetici, dintre care șase au avut neuropatie simptomatică.

Performanța musculară.

În tabelul 4, se pare că forța musculară la glezna flexorilor dorsali și a flexorilor plantari a fost redusă la grupul tuturor pacienților diabetici, comparativ cu grupul tuturor subiecților martor. De asemenea, a existat o tendință de afectare a scăderii anuale a forței musculare combinate la gleznă (P = 0,057).

Scăderea anuală a forței musculare la nivelul gleznei la fiecare dintre cele trei grupuri de pacienți diabetici și la subiecții martori ai acestora sunt prezentate în Fig. 1. Scăderea forței musculare a fost semnificativă numai în grupul pacienților diabetici cu neuropatie simptomatică. Pentru flexia plantară, scăderea anuală a fost de -3,6 ± 2,5% vs. -1,0 ± 2,2% la subiecții martor (P = 0,02) și pentru flexia dorsală −2,8 ± 2,4% vs. 0,2 ± 1,0% (P = 0,002), respectiv.

Comparația statistică a scăderii anuale a forței musculare la gleznă între cele trei grupuri de pacienți diabetici este prezentată în Fig. 2. Flexiunea plantară (P = 0,049) și performanța combinată a forței (P = 0,023) la gleznă au fost ambele reduse semnificativ la pacienții diabetici cu neuropatie simptomatică comparativ cu pacienții cu neuropatie asimptomatică și pacienții fără neuropatie (Kruskal-Wallis).

La încheietura mâinii, nu au apărut diferențe semnificative nici atunci când sunt exprimate ca valori absolute, nici ca declin anual (Tabelul 4) ale extensorilor sau flexorilor încheieturii pentru grupul diabetic combinat. Nici nu au existat diferențe de schimbare a forței musculare la încheietura mâinii între cele trei grupuri de diabet.

Corelații între forța musculară și alte măsuri ale neuropatiei.

A existat o relație între scăderea anuală a forței musculare la nivelul gleznei și scorul de rang al neuropatiei în grupul combinat al tuturor pacienților diabetici (r = -0,42, P = 0,03) (Fig. 3). De asemenea, a existat o relație între scăderea anuală a forței musculare la gleznă și NDS constatată în studiul inițial, în grupul combinat al tuturor pacienților cu diabet zaharat (r = -0,52, P = 0,01) (Fig. 4). Nu a existat nicio relație semnificativă între declinul anual al forței musculare la gleznă și VPT (r = -0,14), MNCV peroneal (r = -0,20), MNCV median (r = -0,07) sau SNCV median (r = -0,015 ).

La subiecții martor, sa stabilit o relație între scăderea anuală a forței musculare și vârstă (r = -0,54, P = 0,005), dar o astfel de relație nu a fost prezentă la pacienții diabetici.

DISCUŢIE

În acest studiu de urmărire, am constatat că pacienții diabetici pe termen lung cu neuropatie simptomatică sunt supuși unei scăderi progresive a forței musculare la nivelul gleznei, în timp ce pacienții diabetici cu neuropatie asimptomatică sau lipsită de neuropatie își păstrează forța musculară.

Mai multe studii au documentat o prevalență ridicată a neuropatiei la pacienții diabetici variind de la 28 la 66%, în funcție de definiția neuropatiei aplicate (1,9,17,18). Doar câteva studii s-au concentrat asupra diferitelor tipuri de neuropatie. Într-un studiu (1), polineuropatia a fost găsită la 54% dintre pacienții diabetici de tip 1 și 45% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și a fost simptomatică la 15 și, respectiv, 13% dintre pacienți. Un alt studiu (18) a documentat o prevalență a neuropatiei autonome ușoare la 54 și 73% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1, respectiv 2. În schimb, doar 6% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și 1% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au avut polineuropatie severă care duce la disfuncție motorie cu incapacitate de a merge pe călcâie (1). Studiul nostru indică faptul că disfuncția motorie este o manifestare în stadiul final al polineuropatiei severe, cu o scădere anuală a forței musculare de 3%.

Testele senzoriale cantitative și examinările electrofiziologice reflectă funcția nervului periferic cu o reproductibilitate ridicată (19). Prin urmare, aceste metode sunt bine stabilite și adesea utilizate în studii de urmărire (16: 20-22). Testarea cantitativă a mușchilor este rar aplicată în studiile de neuropatie diabetică, care se poate datora unei reproductibilități reduse, așa cum s-a sugerat mai devreme (23,24). Cu toate acestea, în laboratorul nostru puterea musculară izokinetică maximă la gleznă poate fi determinată cu o variație de zi cu zi de doar 3,5-5% la subiecții sănătoși de control și la pacienții cu neuropatie periferică (25).

Când s-au combinat cele trei subgrupuri diabetice, scăderea anuală a forței musculare la gleznă a arătat doar o tendință de semnificație. O pacientă de sex feminin a prezentat o creștere anuală a forței musculare de ± 6% (valoarea maximă din Fig. 2), depășind cu mult cea observată la orice alt participant, inclusiv subiecții martor. Nu și-a schimbat nivelul de activitate fizică în perioada de urmărire, iar greutatea corporală a fost neschimbată, indicând faptul că puterea maximă determinată la studiul inițial a fost fals scăzută. Dacă acest pacient este exclus din analize, scăderea anuală a forței musculare la gleznă este semnificativ mai mică pentru grupul combinat de pacienți diabetici, de asemenea.

Deoarece doar 30 de pacienți din grupul inițial de 92 de pacienți diabetici au participat la acest studiu de urmărire, s-ar fi putut introduce o tendință de selecție. Nu au fost obținute informații de la cei 33 de pacienți care nu doreau să participe la acest studiu; prin urmare, rămâne necunoscut de ce au refuzat să participe. Cu toate acestea, pacienții neparticipanți și participanți au avut același NDS în studiul inițial. Prin urmare, se pare că o parte reprezentativă a pacienților a fost reevaluată. Mai mult, aproximativ o treime din pacienții din fiecare dintre cele trei subgrupuri au participat (Tabelul 2). Complicațiile diabetului pe termen lung s-au dezvoltat la un număr substanțial de pacienți în perioada de urmărire, iar acești pacienți au fost excluși. În plus, 10 pacienți au murit în timpul urmăririi. Există motive să credem că mulți dintre acești pacienți au avut complicații severe ale diabetului, inclusiv neuropatie severă. Prin urmare, este posibil ca scăderea musculară a grupului de pacienți diabetici cu neuropatie simptomatică să fie subestimată.

S-a constatat că modificarea forței musculare este legată de vârstă la subiecții de control. Acest lucru nu a fost cazul pacienților diabetici, indicând faptul că alți factori decât îmbătrânirea sunt importanți pentru pierderea forței musculare distale constatate la pacienții diabetici neuropatici simptomatici.

Au fost găsite corelații între modificarea forței musculare izokinetice la nivelul gleznei și un examen clinic standardizat pentru neuropatie diabetică (NDS) la studiul inițial. Examinările senzoriale cantitative și măsurătorile electrofiziologice, pe de altă parte, nu au arătat nicio corelație cu modificarea forței musculare la nivelul gleznei. MNCV nu s-au corelat cu pierderea forței musculare, indicând faptul că procesul neuropatic implicat se datorează mai degrabă pierderii axonale decât demielinizării (37). Acesta a fost și cazul pentru HbA1c, sugerând că câteva măsurători ale stării metabolice nu sunt suficiente pentru prezicerea pierderii forței musculare la nivelul gleznei la pacienții diabetici. Alte studii (2,38,39) au documentat o relație între neuropatie și slăbiciune musculară, o constatare care este susținută de observația actuală conform căreia evaluarea clinică a neuropatiei este utilă pentru predicția afectării performanței motorii.

Dinamometria izokinetică este o procedură sofisticată și consumatoare de timp efectuată doar în câteva clinici. Acest studiu arată că testul NDS ușor de realizat prezice dezvoltarea slăbiciunii musculare distale și poate fi folosit ca o estimare surogat a acestei complicații.

Schimbarea anuală a forței musculare a flexiei plantare a gleznei (A) și a flexiei dorsale a gleznei (B) pentru cele trei subgrupuri de pacienți diabetici și subiecții martori ai acestora. * P, pacienți neuropati asimptomatici; ▪, pacienți neuropatici simptomatici;, subiecți de control individualizați pentru fiecare subgrup de pacienți.

Modificarea anuală a forței musculare la gleznă pentru trei subgrupuri de pacienți diabetici. * P, pacienți neuropati asimptomatici; ▪, pacienți neuropatici simptomatici.

Relația dintre schimbarea forței musculare combinate a flexorilor plantari și dorsali la nivelul gleznei și a scorului sumelor neuropatice la toți pacienții diabetici.

Relația dintre modificarea anuală a forței musculare combinate a flexorilor plantari și dorsali la nivelul gleznei și NDS la studiile inițiale la toți pacienții diabetici.

Date demografice, date clinice și constatări de laborator la pacienții cu diabet zaharat și la subiecții martori corespunzători la urmărire

Date NSS și NDS pentru toți pacienții diabetici și cele trei subgrupuri la studiul inițial (NSS1 și NDS1) și la urmărire (NSS2 și NDS2)

Date electrofiziologice și VPT la studiul inițial (1) și la urmărire (2)

Măsurători ale forței musculare la studiul inițial (1) și la urmărire (2)