Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.
StatPearls [Internet].
Prashanth Rawla; Joe Devasahayam .
Autori
Afilieri
Ultima actualizare: 8 august 2020 .
Introducere
Sindromul Mallory-Weiss (MWS) este una dintre cauzele frecvente ale sângerării acute gastrointestinale superioare (GI), caracterizată prin prezența unor lacerări ale mucoasei superficiale longitudinale (lacrimi Mallory-Weiss). Aceste lacrimi apar în primul rând la joncțiunea gastroesofagiană; se pot extinde proximal pentru a implica esofagul inferior sau chiar mijlociu și uneori se extind distal pentru a implica porțiunea proximală a stomacului.
Deși Albers a raportat pentru prima dată o ulcerație esofagiană mai mică în 1833, Kenneth Mallory și Soma Weiss în 1929, au descris mai exact această afecțiune ca lacerări esofagiene inferioare (nu ulcerații) care apar la pacienții cu repulsii forțate repetitive și vărsături după consumul excesiv de alcool.
Diagnosticul MWS este de obicei confirmat cu endoscopie. Există doar o scindare a mucoasei lângă joncțiunea GE. Lacrima medie are aproximativ 2-4 cm lungime și majoritatea pacienților au o singură lacrimă. lacrima se află chiar sub joncțiunea GE de pe curbura mai mică.
Etiologie
Ingerarea abundentă de alcool este considerată a fi unul dintre cei mai importanți factori predispozanți, deoarece aproximativ 50% până la 70% dintre pacienții diagnosticați cu sindrom Mallory-Weiss au un istoric similar. [2] Severitatea sângerării GI superioare cu sindromul Mallory-Weiss este, de asemenea, raportată a fi mai mare odată cu prezența concomitentă a hipertensiunii portale, precum și a varicelor esofagiene.
Relația dintre o hernie hiatală (proeminența unui organ, de obicei partea superioară a stomacului în cavitatea toracică prin deschiderea esofagiană a diafragmei) și sindromul Mallory-Weiss este încă o problemă de dezbatere. O hernie hiatală a fost găsită într-un număr considerabil de cazuri cu sindrom Mallory-Weiss, în timp ce un studiu de caz-control efectuat la Clinica Mayo din Florida nu a constatat nicio diferență în incidența unei hernii hiatale între pacienții cu sindrom Mallory-Weiss și control grup. [3]
Alți factori de risc includ bulimia nervoasă, hiperemesis gravidarum și boala de reflux gastroesofagian (GERD). Toate aceste condiții implică regurgitarea conținutului gastric în esofag. Cu toate acestea, la un număr considerabil de pacienți (aproximativ 25% din cazuri), niciunul dintre cei menționați mai sus nu a fost identificat.
Afecțiunea este precipitată de acțiuni repetate ale unei creșteri bruște a presiunii intraabdominale, cum ar fi rachete, vărsături, tensionare, tuse, resuscitare cardiopulmonară (RCP) sau traume abdominale contondente.
Sindromul iatrogen Mallory-Weiss este în general mai puțin frecvent. Cu toate acestea, poate apărea ca o complicație a procedurilor invazive, cum ar fi endoscopia gastro-intestinală superioară sau ecocardiografia trans-esofagiană (TEE). [4] Procedura de endoscopie gastrointestinală superioară ca atare are rate de complicații de numai 0,07% până la 0,49% pentru a dezvolta sindromul Mallory-Weiss și, prin urmare, riscul este scăzut.
Epidemiologie
MWS reprezintă 1% până la 15% din cauzele sângerărilor GI superioare la adulți și mai puțin de 5% la copiii din Statele Unite. Vârsta cu cea mai mare incidență este cuprinsă între 40 și 60 de ani. [5] Bărbații au de 2 până la 4 ori mai multe șanse de a dezvolta sindromul Mallory-Weiss decât femeile din motive neclare. Hiperemeza fiind o etiologie frecventă a sindromului Mallory-Weiss la femeile tinere, testarea sarcinii ar trebui luată în considerare la astfel de pacienți.
Fiziopatologie
Mecanismul exact prin care apar lacrimile Mallory-Weiss este încă necunoscut. Teoria sugerată este că, atunci când presiunea intraabdominală crește brusc și sever (ca în cazurile de repulsie forțată și vărsături), conținutul gastric se precipită proximal sub presiune în esofag. Acest exces de presiune din conținutul gastric are ca rezultat lacrimi longitudinale ale mucoasei care pot ajunge adânc în arterele și venele submucoase, rezultând sângerări GI superioare. Aceste lacrimi tind să fie longitudinale și nu circumferențiale, posibil datorită formei cilindrice a esofagului și a stomacului. [6]
Istorie și fizică
Starea poate fi asimptomatică în cazuri ușoare. În 85% din cazuri, simptomul prezentant este hematemeza. Cantitatea de sânge este variabilă; variind de la mucus cu dungi de sânge până la sângerări masive de culoare roșie aprinsă.
În caz de sângerare severă, se pot manifesta alte simptome, cum ar fi melena, amețeala sau sincopa. Durerea epigastrică este de obicei prezentă și denotă prezența unui factor predispozant, cum ar fi boala de reflux gastroesofagian (GERD).
Nu există semne fizice specifice sindromului Mallory-Weiss, iar semnele sunt similare cu orice alte afecțiuni hemoragice sau șoc. În timpul unei examinări fizice, clinicienii trebuie să verifice semne de sângerare severă și șoc, inclusiv, dar fără a se limita la, tahicardie, puls, hipotensiune, deshidratare, turgor redus al pielii și timpul de umplere capilară și să intervină imediat dacă sunt prezenți. Examenul rectal poate prezenta semne de melenă.
Evaluare
La prezentare, toți pacienții cu hematemeză trebuie să primească imediat atenție și îngrijire, după caz. După obținerea unui istoric și efectuarea examenului fizic, aceștia ar trebui triați de severitatea sângerării. Unii pacienți pot avea sângerări interne semnificative și, prin urmare, istoricul adecvat și examinarea semnelor de șoc sunt vitale. Testele de laborator includ hemograma completă (CBC), hemoglobina și hematocritul, profilul de coagulare (timpul de sângerare, timpul de protrombină, timpul de tromboplastină parțială și numărul de trombocite). Alcoolismul cronic are ca rezultat un număr scăzut de trombocite.
Testele de laborator ar trebui să includă, de asemenea, funcții renale pentru a recunoaște prezența insuficienței renale prin măsurarea azotului uree din sânge (BUN) și a creatininei. Prezența insuficienței renale ar fi cel mai probabil ca urmare a azotemiei pre-renale, cu excepția cazului în care pacientul a avut anterior boală renală cronică coexistentă. Eliminarea ischemiei sau infarctului miocardic prin măsurarea enzimelor cardiace și efectuarea unei electrocardiograme la pat (ECG) este, de asemenea, esențială.
Endoscopia GI superioară este standardul de aur pentru diagnosticarea definitivă a lacrimilor Mallory Weiss și gestionarea sângerărilor esofagiene active simple. Poate demonstra sângerări active, un cheag sau o crustă de fibrină peste lacrimă. În majoritatea cazurilor, o singură ruptură liniară găsită în partea proximală a curburii mai mici a stomacului chiar sub cardia, confirmă diagnosticul. Endoscopia GI superioară este, de asemenea, utilă în detectarea altor cauze de sângerare, inclusiv varice esofagiene, ulcere gastrice sau duodenale, printre altele. Majoritatea lacrimilor Mallory Weiss măsoară aproximativ un centimetru în lungime.
Studiile de bariu trebuie evitate datorită valorii lor diagnostice scăzute și a interferenței lor cu diagnosticul endoscopic.
Angiografia este indicată în lacrimile care sângerează activ în caz de eșec sau inaccesibilitate a endoscopiei pentru a localiza locul lacrimii sângerante și pentru a opri sângerarea.
Tratament/Management
Deoarece sindromul Mallory-Weiss este în mare parte autolimitat și recurența este neobișnuită, managementul inițial vizează stabilizarea stării generale a pacientului, iar o abordare conservatoare ar fi adecvată la majoritatea pacienților.
Resuscitarea imediată a pacienților cu sângerări active trebuie începută în momentul internării. Evaluăm stabilitatea hemodinamică verificând căile respiratorii, respirația și circulația (protocol ABC). Stabilirea unui bun acces intravenos central sau periferic (IV) (de obicei 2 linii) împreună cu înlocuirea lichidelor ar putea salva viața la pacienții cu sângerări severe. Infuzia cu globule rachetate este indicată dacă nivelul de hemoglobină este mai mic de 8 gm/dl sau dacă pacientul prezintă semne de șoc sau sângerări severe.
S-ar putea efectua decompresia nazogastrică utilizând sonda nazogastrică, în special la pacienții suspectați de a avea varice esofagiene concomitente, înainte de spălarea gastrică. Dezechilibrul electrolitic, dacă este prezent, trebuie corectat în mod corespunzător. Factorii de coagulare trebuie optimizați înainte de a continua endoscopia. Majoritatea pacienților tratați în mod conservator sunt spitalizați de obicei până când se realizează hemostaza și simptomele sunt rezolvate.
Tratamentul farmacologic
Inhibitorii pompei de protoni (IPP) și blocanții H2 sunt administrați pentru a reduce aciditatea gastrică, deoarece aciditatea crescută împiedică recuperarea mucoasei gastrice și esofagiene. IPP intravenos se administrează inițial pacienților la care se așteaptă să fie supuși unui examen endoscopic. Anti-emeticele precum prometazina și ondansetronul sunt administrate pentru a controla greața și vărsăturile.
Tratament endoscopic
Esofagogastroscopia este investigația de alegere în toate cazurile de sângerare GI superioară. [7] Dacă sângerarea s-a oprit deja în momentul endoscopiei, în general nu este necesară nicio altă intervenție. În situațiile cu sângerări active sau recurente în curs, există diferite modalități de tratament endoscopic. Injecția locală de adrenalină (diluție de la 1: 10.000 la 1: 20.000) oprește sângerarea prin vasoconstricție. [8] [9] Electrocoagularea multipolară (MPEC), injecția unui agent sclerosant, coagularea plasmatică cu argon (APC) sau ligarea endoscopică a benzii sunt alte opțiuni în astfel de situații.
Angioterapie
Angiografia cu injecția unui agent vasoconstrictor, cum ar fi vasopresina sau embolizarea transcatheterului cu spumă de gel pentru a oblitera artera gastrică stângă sau artera mezenterică superioară este luată în considerare atunci când endoscopia nu este disponibilă sau a eșuat. [10]
Tratament chirurgical
Chirurgia este rareori necesară și se consideră necesară după eșecul procedurilor endoscopice sau angioterapiei pentru a opri sângerarea. Supra-cusutul laparoscopic al lacrimii sub ghidare endoscopică a fost efectuat cu rezultate excelente. [11]
Compresia tubului Sengstaken-Blakemore este ultima soluție în tratamentul unei sângerări lacrimale Mallory-Weiss la pacienții debilitați. [5] Este opțiunea cel mai puțin preferabilă, deoarece sângerarea este în cea mai mare parte arterială, iar presiunea din balon nu este suficientă pentru a depăși presiunea din artera sângerată.
Diagnostic diferentiat
Sindromul Mallory Weiss trebuie diferențiat de alte cauze ale sângerării GI superioare;
Prognoză
Pentru majoritatea pacienților, rezultatele sunt bune. Sângerarea se oprește de obicei spontan la majoritatea pacienților, iar lacrima se vindecă de obicei în 72 de ore. Gradul de pierdere a sângelui variază, dar transfuzia de sânge nu este frecventă.
Complicații
Complicațiile sunt legate de gradul de pierdere a sângelui, cum ar fi șocul hipovolemic, tulburările metabolice și infarctul miocardic. [12] Moartea apare dacă sângerarea nu este controlată. Perforația esofagiană și recurența în sindromul Mallory Weiss sunt complicații rare.
Descurajarea și educația pacientului
Deși afecțiunea nu este foarte frecventă, pacienții ar trebui să fie conștienți de pericolele consumului excesiv de alcool, inclusiv lacrimile Mallory Weiss. Este important să sfătuiți pacienții cu episoade anterioare de hematemeză pentru a evita factorii precipitanți care duc la ruperea esofagiană, în ciuda rarității recurenței.
Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală
Lacrima Mallory Weiss nu este o prezentare rară și diagnosticul său poate fi dificil fără endoscopie. Starea poate fi înspăimântătoare din cauza sângelui, dar majoritatea pacienților au nevoie doar de îngrijire conservatoare.
Colaborarea și comunicarea eficientă cu celelalte echipe de asistență medicală sunt cruciale pentru a asigura un serviciu excelent pentru pacienți. Consultările de gastroenterologie, radiologie intervențională și chirurgie ar trebui obținute în mod adecvat atunci când este necesar pentru a oferi cele mai bune opțiuni de tratament și pentru a asigura stabilitatea hemodinamică. Cea mai bună abordare care va duce la rezultatul cel mai favorabil include o echipă interprofesională coordonată formată din asistenți medicali, asistență medicală primară și specialiști. Asistentele trebuie să monitorizeze îndeaproape acești pacienți, deoarece unii pot dezvolta hipotensiune arterială, sângerări în curs de desfășurare și șoc. Hidratarea agresivă este cheia. Pacienții trebuie monitorizați îndeaproape deoarece, în cazuri rare, poate exista perforarea stomacului, ceea ce necesită intervenție chirurgicală. Comunicarea strânsă între membrii echipei este vitală pentru a asigura rezultate îmbunătățite.
Condiția este, în general, foarte autolimitată și aproximativ 90% din cazuri necesită doar un management conservator. [5] Vindecarea lacrimilor are loc spontan cu tratament conservator în 48-72 de ore. Recidiva este foarte puțin probabilă. Mortalitatea prin sindromul Mallory Weiss a scăzut semnificativ datorită progreselor recente în gestionarea hemoragiei acute și a șocului.