Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

scurt

Holzheimer RG, Mannick JA, editori. Tratament chirurgical: bazat pe dovezi și orientat pe probleme. München: Zuckschwerdt; 2001.

Tratament chirurgical: bazat pe dovezi și orientat pe probleme.

Malcolm K Robinson, M.D. și Douglas W Wilmore, M.D.

Autori

Afilieri

Prima rezecție intestinală reușită a fost raportată în 1880 și abia la scurt timp s-a înțeles o relație directă între lungimea rezecată a intestinului și supraviețuirea pe termen lung (1). În 1935, Haymond a analizat o serie de 257 de pacienți care au suferit rezecție intestinală și au ajuns la concluzia că pacienții au funcții intestinale aproape normale, cu rezecția de o treime sau mai puțin a intestinului subțire. Cu toate acestea, pierderea a peste 50% din sindromul intestinului subțire a fost asociată cu consecințe cumplite (2) - astfel de pacienți au dezvoltat „sindromul intestinului scurt”. Ulterior, progresele în anestezie, îngrijirea critică, antibiotice și introducerea nutriției parenterale totale au permis sprijinul majorității pacienților cu sindromul intestinului scurt (SBS). Acest capitol se concentrează pe recomandările actuale pentru îngrijirea acestor pacienți.

Definiție și patogenie

Sindromul intestinului scurt (SBS) este adesea definit ca acel complex de simptome care apare la adulții care au mai puțin de 200 de centimetri de jejun-ileon combinat după rezecția intestinului subțire. Sindromul se caracterizează prin diaree, scădere în greutate, deshidratare, malnutriție și malabsorbție a macro- și micronutrienților. Rețineți că unii pacienți care au avut rezecții intestinale extinse, lăsându-le cu mai mult de 200 de centimetri de intestin subțire, pot dezvolta simptome care nu pot fi distinse de cei care îndeplinesc criteriile tehnice pentru SBS. Această situație apare atunci când restul intestinului este bolnav ca, de exemplu, la pacienții cu boala Crohn sau enterită cu radiații. Acești pacienți din urmă sunt în general tratați ca pacientul standard cu SBS.

Rezecția extinsă a intestinului subțire are loc în următoarele circumstanțe: necroză ischemică, leziuni traumatice, boli inflamatorii severe și iatrogene. Orice proces care are ca rezultat obstrucția prelungită a arterei sau venei mezenterice superioare sau a afluenților lor majori, poate duce la necroză ischemică a intestinului subțire. Acest lucru se întâmplă, de exemplu, la pacienții care suferă o embolă arterială mezenterică superioară, o tromboză venoasă mezenterică superioară sau un volvulus al intestinului subțire. Alternativ, mai multe lovituri cu arma sau înjunghiere sau traumatisme contondente la nivelul abdomenului pot răni mai multe bucle intestinale. Astfel, afectarea traumatică directă a peretelui intestinului subțire fără vătămarea vaselor majore poate necesita, de asemenea, o rezecție intestinală extinsă. Pacienții adulți pot suferi de procese inflamatorii severe ale intestinului (de exemplu, boala Crohn) care pot necesita rezecții intestinale repetate sau pot avea enterită severă de radiație care duce la SBS. În cele din urmă, pot exista cauze iatrogene ale SBS, cum ar fi rezecțiile tumorilor intra-abdominale care necesită îndepărtarea concomitentă a secțiunilor mari ale intestinului subțire sau o complicație chirurgicală în care vasele mezenterice sunt deteriorate accidental, dar iremediabil.

Proporția pacienților care intră în una dintre categoriile de mai sus depinde în mare măsură de specializarea medicului care raportează o serie de pacienți SBS. Prin urmare, unele serii indică faptul că rezecția tumorii cu radiații enterite este cea mai frecventă cauză a SBS (3), în timp ce altele sugerează infarctul mezenteric (4) sau boala Crohn (5) ca fiind cele mai frecvente. În general vorbind, totuși, SBS la adulți apare frecvent ca urmare a infarctului mezenteric/volvulului intestinului, a bolii Crohn, a rezecției tumorale cu radiații enterite sau a traumei.

Tratamentul inițial și managementul nutrițional

Nutriția parenterală totală (TPN) este adesea necesară pe o bază prelungită sau permanentă în gestionarea pacienților cu SBS. Scopul său principal este de a sprijini pacientul SBS în timp ce are loc adaptarea intestinală și se instituie un tratament specific. TPN ar trebui să fie furnizat doar 3 până la 4 nopți în fiecare săptămână pentru a limita suprimarea apetitului. În plus, „ciclarea” TPN poate reduce riscul de disfuncție hepatică asociată cu TPN. Lichidul de hidratare poate fi furnizat în celelalte nopți dacă este indicat clinic. Uneori, totuși, necesarul caloric necesită livrarea TPN pe 6 până la 7 nopți pe săptămână (grad C) (10).

Tratamentul specific SBS include agenți antimotilitate (de exemplu, loperamidă și difenoxilat) care încetinesc timpul de tranzit intestinal și permit absorbția crescută a nutrienților și a fluidelor. O parte din consumul de alimente este de dorit în perioada postoperatorie subacută pentru a spori adaptarea intestinală și a minimiza atrofia intestinală. Cu toate acestea, diareea poate fi limitată prin restrângerea inițială a consumului de alimente și lichide la 600 kcal/zi și respectiv 600 ml/zi. Pe măsură ce pacienții progresează către faza cronică a SBS, adaptarea intestinală continuă timp de 12 până la 18 luni și capacitatea de absorbție a intestinului rezidual se îmbunătățește semnificativ. În acest timp, pacientul ar trebui să mărească aportul caloric și lichid, așa cum este permis de ieșirea din scaun. Se recomandă ca dieta la cei cu colon în continuitate să fie bogată în carbohidrați complecși (60%) și proteine ​​(20%) și săracă în grăsimi (20%). La cei fără colon, poate fi dorit un aport mai liberal de grăsimi cu aport scăzut de carbohidrați, deoarece scăderea aportului de carbohidrați poate reduce pierderile de lichide din diareea osmotică. Fluidul trebuie să fie o soluție izotonică, care conține electroliți, care va spori absorbția lichidelor și va reduce la minimum diareea osmotică (gradul A și C) (4, 8, 10-13).

Factori de creștere

La persoanele cu un intestin sănătos rămase care primesc îngrijirea și tratamentul de susținere „standard” descris mai sus, este necesar un minim de 110-150 cm de intestin subțire pentru a obține autonomie nutrițională dacă nu există colon în continuitate și 50-70 cm de intestin subțire dacă o porțiune de colon rămâne în continuitate cu intestinul subțire (8). Aceste frunze sunt un grup mare de persoane care nu pot deveni niciodată independente de TPN dacă nu se instituie alte tratamente. Cercetările pe animale sugerează că factorii de creștere și nutrienții specifici îmbunătățesc adaptarea intestinală și, prin urmare, pot crește șansele de autonomie nutrițională la pacienții cu SBS cu segmente foarte scurte de intestin. Doar un număr limitat de studii au fost efectuate la om în acest sens și cele mai mari studii clinice s-au concentrat pe eficacitatea hormonului de creștere (GH) și a glutaminei (GLN) (4, 5, 8, 14-16).

Tabelul I

Indici clinici ai pacientului „A” înainte și imediat după 26 de zile de tratament cu modificarea hormonului de creștere, glutamină și dietă.

Tratamente chirurgicale și transplant intestinal

Terapia chirurgicală a SBS se împarte în două categorii: acele proceduri concepute pentru a prelungi timpul de tranzit intestinal și cele concepute pentru a crește suprafața funcțională a absorbției intestinale, inclusiv transplantul intestinal. Pentru a prelungi timpul de tranzit, chirurgii au creat supape intestinale și sfinctere folosind diverse tehnici; segmente inversate ale intestinului subțire și gros și le-au anastomozat în continuitate cu intestinul subțire pentru a servi ca segment antiperistaltic; a creat bucle și pungi de recirculare; și au încercat stimularea intestinală retrogradă. Cei cu experiență în proceduri concluzionează că „operațiile care vizează prelungirea timpului de tranzit intestinal sunt deosebit de incoerente” (3). În plus, deoarece aceste proceduri au complicații semnificative, se recomandă ca acestea să nu fie utilizate în mod obișnuit (grad C).

În schimb, procedurile non-transplant concepute pentru a crește capacitatea de absorbție funcțională a intestinului pot avea destul succes cu un individ selectat corespunzător, cu intestin dilatat. Aceste proceduri includ stricturoplastia pentru cei cu strictură și enteroplastia conică, cu sau fără alungire intestinală. Deși suprafața reală a mucoasei intestinale nu este mărită cu aceste proceduri (cel puțin acut), funcția intestinului se îmbunătățește și, astfel, capacitatea de absorbție poate crește semnificativ. Cel puțin o serie sugerează că aceste proceduri pot duce la autonomie nutrițională la 70% dintre pacienți și pot îmbunătăți semnificativ funcția intestinală la 90% dintre pacienți (3). Astfel, se recomandă ca la una dintre aceste proceduri la pacienții cu SBS care au o problemă chirurgicală definită, cum ar fi o strictură sau un segment dilatat care funcționează prost, să fie luați în considerare pentru una dintre aceste proceduri (gradul C).

Transplantul intestinal este, de asemenea, o considerație la pacienții cu SBS care nu au reușit abordări mai conservatoare ale tratamentului. Experiența internațională cu transplantul a fost recent revizuită de Acorda (17). El a analizat rezultatele a 180 de transplanturi la 170 de pacienți, incluzând intestinul singur, intestinul/ficatul și transplanturile multiviscerale. Rezultatele sunt prezente în Tabelul II și indică o morbiditate ridicată (50%), dar cu o proporție semnificativă de pacienți care realizează autonomie nutrițională (40%). Prin urmare, se recomandă ca transplantul intestinal să fie rezervat celor care nu au reușit alte opțiuni de tratament și au dezvoltat complicații care pun viața în pericol legate de TPN (gradul C). Progresele viitoare în gestionarea imunosupresiei acestor pacienți pot face din aceasta o alternativă mai atractivă pentru alții cu SBS.

Tabelul II

Rezultatele transplantului intestinal la trei ani (17).

Proiectarea unui plan de tratament bazat pe rezultatul prezis

Toate terapiile cu SBS au dificultăți inerente și complicațiile asociate acestora. Prin urmare, este important să se proiecteze un program de tratament bazat pe cel care este probabil să obțină autonomie nutrițională cu cel mai mic risc. Ca pas inițial în planificarea terapiei și evaluarea prognosticului în SBS, este important ca lungimea jejunului-ileon și a procentului de colon rămas să fie documentate în momentul rezecției intestinului. Datorită problemelor asociate cu determinarea lungimii exacte a intestinului subțire preexistent, este mai bine să estimați lungimea intestinului subțire rezidual în termeni absoluți (adică, centimetri rămași), mai degrabă decât în ​​termeni relativi (adică, procent rămas). Acest lucru se realizează prin măsurarea intestinului subțire cu o tensiune minimă de-a lungul frontierei anti-mezenterice începând de la ligamentul lui Treitz și continuând până la capătul intestinului subțire. În schimb, dacă colonul este rezecat și el, ar trebui estimată și înregistrată o aproximare a procentului de colon rămas. Pe baza lungimii reziduale a intestinului subțire și gros, se poate elabora un plan de tratament și se poate prevedea probabilitatea realizării autonomiei nutriționale.

Adulții cu SBS cântăresc de obicei 50-75 kg, iar studiile anterioare care utilizează tratamente standard sugerează o lungime a intestinului de aproximativ 50 până la 70 cm anastomozată la colon pentru ca SBS să devină independentă de TPN (8). Aceasta corespunde unui raport lungimea intestinului cu greutatea corporală de 1,0 cm/kg și sugerează că pacienții cu un astfel de raport pot să nu necesite tratament medical specializat dincolo de terapia standard și de sprijin cu TPN. Pacienții cu segmente de intestin subțire care sunt mai scurte pot fi testați pe un regim de GH și GLN, presupunând că problemele definite chirurgical cu intestin strict sau dilatat au fost corectate. Pacienții cu un raport de lungime intestinală mică la greutatea corporală de la 0,5 la 1,0 au o probabilitate ridicată (80%) de a obține independență de TPN cu acest tratament specializat. Pacienții cu un raport între 0,25 și 0,5 au o probabilitate mai mică (50%) de a răspunde. În cele din urmă, pacienții cu un raport mai mic de 0,25 au o probabilitate scăzută de a răspunde la această terapie și acești pacienți ar trebui luați în considerare pentru alte intervenții, cum ar fi transplantul intestinal (a se vedea figura 1) (8). Factorii predictivi pentru rezultatele de succes pot fi determinați pentru pacienții adulți fără colon pentru acest tratament și pentru alte tratamente.

figura 1

Probabilitatea de a obține autonomie nutrițională cu „terapia standard” sau tratament cu hormon de creștere (GH), glutamină (GLN) și o dietă modificată pe baza greutății pacientului și a lungimii jejunaliliene. Figura se bazează pe rezultatele din 45 scurte (mai multe).