Denny Vågerö, Olga Kislitsyna, Simptomele cardiace auto-raportate sunt puternic legate de sărăcia trecută și prezentă în Rusia: dovezi din sondajul de interviu Taganrog din 1998, Jurnalul European de Sănătate Publică, Volumul 15, Ediția 4, August 2005, paginile 418-423, https://doi.org/10.1093/eurpub/cki009
Abstract
Boala circulatorie este un factor important atât pentru nivelul ridicat de mortalitate al Rusiei în comparație cu Europa de Vest, cât și pentru fluctuațiile uriașe ale ratelor mortalității rusești în ultimii 20 de ani. 1 Din 1998, mortalitatea a crescut din nou în Rusia, în total, precum și pentru cauze specifice de deces, cum ar fi bolile de inimă și accidentul vascular cerebral. 2 O întrebare pertinentă este legătura dintre accidentul vascular cerebral și bolile de inimă cu enorma transformare socială care a avut loc în Rusia în ultimele decenii. Ne-a interesat în special modul în care acestea se raportează la unul dintre cele mai negative aspecte ale sale, și anume apariția sărăciei în masă. În acest studiu am putut întreba cum simptomele cardiace auto-raportate sunt legate de sărăcie.
Veniturile mici, șomajul, lipsurile materiale și situația socio-economică slabă au fost legate de sănătatea precară în numeroase studii efectuate pe populațiile occidentale. 3-6 În schimb, există mult mai puține studii 7, 8 care demonstrează astfel de efecte în fostele țări comuniste. În Rusia și fosta Uniune Sovietică astfel de studii sunt deosebit de rare. Cu toate acestea, s-a demonstrat că mortalitatea a devenit din ce în ce mai dependentă de nivelul educațional în Rusia 9, precum și în Estonia 10 în anii 1990. Comparând etnicii ruși și estonienii din Estonia, Leinsalu și colab. 10 a constatat, de asemenea, un decalaj în creștere în avere între cele două grupuri. Acest lucru a fost în paralel cu un decalaj în creștere în sănătate, inclusiv mortalitatea prin boli de inimă. 11 Carlson, folosind datele din 1993/94 de la Taganrog, a reușit să demonstreze că bogăția materială și sărăcia erau legate de sănătatea autoevaluată în general. 12 Legătura dintre sănătatea cardiovasculară auto-raportată și sărăcia în Rusia nu a fost analizată anterior, din câte știm.
Studiile asupra sărăciei rusești din anii 1990, folosind date despre venituri, sunt notoriu dificile. Intrarea efectivă de bani este dificil de estimat. Stăpânirea resurselor materiale depinde doar parțial de venitul monetar. Patru motive sunt următoarele:
De-monetizarea tranzacțiilor financiare. De exemplu, plata în natură a fost o practică larg răspândită și ar putea consta în orice, de la produse fabricate la locul de muncă, la vodcă.
Parcele private. Cultivarea legumelor și creșterea animalelor la scară mică a fost întotdeauna o sursă semnificativă de hrană în Rusia; și mai ales în anii 1990.
Restanțe salariale și restanțe ale transferurilor sociale. De exemplu, în noiembrie 1998, între 8 și 10% dintre angajații nu au fost plătiți timp de 6 luni sau mai mult și 45% nu și-au primit salariul în luna respectivă. 13 În mod similar, arieratele la pensie au fost în medie de aproape două luni.
Venituri monetare din sectoarele negre și gri ale economiei. Mărimea acestei economii informale poate corespunde cu aproape 50% din salariile lunare. Evaluările sectorului informal oferă estimări diferite, de obicei în intervalul 10-40% din economia „deschisă”. 14
O alternativă la măsurarea venitului monetar atunci când se studiază relația dintre sănătate și sărăcie este examinarea capacității de a satisface nevoile de bază; acest lucru depășește unele dintre problemele de mai sus. S-ar părea, de asemenea, un mod teoretic solid de conceptualizare a problemei. În conformitate cu analiza lui Sen asupra conceptului de sărăcie, 15 se poate concentra pe capacitatea unui individ sau a unei familii de a satisface nevoile de bază, cum ar fi hrană, haine, adăpost și recunoaștere socială. Sen a văzut acest lucru ca fiind „nucleul absolut ireductibil” al sărăciei. Această capacitate poate fi dedusă din întrebări cu privire la faptul dacă oamenii au reușit sau nu să cumpere mâncarea necesară, hainele și așa mai departe. Pentru cei care nu pot satisface astfel de nevoi de bază, ar putea fi luate în considerare o serie de consecințe. Sărăcia poate duce la schimbări de comportament (cum ar fi consumul crescut de alcool), schimbări psihologice (cum ar fi anxietatea sau depresia), la somn slab și la schimbări în relațiile de familie (cum ar fi conflictul în familie sau divorțul), toate acestea putând influența cardiovasculare sănătate.
Prezentul studiu va folosi întrebări ale sondajului care acoperă aceste zone pentru a corela sărăcia cu prezența simptomelor cardiace auto-raportate. Ipoteza noastră este în mod specific că sărăcia în masă din Rusia a dat naștere simptomelor bolilor de inimă.
Populația în studiu
Din „sondajul privind sănătatea și nivelul de trai al gospodăriilor” din 1998, 16, 17 realizat în Taganrog („Taganrog IV”), am analizat date privind sănătatea și sărăcia. Taganrog, la 70 km sud-vest de Rostov-pe-Don, este situat pe malul Mării Azov. Este un oraș în principal industrial cu 300.000 de locuitori. La sfârșitul anilor 1960, a fost ales pentru o serie de anchete (efectuate în 1968, 1979, 1989, 1993/1994 și 1998), deoarece la acel moment era considerat un oraș industrial tipic rusesc de dimensiuni medii în ceea ce privește venitul mediu, ocuparea forței de muncă, condițiile de viață și dimensiunea familiei. Cu toate acestea, începând cu 1993 această situație s-a schimbat brusc, iar în 1994 și 1998 salariile medii din Taganrog erau doar jumătate din cele din țară în ansamblu. 16 Prin urmare, în 1998, Taganrog oferă un exemplu de oraș care a fost puternic lovit de transformarea socială a Rusiei și caută un rol și o poziție în noua economie.
Sondajul de sănătate a fost realizat din ianuarie până la începutul lunii decembrie în 1998; mai mult de trei sferturi din cele 1009 de gospodării au fost intervievate după august 1998, momentul „crizei rublei”, care a declanșat o creștere a șomajului, noi arierate salariale și creșteri ale prețurilor. În total, sondajul a inclus 2812 persoane, inclusiv copii. Cadrul eșantion a fost registrul electoral, prin intermediul căruia au fost selectați aleatoriu persoanele în vârstă de 18 ani și peste. Fiecare membru al gospodăriei a fost inclus în sondaj. Adulții au răspuns întotdeauna la întrebări despre ei înșiși personal. În acest studiu, am analizat datele privind persoanele cu vârste cuprinse între 18 și 70 de ani. Rata de răspuns a fost de 81%, oferind 1972 de persoane din această grupă de vârstă.
Respondenții la sondaj au fost întrebați dacă au suferit, în ultimele 12 luni, de simptome care ar putea fi legate de funcția lor circulatorie, și anume dureri toracice, slăbiciune cardiacă sau tensiune arterială crescută. Datele sociale și demografice includeau informații despre vârstă, stare civilă și nivel de educație. Au existat mai multe întrebări cu privire la situația economică actuală a gospodăriei, inclusiv bunurile gospodăriei, proprietatea mașinii, accesul la un teren de grădină, posibilitatea de a cumpăra legume, carne și pește, haine și încălțăminte. A existat o întrebare despre sărăcie în timpul copilăriei.
Au fost acoperiți, de asemenea, factori precum consumul de alcool și relațiile de familie pașnice sau tensionate. Respondenții au răspuns la două întrebări despre suferința psihologică, și anume dacă au experimentat nervozitate și anxietate sau depresie și stări de spirit slabe. Respondenții au fost întrebați, de asemenea, dacă au probleme cu somnul bun noaptea. Am emis ipoteza că acești factori ar putea media influența sărăciei asupra simptomelor cardiace.
Metode de analiză
Întrebările privind simptomele inimii, suferința psihologică, somnul de noapte și relațiile de familie au fost dihotomizate în cele cu și fără probleme, în urma cercetărilor anterioare folosind aceleași întrebări. 12, 18 Consumul de alcool a fost o variabilă categorică, făcându-se distincția între consumatorii de băuturi grele (> 1 l de 40% alcool/săptămână), consumatorii medii (0,5-1 l), consumatorii moderați (tabelul 1. Acestea au fost combinate într-un indice al sărăciei actuale, variind de la probleme economice prezente până la opt astfel de probleme. Am considerat să acordăm articolelor de nevoie imediată (alimente, haine, locuințe) mai multă greutate decât articolele precum proprietatea mașinii și bunurile de folosință îndelungată, dar am optat pentru soluția simplă de a oferi fiecărui articol aceleași În tabelele 2 și 4, acest indice a fost grupat în categorii de probleme de la 0-1, 2-4 și 5+. Cel mai sărac grup (5+ probleme economice) cuprinde aproximativ o cincime din populație.
Prevalența inimii și a altor probleme au fost analizate prin utilizarea regresiei logistice. Odds ratio [ORs, cu intervale de încredere de 95% (IC)] au fost întotdeauna ajustate pentru vârstă, educație și stare civilă. Estimările pentru bărbați și femei combinate (tabelul 1) au fost ajustate în funcție de sex. Anxietatea, depresia, somnul slab, consumul de alcool și tensiunile familiale au fost introduse în ajustări suplimentare (tabelul 3). Reducerea unui OR la ajustare (de exemplu, comparând modelul 1 și modelul 2 din tabelul 3) a fost văzută ca o dovadă că factorul introdus a fost fie un factor de mediere, fie un factor de confuzie. Dacă RUP au fost afectate doar marginal, aceasta a fost văzută ca dovadă împotriva unei căi cauzale de la sărăcie la simptome cardiace prin factorul introdus. Pentru a exclude posibilitatea ca rezultatele să fie confundate din cauza eșantionării gospodăriilor, mai degrabă decât a persoanelor, a fost efectuat un test de diagnosticare, așa-numitul test Huber - White. 19 Acest test nu a susținut ipoteza că clusterizarea poate afecta rezultatele prezentate mai jos.
Rezultate
Simptomele cardiace auto-raportate au fost corelate cu sărăcia prezentă și trecută, măsurate printr-o varietate de indicatori. Incapacitatea de a satisface cele mai elementare nevoi, hrană și îmbrăcăminte (tabelul 1), a fost strâns legată de simptomele cardiace. Astfel, persoanele care au raportat că trebuie să se abțină în mod regulat de la cumpărarea hainelor și încălțămintei necesare au raportat mai multe probleme de inimă decât alte femei și bărbați. În mod similar, cei care trebuiau adesea să se abțină de la consumul de pește și carne erau mai predispuși decât alții să raporteze probleme cardiace. În plus, persoanele care au putut obține legume și fructe proaspete în lunile de iarnă au fost mai puțin susceptibile de a raporta probleme cardiace; pentru femei a existat o tendință semnificativă în funcție de cantitatea de fructe și legume proaspete pe care au putut să le consume. Alți indicatori ai sărăciei actuale, cum ar fi deținerea bunurilor de folosință îndelungată pentru consumatori, a unei mașini sau a unui teren de grădină, au fost mai puțin importanți (RUP au fost mai mici și adesea nesemnificativi).
Tabelul 2 arată cum o măsură globală a sărăciei, cum ar fi indicele nostru al problemelor economice actuale, a demonstrat o relație gradată (poate curbiliniară) între gradul de sărăcie și problemele cardiace auto-raportate, oferind OR mari de 2,8 (femei) și 2,4) pentru cel mai sărac grup. Experiența înrăutățirii circumstanțelor economice în perioada 1988-1998 a fost puternic legată de simptomele cardiace la femei (OR = 2,5) și bărbați (OR = 2,1). Asocierea cu sărăcia în copilărie este aproape de aceeași magnitudine (OR = 1,8, femei; 2,1, bărbați).
Tabelul 3 prezintă OR-urile corespunzătoare pentru sărăcia actuală atunci când se ajustează un număr de factori de risc cardiovascular, și anume doi indicatori ai simptomelor psihologice (anxietate și depresie) și somn slab (modelul 2), consumul de alcool (modelul 3) și tulpinile din familie (Modelul 4). Modelul 5 se ajustează simultan pentru toate acestea. În mod neașteptat, majoritatea riscurilor excesive generate de sărăcie rămân, oferind RUP de 2,3 (femei) și 2,1 (bărbați) în modelul complet ajustat. Acest lucru a fost în ciuda asocierilor semnificative între factorii pentru care am ajustat și simptomele cardiace auto-raportate (datele nu sunt prezentate).
Astfel, cea mai săracă cincime din populație este considerabil mai probabil să raporteze probleme cardiace decât alte persoane. Acest exces poate fi explicat doar într-o măsură limitată de oricare dintre problemele psihologice, care sunt, de asemenea, mai răspândite în rândul acestor indivizi, de somnul lor mai slab sau de diferențele dintre consumul de alcool și relațiile de familie.
Tabelul 4, în cele din urmă, combină experiența sărăciei în copilărie cu sărăcia la adulți. Combinația ambelor produce OR mari, în special pentru femei.
Acest rezultat susține noțiunea că riscurile actuale ale bolilor de inimă sunt determinate de experiența dificultăților economice acumulate pe parcursul ciclului de viață.
Discuţie
Au fost luate în considerare trei probleme metodologice. În primul rând, proiectarea transversală a acestui studiu oferă puține informații sau deloc despre ordinea temporală a evenimentelor, ceea ce face dificilă tragerea concluziilor despre cauză și efect. Cu toate acestea, cunoscând amploarea sărăciei rusești în 1998, ar fi dificil să argumentăm că simptomele bolilor de inimă au precedat, sau chiar au provocat, sărăcia. O creștere masivă a sărăciei a avut loc în Rusia în anii 1990. A existat, de asemenea, o mare creștere a mortalității prin boli de inimă, reflectând aproximativ tendințele sărăciei. În analiza lor asupra tendințelor economice, Bloom și Malaney 20 au reușit să concluzioneze că tendințele de sănătate nu au provocat tendințe de sărăcie, interpretare susținută de Kennedy și Kawachi, 21 care, în analiza regiunilor rusești, au concluzionat că sărăcia a provocat într-adevăr mortalitatea circulatorie în Rusia.
În al doilea rând, problema „afectivității negative” trebuie abordată. 22 Un răspuns „negativ” la o întrebare poate fi legat de o tendință din partea unor persoane de a răspunde negativ la multe întrebări, probabil din cauza factorilor de personalitate. În astfel de cazuri, corelațiile dintre întrebările anchetei ar fi tendențiale în sus. Ne-am putea aștepta ca sentimentele negative rezultate din experiența sărăciei să se „revarsă” mai mult către întrebări de suferință psihologică decât către întrebări despre simptomele inimii, cum ar fi tensiunea arterială și durerea toracică, dar acest lucru nu pare să fie cazul. Depresia a fost elementul psihologic cel mai strâns legat de sărăcie. OR pentru cel mai sărac grup de femei care au raportat depresie a fost de 2,4 (IÎ 95% = 1,22-2,21), iar pentru cel mai sărac grup de bărbați OR a fost 2,1 (IÎ 95% = 1,22-3,61), în ambele cazuri oarecum mai mic decât OR corespunzătoare pentru simptomele bolilor de inimă.
Mai mult, nu există dovezi că o percepție părtinitoare a simptomelor cardiace ar trebui să fie mai frecventă în rândul celor săraci, cu excepția cazului în care se presupune că raportarea sărăciei se datorează și afectivității negative. Milanovich și Jovanovich, 23 de ani, care au studiat schimbarea percepțiilor asupra sărăciei în Rusia la mijlocul anilor 1990, nu au găsit dovezi că percepțiile s-au umflat odată cu creșterea sărăciei; într-adevăr, opusul era mai degrabă cazul. Nici relația dintre sărăcie și simptomele bolilor de inimă nu a fost mult afectată atunci când suferința psihologică a fost controlată (tabelul 3).
În al treilea rând, a fost luată în considerare validitatea întrebărilor despre simptomele cardiace. Simptomele cardiace autoevaluate și bolile cardiace diagnosticate clinic nu sunt evident identice. Cu toate acestea, s-a constatat că întrebările din acest sondaj se corelează puternic cu rezultatele examinărilor clinice. 24 Sănătatea autoevaluată este, de asemenea, cunoscută pentru a prezice mortalitatea în studiile prospective de urmărire. 25 Cu toate acestea, este necesară o anumită precauție, deoarece nu a existat o validare independentă a acestor întrebări cu privire la datele rusești. În general, se pare că acele probleme auto-raportate surprinse aici sunt fie precursori ai bolilor de inimă și/sau simptome ale patologiei existente a bolilor de inimă. Cu toate acestea, este necesară o mai bună înțelegere a relației dintre simptomele auto-raportate și semnele clinice ale bolilor de inimă în populația generală rusă. Credem că ar deschide noi căi de cercetare a factorilor determinanți ai bolilor de inimă în Rusia.
Astfel, datele noastre sugerează că experiența actuală a sărăciei a fost într-adevăr legată de simptomele bolilor de inimă din Rusia în 1998. Se estimează că al cincilea cel mai sărac din populație este de două ori mai probabil decât alții să sufere simptome cardiace. Experiența actuală a sărăciei pare la fel de importantă ca o înrăutățire a problemelor economice din ultimii 10 ani. Corelația dintre cele două a fost foarte semnificativă (P> 0,001, r = 0,223). Acest lucru sugerează că acele schimbări macroeconomice care au dat naștere sărăciei la anumite persoane au crescut și pesomologia bolilor de inimă la aceiași indivizi.
În conflict cu conceptul de sărăcie mai relativist susținut de Peter Townsend, 26 Amartaya Sen 15 a sugerat că sărăcia are un nucleu absolut ireductibil, și anume nevoia nesatisfăcută de hrană, adăpost și recunoaștere socială. Acest concept și cele trei componente ale acestuia par deosebit de relevante în contextul Rusiei actuale. Între 1988 și 1998 venitul mediu a scăzut în termeni absoluți și o majoritate a populației pare să fi experimentat o înrăutățire a situației economice. În august 1998, așa-numita criză a rublei a lovit Rusia, punând capăt unei redresări economice de 3 ani și ducând din nou la pierderea imediată a locurilor de muncă, a veniturilor și a economiilor pentru mulți. În mod neașteptat, pentru observatorii occidentali, sărăcia la sfârșitul anilor 1990 era cea mai frecventă în rândul bărbaților și femeilor în vârstă de muncă, mai degrabă decât în rândul pensionarilor, 27 cu alte cuvinte, în aceleași grupuri pentru care mortalitatea circulatorie crescuse cel mai mult (în termeni relativi). 1
Problemele psihologice, somnul slab, consumul de alcool și conflictul familial nu au mediat între sărăcie și simptomele inimii din datele noastre. Mecanismele care invocă probleme psihologice, de somn sau de comportament în patologia cardiacă pot fi încă funcționale, deoarece precizia în măsurare este problematică, lăsând astfel deschisă posibilitatea ca acești factori să fie insuficient controlați în modele. Acesta poate fi în special cazul consumului de alcool, a cărui măsurare în sondaje este notoriu dificilă. După cum Westerterp și colab. 28 menționat, consumul de alcool poate înlocui consumul de alimente (în special în rândul celor săraci, s-ar presupune) într-o situație în care prețurile alcoolului scădeau față de prețurile la alimente, așa cum a fost cazul în Rusia în anii 1990.
Cu toate acestea, ar fi prudent să se ia în considerare și mecanisme alternative. Rush și Welch, 29 de ani, care, în toamna anului 1992, au studiat un eșantion aleatoriu de 2300 de persoane din opt orașe ex-sovietice, au descoperit că pierderea în greutate era puternic asociată cu faptul că nu aveau suficienți bani pentru a cumpăra alimente și cu probleme anterioare de sănătate. Pierderea medie în greutate a fost de 5 kg pe o perioadă de 6 luni. Consumul de legume a fost mai mic de 0,5 kg pe săptămână pe persoană. 29 Consumul redus de legume a fost legat de mortalitatea prin boli de inimă în Polonia, conform Zatonski et al. 30 în același mod în care am constatat că este cazul simptomelor cardiace auto-raportate în Taganrog.
Poate că lipsa de alimente sau hrana slabă în populația rusă acționează într-adevăr direct asupra organismului uman, mai ales, s-ar presupune, la acei indivizi care sunt fragili din cauza problemelor anterioare cu sănătatea și a alimentației inadecvate. Faptul că și sărăcia din copilărie se adaugă riscului poate fi văzut ca sprijin pentru această propunere. Dacă experiența acumulată de dificultăți economice pe parcursul vieții poate crește riscul bolilor de inimă, acest lucru este cu siguranță relevant pentru Rusia. Fluctuațiile neobișnuit de mari și creșterea abruptă a mortalității cardiovasculare din Rusia în ultimii 20 de ani sugerează că ne uităm atât la o populație vulnerabilă, cât și la un set puternic imediat de factori de risc.
În cele din urmă, considerațiile metodologice de mai sus ar trebui să prevină orice concluzii de anvergură. Rezultatele le vedem în primul rând ca sprijin pentru propunerea că bolile de inimă din anii '90 erau legate de sărăcia de masă emergentă a Rusiei. Incapacitatea de a satisface nevoile umane imediate, cum ar fi nevoia de hrană, poate oferi o cale cauzală. De asemenea, poate exista o cale mai indirectă prin lipsa recunoașterii sociale. Ambele aspecte sunt elemente esențiale ale sărăciei, așa cum a fost conceput de Sen. A permite oamenilor să depășească o astfel de sărăcie nu este doar o chestiune de sănătate, ci și, așa cum a arătat Sen, o condiție prealabilă pentru dezvoltarea și libertatea lor. 31
Simptome cardiace auto-raportate pe elemente specifice sărăciei (bărbați și femei cu vârste cuprinse între 18 și 70 de ani, Taganrog 1998)