Daphne Ang

1 Departamentul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul General Changi, Singapore

Choon Cum Cum

2 Asistență și integrare a sănătății, Spitalul general Changi, Singapore

Tiing Leong Ang

1 Departamentul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul General Changi, Singapore

Date asociate

Abstract

Aproximativ o treime din pacienții cu boală suspectată de reflux gastro-esofagian (GERD) nu răspund simptomatic la inhibitorii pompei de protoni (IPP). Mulți dintre acești pacienți nu suferă de GERD, dar pot avea arsuri la stomac funcționale sau dureri toracice atipice. Alte cauze ale eșecului de a răspunde la IPP includ suprimarea inadecvată a acidului, refluxul non-acid, hipersensibilitatea esofagiană, dismotilitatea esofagiană și comorbiditățile psihologice. Testele esofagiene funcționale pot exclude cauzele cardiace și structurale, precum și ajuta la confirmarea sau excluderea GERD. Utilizarea IPP trebuie continuată numai în prezența refluxului acid sau a hipersensibilității esofagiene pentru evenimente legate de refluxul acid, care este dovedită în urma testelor esofagiene funcționale.

Doamna Olivia a fost tulburată de simptome care seamănă cu boala de reflux gastro-esofagian de la 40 de ani în urmă cu câțiva ani în urmă. I s-au prescris inhibitori ai pompei de protoni de mai mulți medici și i-a luat în mod regulat, fără nicio îmbunătățire. Ea a fost supusă gastroscopiei în urmă cu aproximativ cinci ani, care a raportat rezultate normale. În ultimele luni, ea a fost supusă unei evaluări cardiace, care a fost și ea normală. Nu a suferit disfagie, scădere în greutate sau vărsături.

CE ESTE BOALA REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIC?

Definiția de la Montreal propunea că boala de reflux gastro-esofagian (GERD) este o afecțiune care se dezvoltă atunci când refluxul conținutului gastric în esofag provoacă simptome și/sau complicații supărătoare. (1) Arsurile la stomac și regurgitarea sunt simptome tipice ale GERD. Consensul de la Montreal include, de asemenea, o serie de simptome extraesofagiene potențial atribuite GERD. (1) Definește în continuare simptomele „supărătoare” ca o afectare a calității vieții legate de sănătate ≥ 2 zile/săptămână pentru simptome ușoare sau ≥ 1 zi/săptămână pentru simptome moderate. Cea mai recentă clasificare Roma IV propune o definiție mai restrictivă a GERD, limitându-se la pacienții care au trăsături endoscopice ale esofagitei de reflux și/sau expunere crescută la acid esofagian la testele esofagiene funcționale. (2)

Cât de comun este acest lucru în practica mea?

Deși GERD este o boală predominant occidentală, cu o prevalență de 10% -20% în America de Nord și Europa de Vest, (3) schimbarea tiparelor alimentare și creșterea obezității au dus la o prevalență tot mai mare a GERD în Asia. GERD bazat pe Asia de Sud-Est a crescut (5) și sa estimat a fi de 6,3% –18,3% în perioada 2005-2010. (6)

Ghidurile actuale recomandă utilizarea terapiei de supresie a acidului cu terapia cu inhibitori ai pompei de protoni (PPI) ca abordare de primă linie a tratamentului GERD. (7-9) IPP suprimă secreția de acid gastric și au un efect profund asupra vindecării mucoasei esofagiene (10). ) În ciuda eficacității ridicate a IPP, până la 30% dintre pacienți continuă să prezinte simptome asemănătoare GERD chiar și atunci când sunt dozate adecvat. (7,8) Pacienți care nu răspund la IPP sau prezintă simptome de alarmă (de exemplu, disfagie, odinofagie, greutate) pierderea, vărsăturile și/sau durerea abdominală) necesită o evaluare suplimentară. Gastroscopia este utilă pentru a exclude afecțiunile sinistre, în special la pacienții care au factori de risc suplimentari, cum ar fi fumatul, vârsta mai înaintată și antecedente familiale de cancer gastro-intestinal superior.

După excluderea oricărei etiologii grave care stau la baza, nu este neobișnuit ca pacienții să continue să prezinte simptome asemănătoare GERD. Odată cu utilizarea pe scară largă a IPP, eșecul de a rezolva simptomele GERD este acum una dintre cele mai frecvente prezentări ale GERD în clinicile de gastroenterologie, precum și în cadrul practicii generale. Pacienții care au simptome atipice, cum ar fi tuse cronică inexplicabilă și simptome ale gâtului și care nu răspund bine la IPP sunt, de asemenea, frecvent întâlnite. În astfel de situații, diagnosticul de GERD rămâne îndoielnic (11,12), iar monitorizarea refluxului esofagian ambulator este utilă pentru a determina dacă simptomele se datorează într-adevăr GERD. (12)

GERD este o boală costisitoare, mai ales dacă eșecul tratamentului PPI are ca rezultat pacienții care caută o a doua opinie sau primesc o doză mai mare sau un curs diferit de IPP. În comparație cu pacienții cu esofagită erozivă, pacienții cu boală de reflux non-erozivă (adică caracteristicile endoscopice ale esofagitei de reflux sunt absente) au o reducere de 20% a câștigului terapeutic din IPP. (13) În afară de costurile ridicate ale tratamentului, a fost observat că până la 55% dintre pacienții cu simptome GERD persistente raportează o calitate a vieții afectată. (14)

CE POT FACE ÎN PRACTICA MEA?

Istorie

Nu există un standard de aur pentru diagnosticul GERD. În practica noastră de zi cu zi, ne bazăm adesea pe raportarea subiectivă a unei constelații de simptome și le atribuim GERD. Pentru pacienții care nu răspund la IPP, sunt posibile o varietate de cauze, atât legate de GERD, cât și non-legate de GERD.

Un istoric bun poate clarifica natura simptomelor pacientului și care simptome răspund sau persistă în ciuda terapiei PPI. Arsurile la stomac se caracterizează printr-o senzație dureroasă de arsură retrosternală care durează pentru o scurtă durată. Regurgitația este descrisă ca o revărsare a conținutului gastric în piept sau gură. Stabilirea conformității cu IPP, inclusiv calendarul medicamentelor și dozele adecvate, este importantă în evaluarea inițială. IPP sunt de obicei începute la o doză standard o dată pe zi. Dacă pacienții nu răspund, medicul poate crește doza de două ori pe zi pentru o perioadă de timp definită (aproximativ opt săptămâni) și poate monitoriza răspunsul pentru a stabili dacă pacienții ar trebui să continue să ia IPP pentru GERD prezumtiv sau să facă alte teste de diagnostic. În studiile clinice, IPP sunt mai eficiente pentru ameliorarea simptomelor arsurilor la stomac în comparație cu insuficiența. (15,16)

De asemenea, este important să se stabilească dacă o etiologie care nu este legată de GERD (Caseta 1) este cauza simptomelor persistente. GERD este adesea supra-diagnosticat; simptomele atipice care sunt frecvente și chiar mai puțin sensibile la IPP includ durerea toracică în absența oricăror anomalii la evaluarea cardiacă; tuse cronică inexplicabilă care a fost evaluată de un medic respirator; sau simptome persistente ale gâtului, în ciuda unei evaluări normale a urechii, nasului și gâtului. (17) În cele din urmă, anxietatea subiacentă și comorbiditățile psihologice trebuie excluse, deoarece aceste condiții sunt frecvent raportate la pacienții cu simptome refractare la IPP care au comorbidități psihologice subiacente. S-a raportat că pacienții cu niveluri ridicate de anxietate au simptome persistente asemănătoare refluxului (18).

gastro-esofagian

Cauze ale simptomelor persistente de tip reflux, în ciuda IPP

Tulburările gastro-esofagiene funcționale au un impact negativ asupra rezultatelor tratamentului. (19) Pe baza celor mai recente criterii Roma IV, (2) arsurile la stomac funcționale și hipersensibilitatea la reflux fac parte din spectrul de tulburări esofagiene funcționale. Acestea sunt caracterizate ca tulburări care prezintă simptome esofagiene tipice care nu se explică printr-o leziune structurală, tulburare de motilitate esofagiană sau GERD de bază. Un diagnostic de tulburare esofagiană funcțională are o cerință arbitrară de apariție a simptomelor cu cel puțin șase luni înainte de diagnostic și simptome cu o durată de cel puțin trei luni. (2) În plus, pacienții cu arsuri la stomac funcționale pot avea suprapunerea simptomelor cu dispepsie funcțională (20) sau sindromul intestinului iritabil (21)

Chestionare

Au fost folosite diverse chestionare pentru diagnosticarea GERD, dar deoarece acestea nu sunt nici sensibile, nici specifice pentru reflux, (22) utilizarea lor nu mărește precizia diagnosticului. (23) Chestionarul GerdQ (24) cuprinde întrebări predictive pozitive despre arsurile la stomac și regurgitare și întrebări predictive negative despre durerea epigastrică și greață. Sensibilitatea sa (65%) și specificitatea (71%) pentru diagnosticul GERD au fost raportate ca fiind comparabile cu judecata clinică a gastroenterologilor. (25) Cu toate acestea, majoritatea acestor chestionare sunt lipsite de sensibilitate și specificitate și nu pot distinge în mod fiabil GERD de dispepsie funcțională. Barierele lingvistice, complexitatea descrierii simptomelor și diferențele interculturale sunt principalele dificultăți care împiedică utilizarea pe scară largă a chestionarelor GERD în populația noastră locală. (26)

Răspuns la inhibitorii pompei de protoni

Răspunsul la IPP rămâne unul dintre cei mai specifici predictori ai GERD și este util în cadrul asistenței medicale primare. Testul PPI constă în măsurarea răspunsului simptomatic la un curs de 1-2 săptămâni al unei doze mari de IPP la pacienții cu simptome GERD. Motivul pentru o doză mare de IPP (de obicei o doză dublă) este necesitatea de a suprima secreția de acid gastric și de a vindeca esofagita erozivă. (27)

Există o lipsă de consens cu privire la definiția unui IPP care nu răspunde. (28) Doza de IPP și durata tratamentului necesare pentru îndeplinirea criteriilor nu sunt bine definite, variind de la doză unică la doză dublă și variind de la 8-12. săptămâni, respectiv. Sifrim și Zerbib (29) au definit GERD refractar ca arsuri la stomac și/sau simptome de regurgitare care apar de cel puțin trei ori pe săptămână, în ciuda unei doze stabile duble de IPP, în timpul unei perioade de tratament de cel puțin 12 săptămâni. Într-un studiu prospectiv pe 544 de pacienți cu simptome tip GERD, un răspuns simptomatic de 75% la o doză dublă de IPP cu durata de o săptămână a arătat o sensibilitate de 96,5% (interval de încredere 95% [IC] 94% -98%) și specificitatea 34,6% (IC 95% 25% –43%) pentru un diagnostic de GERD. (30)

Schimbările stilului de viață

Modificările dietetice și măsurile de stil de viață sunt utile pentru pacienții cu GERD. S-a dovedit că scăderea în greutate a pacienților supraponderali sau cu creștere în greutate recentă îmbunătățește simptomele GERD, precum și creșterea capului patului. (31) Pacienții ar trebui, de asemenea, să evite o poziție în decubit dorsal imediat după mese și să aibă mese de până la două ore înainte de culcare. Factorii declanșatori ai refluxului includ cafeina, ciocolata, băuturile carbogazoase și alimentele cu conținut ridicat de grăsimi.

CE INVESTIGAȚII SE REALIZĂ ÎNTR-UN CADRU SPECIALIST?

Gastroscopie

Societatea Americană pentru Endoscopie Gastrointestinală recomandă endoscopie pentru pacienții cu simptome GERD care persistă în ciuda terapiei medicale adecvate. în prezența trăsăturilor endoscopice ale esofagitei de reflux, stricturilor peptice, eroziuni, ulcere și esofagului Barrett. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu simptome de reflux refractar vor avea endoscopie normală. Cu toate acestea, gastroscopia rămâne un instrument important de screening pentru a exclude o leziune organică subiacentă a tractului gastro-intestinal superior și pentru a permite biopsii esofagiene în condiții precum esofagita indusă de pilule, boli de piele cu afectare esofagiană, ulcerarea peptică a esofagului și esofagita eozinofilă.

Testele esofagiene funcționale

La pacienții care rămân simptomatici în ciuda IPP, testele esofagiene funcționale oferă o măsură obiectivă utilă a funcției esofagiene după excluderea oricărei leziuni structurale sau a cauzei cardiace. Manometria esofagiană este un instrument important de diagnosticare pentru a exclude acalazia (34,35), precum și alte tulburări majore de motilitate, inclusiv spasm esofagian, aperistalism și esofag hipercontractil. Studiile privind impedanța pH-ului sunt modalități de diagnostic bine descrise utilizate de gastroenterologi pentru a confirma sau exclude GERD ca cauză a simptomelor persistente. Acest lucru ar evita utilizarea inutilă a IPP atunci când nu există dovezi obiective ale GERD.

Monitorizarea pH-ului esofagian

Diagrama de flux arată stratificarea pacienților evaluați pentru simptome persistente ale bolii de reflux gastro-esofagian (GERD). AET: timpul de expunere la acid; NERD: boala de reflux neerozivă; SAP: probabilitatea asocierii simptomelor; SI: indicele simptomelor

Pentru persoanele care nu răspund la IPP care au un număr crescut de episoade de reflux pe studii de impedanță de pH de 24 de ore, poate fi luată în considerare utilizarea inhibitorilor tranzitorii de relaxare a sfincterului esofagian inferior (tLESR). Baclofenul, un agonist al acidului gamma-aminobutiric care reduce frecvența tLESR și numărul de evenimente de reflux, poate fi benefic pentru pacienții care continuă să prezinte simptome de reflux persistente în ciuda IPP. Cu toate acestea, efectele secundare centrale ale baclofenului, în special amețelile și somnolența, au restricționat utilizarea sa pe scară largă. Odată diagnosticat o tulburare esofagiană funcțională, ar trebui instituit un tratament adecvat, în timp ce IPP-urile ar trebui oprite. Utilizarea modulatorilor de durere viscerală poate fi benefică la pacienții care au arsuri la stomac funcționale sau hipersensibilitate esofagiană. antidepresivele triciclice, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și inhibitorii recaptării serotoninei-norepinefrinei au fost raportate a fi benefice. (46)

Doamna Olivia a fost supusă gastroscopiei, care a dat rezultate normale, și manometrie esofagiană pentru a exclude orice tulburări de motilitate esofagiană de bază. Studiul combinat de 24 de ore de impedanță a pH-ului a arătat un timp normal de expunere la acidul esofagian și un profil negativ de asociere a simptomelor (adică simptomele arsurilor la stomac nu au corespuns niciunui eveniment de reflux în timpul monitorizării ambulatorii a refluxului). Istoria ulterioară a dezvăluit că întâmpina dificultăți în a-și face față slujbei în timp ce avea grijă de cei trei copii ai săi școlari, deoarece soțul ei era adesea în străinătate. A fost trimisă la un psiholog și a urmat o terapie cognitiv-comportamentală pentru anxietatea subiacentă și gestionarea stresului. Soțul ei a fost susținător și și-a schimbat slujba pentru a petrece mai mult timp acasă. La ultima sa vizită la clinică, doamna Olivia a arătat multe îmbunătățiri și a oprit supresoarele sale de acid.

CONCLUZIE

În ciuda progreselor majore în înțelegerea noastră a GERD, managementul rămâne o provocare. Datorită eficacității și siguranței lor stabilite, tratamentul cu IPP este adesea utilizat ca studiu terapeutic pentru diagnosticarea GERD în absența simptomelor de alarmă, cum ar fi sângerări, pierderea în greutate, anemie sau disfagie. (47) O doză unică de IPP asigură o ameliorare adecvată a simptomelor în majoritatea pacienților; cu toate acestea, unele pot necesita creșterea dozei de două ori pe zi. Pacienții care nu răspund la terapia PPI sunt adesea etichetați ca având GERD refractar.

Nerespectarea unui curs complet de IPP ar trebui să alerteze medicul cu privire la o cauză non-GERD. Utilizarea continuă a IPP fără dovezi obiective ale GERD duce adesea la costuri ridicate. Odată ce o cauză structurală a fost exclusă în urma gastroscopiei, discuția cu pacientul cu privire la rolul evaluării funcționale ulterioare, inclusiv studii de manometrie și ambulatorii, este utilă pentru a obține un diagnostic definitiv. Acest lucru ar evita costurile inutile din utilizarea excesivă a IPP și ar identifica pacienții cu arsuri la stomac funcționale. Opțiunile de tratament pentru arsurile la stomac funcționale includ o încercare a modulatorilor durerii sau a tratamentului psihologic, cum ar fi terapia comportamentală cognitivă și tehnicile de relaxare musculară.

LUAȚI MESAJE DE ACASĂ

GERD este o afecțiune frecventă, dar supra-diagnosticul (în special la pacienții cu manifestări atipice) duce la prescrierea inutilă a IPP și la costuri ridicate pentru pacienți.

Medicii de asistență primară joacă un rol crucial în evaluarea pacientului și ar trebui să ia în considerare profilul simptomelor, precum și orice comorbidități psihologice care stau la baza acestora.

Prezența oricăror simptome de alarmă (de exemplu, disfagie, odinofagie, scădere în greutate, dureri abdominale și/sau vărsături) justifică trimiterea timpurie la un gastroenterolog pentru evaluare ulterioară.

Porniți IPP la o doză standard o dată pe zi și monitorizați răspunsul pacientului. Pacienții care continuă să rămână simptomatici ar trebui să fie îndrumați pentru o evaluare ulterioară. Cea mai comună investigație de primă linie este gastroscopia. La pacienții fără leziuni structurale, testele funcționale esofagiene pe care le pot efectua gastroenterologii includ manometria esofagiană și studii ambulatorii de impedanță pH 24 ore. Aceste teste măsoară expunerea la acid esofagian și numărul de reflux și evaluează asocierea temporală între episoadele de simptome ale pacientului și evenimentele de reflux.

În absența unei expuneri ridicate la acid esofagian sau a unei asocieri pozitive a simptomelor, prescripțiile repetate pentru IPP și escaladarea terapiei de supresie a acidului sunt ineficiente și duc la costuri inutile.