Subiecte

SUA Preventive Services Task Force a ajuns la concluzia că screening-ul adulților pentru obezitate și oferirea acestora de intervenții comportamentale intensive și multicomponente este benefică. Deși binevenite, având în vedere actuala epidemie de obezitate, recomandările sunt prea puțin prea târziu?

Oricât de descumpănitor ar părea, este posibil ca pacienții din SUA să nu considere că IMC-ul lor este în regulă dacă medicul lor nu comentează acest lucru; este posibil ca medicul să nu fi împărțit greutatea în kilograme la înălțimea în metri pătrate pentru a o calcula! Declarația de recomandare recent publicată de US Preventive Services Task Force (USPSTF) privind screening-ul și gestionarea obezității la adulți recomandă ca fiecare adult să fie examinat pentru obezitate în timpul controalelor 1, ceea ce sugerează că medicii ar trebui să calculeze în mod obișnuit IMC-urile pacienților lor.

reviews

Deși această recomandare din partea USPSTF este binevenită, aceasta subliniază faptul că doar ≤40% dintre medicii de asistență primară calculează IMC-urile pacienților lor. În plus, doar aproximativ o treime dintre pacienții cu obezitate își amintesc că medicul le-a sfătuit cu privire la pierderea în greutate, 2 chiar dacă pacienții ai căror medici discută problema cu ei sunt mai predispuși să facă ceva în acest sens. În acest sens, o a doua recomandare importantă a USPSTF este că, dacă IMC-ul pacientului a trecut linia de obezitate (≥30 kg/m 2), medicul ar trebui să ofere o intervenție comportamentală intensivă fie în propria practică, fie prin trimiterea la o altă persoană. furnizor. Membrii USPSTF au găsit dovezi adecvate că intervențiile comportamentale intensive, multicomponente pentru adulții cu obezitate (caseta 1) pot duce la o pierdere medie în greutate de 4-7 kg. Mai mult, intervențiile comportamentale intensive îmbunătățesc, de asemenea, toleranța la glucoză și alți factori de risc fiziologic pentru bolile cardiovasculare.

Dovezile indică faptul că daunele de screening și furnizarea de intervenții comportamentale pentru obezitate sunt ușoare, doar cu date limitate sugerând că pierderea în greutate poate fi asociată cu densitatea osoasă scăzută la nivelul șoldului. Nu s-au găsit dovezi directe că intervențiile de scădere în greutate sunt asociate cu un risc crescut de ciclism în greutate, depresie sau tulburări alimentare. Cu toate acestea, s-au găsit dovezi directe inadecvate cu privire la eficacitatea acestor intervenții asupra rezultatelor pe termen lung ale sănătății (de exemplu, deces, boli cardiovasculare și spitalizări). Prin urmare, membrii USPSTF concluzionează cu o certitudine moderată că screening-ul obezității la adulți are un beneficiu net moderat.

Recomandarea actualizată privind intervențiile comportamentale din 2012 1 o înlocuiește pe cea din 2003, care a afirmat că nu existau suficiente dovezi pentru a recomanda pentru sau împotriva consilierii cu privire la orice intensitate și/sau intervenții comportamentale pentru a promova pierderea în greutate susținută. 3 Similar raportului din 2003, din nou în 2012, USPSTF afirmă că intervențiile combinate comportamentale și medicamentoase duc la pierderea în greutate și la modificări favorabile ale nivelului de glucoză din sânge. Cu toate acestea, din cauza insuficienței datelor de siguranță pe termen lung, a rapoartelor de insuficiență hepatică la pacienții care iau orlistat și a lipsei aprobării FDA pentru utilizarea metforminei pentru tratamentul obezității, USPSTF nu a putut recomanda intervenții combinate. 1 Aceste recomandări revizuite sunt aliniate conceptual cu cele ale unei recenzii recente a dovezilor USPSTF privind eficacitatea tratamentelor relevante pentru îngrijirea primară pentru obezitate. 4

„Nu există o soluție rapidă pentru obezitate; este o boală cronică și ar trebui abordată ca atare. ”

Făcând pasul îndrăzneț că schimbarea stilului de viață terapeutic este o opțiune importantă de tratare a obezității ar trebui privită printre aspectele pozitive ale actualizării USPSTF. Un minim de 12 sesiuni de intervenție s-a dovedit a fi esențial pentru a realiza reducerea și întreținerea IMC. 1 Nu este surprinzător că un număr crescut de ședințe sau intensitatea crescută a tratamentului s-a dovedit a fi asociat cu o scădere în greutate crescută. Nu există o soluție rapidă pentru obezitate; este o boală cronică și ar trebui abordată ca atare, un punct care este uitat frecvent de medici, pacienți și furnizorii de sănătate publică. În mod dezamăgitor, au fost necesari 9 ani pentru a ajunge la recomandările revizuite, o perioadă de timp în care prevalența obezității a crescut în continuare la nivel mondial.

Important, absența dovezilor nu înseamnă dovezi ale absenței. Din 2003, dovezile crescânde arată că obezitatea poate fi tratată eficient cu programe bine concepute. Mai mult, dovezile sunt chiar mai bune decât cele indicate în raportul USPSTF. De fapt, două studii controlate randomizate publicate la sfârșitul anului 2011 au arătat beneficii semnificative din punct de vedere clinic și decisive, doar de tipul de recomandare pe care USPSTF îl recomandă acum. 5.6 Având în vedere decalajul dintre rigorile evaluării probelor și publicarea recomandărilor oficiale, niciunul dintre aceste studii nu a fost inclus în raport.

Din păcate, studiile disponibile nu au permis USPSTF să evalueze efectele intervențiilor asupra pacienților supraponderali, dar nu obezi. Într-o eră a tendințelor de supraponderalitate pandemică, calculul de rutină al IMC ar trebui să fie deja bine stabilit în mediul ocupat al medicilor practicanți. O mai bună înțelegere a subgrupurilor obezității ar contribui la perfecționarea practicilor diagnosticului și gestionării obezității. Strict vorbind, obezitatea nu este definită ca un exces de greutate corporală în raport cu înălțimea, ci ca o creștere a acumulării țesutului adipos, în măsura în care sănătatea poate fi afectată negativ. Trebuie să mergem dincolo de IMC pentru a ne concentra asupra compartimentului corpului care este responsabil pentru majoritatea bolilor asociate obezității, și anume țesutul adipos.

Aproximativ 29% dintre persoanele clasificate ca slabe în funcție de IMC și 80% dintre cele clasificate ca supraponderale, sunt de fapt obezi în ceea ce privește procentul lor de grăsime corporală. 7.8 Un procent de grăsime corporală peste 25% la bărbați și peste 35% la femei delimitează obezitatea. Foarte important, persoanele clasificate ca neobezi după IMC, dar obezi în ceea ce privește procentul de grăsime corporală, prezintă un profil de risc cardiometabolic dăunător la fel ca pacienții cu un IMC (≥30 kg/m2). Această observație implică faptul că pierdem oportunități de a ajuta pacienții care prezintă un risc cardiometabolic crescut, ceea ce îi face predispuși să dezvolte diabet zaharat de tip 2, dislipidemie, hipertensiune arterială, ateroscleroză, boli coronariene, accident vascular cerebral și cancer, printre alte boli. În schimb, în ​​jur de 10-30% din populația obeză sunt așa-numiții obezi sănătoși din punct de vedere metabolic, caracterizați printr-o sensibilitate favorabilă la insulină, lipide, enzime hepatice, hormonale, cardiovasculare, inflamatorii și profil imunitar, în ciuda adipozității crescute. Astfel, profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să fie educați, în special, cu privire la existența indivizilor cu greutate normală, care sunt insalubriți din punct de vedere metabolic și a persoanelor obeze care sunt sănătoși din punct de vedere metabolic, și asupra necesității de a individualiza tratamentul în consecință.

Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică din Regatul Unit 9, precum și Biroul Regional al OMS pentru Europa 10 recomandă utilizarea IMC și a circumferinței taliei pentru a examina adulții pentru obezitate; Instituțiile canadiene și alte instituții europene fac recomandări similare. Toate recomandările ca terapiile de scădere în greutate și de menținere a greutății ar trebui să includă o dietă cu calorii reduse, niveluri crescute de activitate fizică și terapie comportamentală. Ei sugerează, de asemenea, luarea în considerare a utilizării medicamentelor pentru scăderea în greutate ca parte a unui program multicomponent la pacienții cu un IMC ≥28 kg/m2 și condiții medicale comorbide.

În prezent, ne confruntăm cu o situație în care ratele ridicate de prevalență ale supraponderalității și obezității se ciocnesc cu un scenariu în care se ratează oportunități clare de diagnostic și tratament eficient. În acest context, recomandările USPSTF sunt binevenite. Cu toate acestea, un pic de dezamăgire este inevitabilă. Sunt necesare urgent abordări mai robuste și proactive. Este ca și cum ai aștepta până se arde casa pentru a avea dovezi că putem apela la pompieri. Provocarea viitoare ar trebui să stea în stabilirea obiectivelor noastre mai mari decât înainte. Trebuie să ne concentrăm pe compoziția corpului, mai degrabă decât pe IMC, atunci când depistăm obezitatea și supraponderalitatea. Ar trebui studiat efectul intervențiilor de scădere în greutate asupra cantității și distribuției țesutului adipos și efectul acestor modificări ale țesutului adipos asupra rezultatelor pe termen lung, cum ar fi bolile cardiovasculare, spitalizările și mortalitatea.

Caseta 1 | Intervenții pentru obezitate *

Include 12 - 26 de întâlniri față în față pe parcursul unui an, majoritatea în primele câteva luni

Face ca pacienții să stabilească obiective realiste de slăbire. Pierderea a doar 5% din greutatea inițială poate îmbunătăți considerabil sănătatea

Analizează ceea ce împiedică fiecare pacient să atingă aceste obiective

Adaptează modalitățile de a ajuta oamenii să integreze activitatea fizică în rutina lor de zi cu zi

Necesită auto-monitorizare, cum ar fi un jurnal alimentar sau un pedometru pentru a urmări activitatea

* Caracteristicile terapiei comportamentale intensive pentru obezitate recomandate de USPSTF.

Referințe

Moyer, V. A.; în numele U. S. Preventive Services Task Force. Depistarea și gestionarea obezității la adulți: declarația de recomandare a U. S. Preventive Services Task Force. Ann. Intern. Med. http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-157-5-201209040-00475.

Frühbeck, G. Screening și intervenții pentru obezitate la adulți. Ann. Intern. Med. 141, 245–246 (2004).

McTigue, K. M. și colab. Screening și intervenții pentru obezitate la adulți: rezumat al dovezilor pentru Serviciul Preventiv din SUA. Ann. Intern. Med. 139, 933–949 (2003).

Leblanc, E. S, O'Connor, E, Whitlock E. P, Patnode, C. D. și Kapka T. Eficacitatea tratamentelor relevante pentru îngrijirea primară pentru obezitate la adulți: o revizuire sistematică a dovezilor pentru Serviciul Preventiv al SUA. Ann. Intern. Med. 155, 434–447 (2011).

Jebb, S. A. și colab. Recomandarea asistenței primare către un furnizor comercial pentru tratamentul de slăbire versus îngrijirea standard: un studiu controlat randomizat. Lancet 378, 1485–1492 (2011).

Jolly, K. și colab. Comparația gamei de programe comerciale sau de îngrijire primară pentru reducerea greutății cu control minim de intervenție pentru pierderea în greutate la obezitate: studiu controlat randomizat Lighten Up. BMJ 343, d6500 (2011).

Gómez-Ambrosi, J. și colab. Adipozitatea corporală și diabetul de tip 2: risc crescut cu un procent ridicat de grăsime corporală, chiar și cu un IMC normal. Obezitate (izvorul de argint) 19, 1439–1444 (2011).

Gómez-Ambrosi, J. și colab. Clasificarea indicelui de masă corporală lipsește subiecților cu factori de risc cardiometabolici crescuți asociați cu adipozitatea crescută. Int. J. Obes. (Lond.) 36, 286–294 (2012).

Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică. Obezitatea: îndrumări privind prevenirea, identificarea, evaluarea și gestionarea supraponderalității și obezității la adulți și copii [online] (2006).

Organizația Mondială a Sănătății: Biroul regional pentru Europa. Obezitate [online] (2012).

Informatia autorului

Afilieri

Departamentul de endocrinologie și nutriție, CIBERobn, Clínica Universidad de Navarra, Universitatea din Navarra, Avenida Pío XII 36, Pamplona, ​​31008, Spania

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar

Declarații de etică

Interese concurente

Autorul nu declară interese financiare concurente.