C. Gopalan

Fundația pentru nutriție din India, New Delhi, India

Abstract

În ultimele șase până la șapte decenii s-a produs o schimbare remarcabilă în modelul problemelor legate de nutriție în India. Privind în urmă, putem vedea cât de departe am ajuns. Dar, cu nerăbdare, vedem că drumul care urmează este lung și provocator.

PRIVIND IN URMA

Anii 1940-1960

În anii 1940 și 1950, principalele boli nutriționale predominante în secțiuni mari ale populației erau kwashiorkar (malnutriție acută proteină-energie), keratomalacia (atribuibilă deficienței severe de vitamina A), beriberi (care provin din deficiența de vitamina B1) și pelagra. Acid nicotinic deficienta). Pe parcursul a două-trei decenii, cele mai floride manifestări ale acestor boli de malnutriție au dispărut practic. Cum s-a întâmplat acest lucru într-o țară săracă, cu o populație în plină expansiune și resurse limitate? Aceste „schimbări miraculoase” nu au avut loc prin distribuirea de vitamine sintetice, medicamente sau formulări speciale, ci printr-o mai bună înțelegere a bolilor în sine și prin intervenții la nivel local de sănătate și dietă. A existat o mișcare puternică de a introduce un program de suplimentare a proteinelor cu concentrate de pește și fortificarea grâului cu lizină pentru a aborda kwashiorkar. Oamenii de știință din nutriția indiană s-au certat împotriva acestor mișcări și au fost implementate în cele din urmă pentru a avea dreptate.

Bolile au propriile lor istorii naturale. Istoriile naturale ale bolilor nutriționale severe dețin lecții și perspective valoroase pentru nutriționiști. Trebuie să rămână mereu atenți la condițiile locale și la mediile în schimbare, pentru a anticipa căderile nutriționale 1 .

În timpul regimului britanic, India a cunoscut foamete recurentă care a ucis câteva sute de mii de oameni. Se spune că victimele din timpul Marelui foamete din Bengal au fost mai mari decât totalul victimelor tuturor forțelor armate aliate în cel de-al doilea război mondial. După Independență, în 1947, familiile majore nu au mai fost văzute, dar amenințarea înfometării încă se întindea asupra unor părți mari ale poporului. Malnutriția a continuat să-i bântuie pe cei săraci, deși a existat o reducere a severității manifestărilor. Alături de aceste probleme, populația Indiei Independente a crescut într-un ritm care a diminuat creșterea populației din ultimii 200 de ani. În anii 1960, India se confrunta cu coșuri de cereale care se goleau rapid și cu perspectiva de a trebui să importe alimente pentru a îndepărta foametea.

Revolutia verde

Odată cu apariția în timp util a Revoluției Verzi, această amenințare a fost eliminată. Cultivarea intensivă a soiurilor de orez și grâu cu randament ridicat a umplut grânele. Dar, nu este surprinzător, Revoluția Verde a avut unele efecte secundare dăunătoare. Folosirea intensă a îngrășămintelor chimice și practicile de cultivare intensivă au epuizat fertilitatea solului în multe zone, eliminând micronutrienții valoroși și esențiali și compromitând astfel calitatea nutrițională a alimentelor cultivate în aceste soluri. Foarte important, accentul aproape exclusiv pe orez și grâu a dus la dispariția virtuală a meilor din dietele unor secțiuni mari ale populației. Acest lucru a fost regretabil, deoarece meii sunt valoroși ca alimente adjuvante, nu numai din punct de vedere nutrițional, ci și pentru că acestea au un indice glicemic scăzut. De exemplu, creșterea nivelului de glucoză din sânge este mult mai mică cu o dietă pe bază de ragi decât cu o dietă pe bază de orez 2. Deși este adevărat că „epidemia” de diabet la care asistăm astăzi are o origine multifactorială, schimbări accentuate în tiparele dietetice de lungă durată (abandonarea meilor din dietă și mai puțini carbohidrați complecși) ar fi putut contribui la problemă.

1970 până în 1990

În timp ce problema deficitului de alimente a fost rezolvată în mare parte în anii 1970, problema malnutriției nu a fost. Revoluția Verde s-a concentrat aproape exclusiv pe orez și grâu. Rezultatul a fost o neglijare relativă a leguminoaselor și a produselor horticole. Legumele sunt o sursă importantă de proteine ​​în dietele indiene, în special pentru vegetarieni. A existat o escaladare progresivă a costului tuturor impulsurilor; acestea, în general, nu sunt distribuite în cadrul sistemului de distribuție publică subvenționat și, prin urmare, nu se află în puterea de cumpărare a săracilor. Din nou, în timp ce India este printre cei mai mari producători de lapte din lume, aportul de lapte al persoanelor care au cel mai mult nevoie de el (copii mici și femei însărcinate din grupurile socio-economice sărace) este redus 3. Legumele și fructele sunt perisabile și, în absența depozitării, conservării și transportului eficient, prețurile sunt instabile, iar disponibilitatea este incertă. Având în vedere toți acești factori, dietele gospodăriei indiene medii nu au prezentat nicio îmbunătățire semnificativă în ultimele decenii ale secolului.

Cum s-a manifestat această situație nutrițională nesatisfăcătoare? Indicii de dezvoltare socială de la sfârșitul anilor '90 au continuat să fie neplătiți. Ratele mortalității materne, ale mortalității infantile și ale celor sub cinci ani erau încă inacceptabil de mari. Aproximativ o treime dintre nou-născuți au avut o greutate redusă la naștere și a existat o prevalență îngrozitor de mare de irosire și cascadare la copii 4. Anemia maternă a fost atât de răspândită încât a fost numită endemică.

Rolul micronutrienților

Factori care au influențat schimbarea scenariului nutrițional

De-a lungul celei de-a doua părți a secolului al XX-lea, anumite tendințe asociate cu procesul general de dezvoltare a națiunii au început să capete impuls:

  • (i) Creșterea populației: Pe măsură ce ratele de deces au scăzut, natalitatea a continuat să fie ridicată și unele dintre bolile ucigașe anterioare au început să fie abordate, populația a crescut rapid. Din fericire, Revoluția Verde a evitat amenințarea penuriei de cereale alimentare.
  • (ii) Migrația urbană: pe măsură ce orașele s-au dezvoltat și au oferit mai multe oportunități de angajare, iar agricultura a devenit treptat mai puțin intensivă în muncă, oamenii s-au mutat în număr mare în orașe. Acest fenomen a dus la ciuperci ale mahalalelor urbane și la schimbări accentuate în stilul de viață și dietele populației rurale din trecut.
  • (iii) Dispozitive de mecanizare și de economisire a forței de muncă: cheltuielile de energie pentru aproape toate secțiunile populației au scăzut substanțial pe măsură ce stilurile de viață au devenit mai sedentare.

Sarcina nutrițională dublă

Nu este surprinzător, deci, în ultimele decenii ale secolului al XX-lea, o nouă problemă nutrițională a început să apară în India - problema supranutriției și a obezității. Acesta a fost un fenomen care se înrădăcinase deja în țările dezvoltate, cu o mecanizare crescândă, schimbarea stilului de viață și fast-food-urile. Toți acești factori și-au făcut inevitabil drum și în India, în special în zonele urbane, cu rezultate previzibile. Într-o singură generație, prevalența obezității a crescut substanțial și, până la sfârșitul anilor 1990, tendința era inexorabil ascendentă. Această problemă a constituit o povară dublă - subnutriție persistentă, alături de surnutriție emergentă.

Răsucirea poveștii în ceea ce privește India și alte țări din regiune este că această creștere accentuată a obezității este o manifestare a „tranziției nutriționale”. Copiii care au experimentat întârzierea creșterii intrauterine, rezultând în greutate redusă la naștere, par să fie programați să se dezvolte de-a lungul unei traiectorii de creștere mai mici. Totuși, în mod paradoxal, mulți adulți supraponderali și obezi sunt cei care au experimentat lipsa de calorii și o creștere șovăitoare în copilăria timpurie din cauza sărăciei și a lipsurilor. Ulterior, cu un acces mai bun la alimente și o activitate fizică redusă, aceștia cad pradă problemei opuse a obezității. Ipoteza lui Barker 6 care leagă greutăți scăzute la naștere și lipsa nutrițională timpurie de obezitate la vârsta adultă, cu tulburările metabolice însoțitoare, concentrează atenția asupra importanței cruciale a unei „abordări a ciclului de viață” în nutriție. Semnele timpurii ale malnutriției aruncă umbre lungi până la maturitate. Într-adevăr, consecințele dezechilibrului metabolic sunt resimțite chiar mai devreme în viață, obezitatea devenind din ce în ce mai răspândită chiar și în copilărie.

Excesul de greutate și obezitatea reprezintă singure riscuri pentru sănătate. La aceasta se adaugă riscul asociat de a dezvolta boli cronice ale stilului de viață, cum ar fi diabetul și bolile coronariene. Această tendință are consecințe grave asupra sănătății și calității vieții adulților în vârstă; este, de asemenea, o scurgere extraordinară a resurselor naționale de sănătate publică, care trebuie acum utilizate pentru a apăra dușmanii de pe ambele flancuri. Prin urmare, până la sfârșitul secolului, nutriționiștii și planificatorii de politici se luptau cu vechiul inamic, subnutriția și deficiența de micronutrienți, prin intensificarea disponibilității alimentelor, ajustarea programelor mari la nivel național de suplimentare și sprijin nutrițional, universalizarea mesei de la jumătatea zilei ( MDM) pentru copiii de la școală, cercetând potențialele elemente care ar putea face probleme în problemele încăpățânate și încercând să intensifice guvernanța pentru a îndeplini obiectivele de dezvoltare ale mileniului referitoare la indicatorii sociali de dezvoltare. De asemenea, abia începeau să-și îndrepte atenția asupra noii bătălii împotriva obezității. Aceasta este o bătălie pentru minți, care implică educație, conștientizare și convingere, în cazul în care niciun document sau supliment nu poate ajuta.

Noul mileniu

Suntem acum mai bine de un deceniu în noul mileniu. În ultimul deceniu, Guvernul Indiei a încercat să își consolideze programele din sectorul social și să lanseze altele noi:

  • (i) Încearcă să-și consolideze programul-pilot de suplimente nutritive, Schema Integrată de Dezvoltare a Copilului (ICDS) și programul său de hrănire școlară la nivel național (Programul de masă la jumătatea zilei).
  • (ii) A lansat un sistem unic de garantare a muncii pentru secțiunile vulnerabile ale populației (NREGA). Acesta din urmă a întâmpinat probleme la sol și se încearcă monitorizarea schemei astfel încât să se blocheze scurgerile.
  • (iii) Este planificată o legislație privind securitatea alimentară, care are ca scop plasarea unor stocuri adecvate de boabe alimentare în fiecare gospodărie indiană săracă, la prețuri puternic subvenționate.
  • (iv) Extinderea utilizării bazelor de date electronice și lansarea unui program pentru a oferi fiecărui indian un număr de identitate unic (schema UID) sunt concepute pentru a viza fondurile guvernamentale și subvențiile mai eficient.
  • (v) Printr-o nouă legislație, fiecărui copil indian i s-a acordat dreptul la educație. O altă problemă este că milioane de copii și părinții lor nu știu de acest drept și nu sunt în măsură să-l exercite din mai multe motive.

Au existat, de asemenea, unele mișcări provizorii către parteneriate public-privat pentru îmbunătățirea programelor din sectorul social, cum ar fi sănătatea primară și educația primară, cu implicarea corporațiilor și a organizațiilor neguvernamentale (ONG-uri). Cu toate acestea, acestea sunt încă la o scară limitată.

Obiectivele de dezvoltare ale mileniului (ODM)

Odată cu apariția noului secol, globalizarea devenise mai mult decât un simplu concept. Devenise o realitate. Lumini de pretutindeni își dădeau seama că foamea și malnutriția oriunde pe planetă erau preocuparea tuturor. În încercarea de a accelera dezvoltarea către o mai bună calitate a vieții pentru toți cetățenii, în special pentru cei din segmentele mai sărace ale populației care trăiesc în țările în curs de dezvoltare, 193 de state membre ale Națiunilor Unite și numeroase organizații internaționale majore au convenit să atingă până în 2015 următoarele obiective de dezvoltare ale mileniului: (i) Eradicarea sărăciei extreme și a foametei; (ii) Realizarea învățământului primar universal; (iii) Promovarea egalității de gen și împuternicirea femeilor; (iv) Reducerea ratelor de mortalitate infantilă cu 2/3 în perioada 1990-2015; (v) Îmbunătățirea sănătății materne și reducerea mortalității materne cu 3/4 între 1990 și 2015; (vi) Prevenirea creșterii în continuare a prevalenței până în 2015 și, mai târziu, reducerea prevalenței HIV/SIDA, a malariei, a tuberculozei și a altor boli; (vii) Asigurarea durabilității mediului; și (viii) Dezvoltarea unui parteneriat global pentru dezvoltare 7 .

Stabilirea unor ținte specifice și cuantificarea progresului în direcția acestor ținte a fost utilă pentru identificarea zonelor slabe și pentru întocmirea buletinelor de raport.

India este semnatară a Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului, iar cel de-al unsprezecelea Plan cincinal a stabilit obiective nutriționale și de sănătate măsurabile în funcție de timp, ținând cont de ODM. O scurtă declarație a obiectivelor stabilite și a stării actuale este prezentată în tabel:

Masa

Obiectivele Planului 11 și nivelul actual de realizare

dezvoltare mileniului

După cum putem vedea, India nu își va îndeplini multe dintre obiectivele ODM. Problemele legate de greutatea redusă la naștere și de anemia maternă sunt încă îngrijorător de mari. Subnutriția care duce la o creștere slabă și la cascadare continuă să-și afecteze generațiile următoare de copii. În același timp, problema obezității și a bolilor cronice ale stilului de viață este acum practic „epidemică”. Se estimează că, dacă nu sunt întreprinse intervenții eficiente, prevalența actuală a obezității de 10-15% la adulți se va dubla în următoarele două decenii 4. Se estimează că numărul deceselor cauzate de boli cardiovasculare (BCV) anual în India va crește de la 2,26 milioane în 1990 la 4,77 milioane în 2020 9, cu un potențial similar de creștere accentuată a riscurilor de boli cardiovasculare și diabet 10, 11. Aceasta constituie doar tipul proverbial al aisbergului, deoarece multe persoane cu aceste afecțiuni pot să nu fie conștiente de acestea și să nu solicite ajutor medical. Odată cu tendința în creștere spre stiluri de viață sedentare, hipertensiunea poate deveni regula, mai degrabă decât excepția, și poate începe de la vârste mai vechi, mai ales în zonele urbane. După cum am văzut, legătura dintre aceste boli și supranutriție este acum bine stabilită.

Prin urmare, nu este o surpriză faptul că „povara dublă a bolii” se desfășoară în paralel cu „povara dublă a nutriției”. Legătura malnutriție-infecție este cunoscută de mult timp, deoarece starea nutrițională slabă afectează sistemul imunitar și crește vulnerabilitatea la infecție. Bolile infecțioase și transmisibile continuă să decimeze un număr mare de oameni, în special copii; simultan, bolile de stil de viață netransmisibile, cum ar fi diabetul și bolile coronariene, cresc în mod inexorabil. Legătura supranutriție-boli cronice a fost ferm stabilită în ultima parte a secolului trecut - obezitatea predispune la sindrom metabolic și, prin urmare, la boli netransmisibile. Pe scurt, problema dublă a nutriției a înmulțit presiunea asupra sistemului public de sănătate și continuă să folosească resursele limitate.

Calea de urmat: schimbarea scenariului nutrițional

Cheia soluțiilor pe termen lung constă în prevenire. Acest lucru necesită o abordare proactivă. Programele actuale vizează în mare măsură atenuarea efectelor sărăciei și veniturilor mici și, prin urmare, se bazează pe un sistem de subvenții și distribuire a alimentelor. Deși acest lucru este cu siguranță necesar în contextul actual, abordarea pe termen lung ar trebui să fie aceea de a împuternici toate gospodăriile să-și acceseze nevoile alimentare și de sănătate și să își poată ridica nivelul de trai. Acest lucru necesită programe accelerate pentru a îmbunătăți calitatea resurselor noastre umane, începând de la rădăcina problemei.

Oamenii nu sunt probleme potențiale; sunt active potențiale. Dacă India trebuie să culeagă recolta demografică a populației tinere, trebuie să se asigure că calitatea populației este bună și productivă. Starea nutrițională a populației este o măsură a calibrului oamenilor. Prin urmare, eforturile de modificare a scenariului nutrițional existent ar trebui să fie o prioritate majoră în anii următori.