Abstract

Terapiile cu dietă ketogenică (KD) sunt diete bogate în grăsimi, cu conținut scăzut de carbohidrați, concepute pentru a imita o stare de post. Deși studiile demonstrează succesul KD în reducerea convulsiilor care se întind de aproape un secol, în ultimii 25 de ani s-a înregistrat o reapariție a dietei pentru gestionarea epilepsiei rezistente la medicamente la copii, precum și la adulți. Cu rate de eficacitate de reducere a convulsiilor ≥50% la adulți de 22-55% pentru KD clasic și 12-67% pentru dieta Atkins modificată, terapia dietetică poate fi comparabilă, în multe cazuri, cu un studiu al unui medicament anti-epileptic suplimentar și potențial cu mai puține efecte secundare și alte beneficii pentru sănătate. Mai mult, dietele ketogenice oferă noi strategii adjuvante promițătoare pentru tratamentul stării epileptice acute în cadrul terapiei intensive. Aici, examinăm eficacitatea și utilitatea dietelor ketogenice pentru gestionarea epilepsiei cronice și a statusului epileptic refractar la adulți și oferim îndrumări practice pentru implementarea și întreținerea dietei.

dietelor

1. Introducerea dietelor ketogenice

tabelul 1

Rezumatul ratelor de răspuns publicate în studiile privind tratamentul epilepsiei cu dietă ketogenică la adulți (vârsta ≥ 16 ani).

Autor (An) Subiecte, nDietDuration, moCompliant, n (%) ≥90% reducere sz ≥50% sz reducere
Sirven și colab. (1999)114: 1 KD87 (64%)3/11 (27%)6/11 (55%)
Mosek și colab. (2009)94: 1 KD32 (22%)0/9 (0%)2/9 (22%)
Klein și colab. (2010)123-4: 1 KD48 (67%)2/12 (17%)5/12 (42%)
Cervenka și Kossoff (2013)27KD a 2–1189 (33%)52% b 70% b
Nei și colab. (2014)284: 1 KD245 (18%)1/28 (4%)13/28 (46%)
Schoeler și colab. (2014)232–2,5: 1 KD129 (39%)2/23 (8%)23/9 (39%)
Lambrechts și colab. (2012)15KD a/MCT125 (33%)0/15 (0%)2/15 (13%)
Coppola și colab. (2011)6LGIT25 (83%)0/6 (0%)3/6 (50%)
Kossoff și colab. (2003)3NEBUN33 (100%)1/3 (33%)1/3 (33%)
Carrette și colab. (2008)8NEBUN63 (38%)0/8 (0%)1/8 (12%)
Kossoff și colab. (2008)30NEBUN614 (47%)1/30 (3%)10/30 (33%)
Smith și colab. (2011)18NEBUN1214 (78%)0/18 (0%)3/18 (17%)
Cervenka și colab. (2012)22NEBUN314 (64%)22.04 (18%)22.06 (27%)
Kossoff și colab., 2013a, Kossoff și colab., 2013b, Kossoff și colab., 2013c6NEBUN25 (83%)2/6 (33%)4/6 (67%)
Ramm-Pettersen și colab. (2013)3NEBUN123 (100%)2/3 (67%)2/3 (67%)
Kverneland și colab. (2015)13NEBUN36 (46%)1/13 (8%)4/13 (31%)
Cervenka și colab., 2016a, Cervenka și colab., 2016b87 c NEBUN1233 (38%)13/87 (15%)29/87 (33%)

Abrevieri: KD = dieta cetogenică clasică; MCT = trigliceride cu lanț mediu; LGIT = tratament cu indice glicemic scăzut.

Mai multe studii asupra adulților care primesc dietoterapie au raportat alte beneficii ale tratamentului dietetic dincolo de controlul convulsiilor. Acestea includ îmbunătățiri în excitare, dispoziție, vigilență, energie și concentrare (Carrette și colab., 2008; Schoeler și colab., 2014; Sirven și colab., 1999). Mai mult, scorul calității vieții tinde să crească mai degrabă decât să scadă cu terapia prin dietă (Lambrechts și colab., 2012).

2.2. Managementul stării epileptice refractare

Mai multe rapoarte de cazuri și serii de cazuri demonstrează utilizarea cu succes a dietei ketogenice pentru gestionarea RSE și SRSE (revizuită în tabelul 2). Primul raport privind utilizarea dietei ketogenice pentru SRSE la un adult a fost publicat în Franța (Bodenant și colab., 2008). Ulterior, a fost introdusă o dietă ketogenică cu raport de 4: 1 la doi pacienți adulți cu SRSE la Universitatea din Pennsylvania după 20 și 101 zile de convulsii și a dus la încetarea convulsiei după 6 și respectiv 11 zile (Wusthoff și colab., 2010). Au fost raportate, de asemenea, cazuri similare de rezolvare cu succes a statusului epileptic la adulți în decurs de 2 săptămâni și respectiv 4 zile (KD și LGIT clasice) (Martikainen și colab., 2012; Nam și colab., 2011; Strzelczyk și colab., 2013 ). O serie de cazuri de 10 adulți cu SRSE cu durată medie de 21,5 zile tratați cu o dietă ketogenică (9 cu un raport 4: 1 KD și 1 cu un raport 3: 1 KD) la 4 centre medicale au arătat cu succes încetarea statusului epileptic în 100% dintre pacienții care au atins cetoza (9 din 10 adulți) la o medie de 3 zile (interval 1-31 zile) (Thakur și colab., 2014). În cea mai recentă și mai mare serie de cazuri de 15 pacienți adulți tratați cu dietă ketogenică cu raport 4: 1 (dintre care 14 au finalizat terapia) după o mediană de 10 zile de SRSE la 4 centre medicale, 11 (79% dintre pacienții care au terminat KD terapie) a obținut rezolvarea convulsiilor într-o mediană de 5 zile (interval 0-10 zile) (Cervenka și colab., 2017b).

masa 2

Rezumatul studiilor publicate privind tratamentul adjuvant al dietei ketogene a stării epileptice refractare și super refractare la adulți (vârsta ≥ 18 ani).

Autor (An) Subiecte, nDietTime to Diet Start
(Zile) Timpul până la Cetoză
(Zile) Timp până la răspunsul SE
(Zile) Rezultat EtiologieAE
Bodenant și colab. (2008)1KD31NR7MoarteEncefalopatie epileptică, PNA0
Wusthoff și colab. (2010)2KD20, 1018, 106, 11Acasă până la 1 anEncefalita Rasmussen; Encefalita virală2 acidoză d
Nam și colab. (2011)1KD15NR7Linie de bază funcționalăEncefalită0
Martikainen și colab. (2012)1LGIT4NR4AcasăPOLG0
Strzelczyk și colab. (2013)1KD a 1644 b AcasăBoala Lafora0
Thakur și colab. (2014)10KD2–60
(mediană 21,5)		1-71-31 (mediană 3)7 ARF, 1 SNF, 1 VRU, 1 Moarte4 NORSE, 2NMDA, 1 LGI1, 1 Anoxie, 2 Focal c 1 acidoză, 2 ↑ TG
Amer și colab. (2015)1KD21NR14SNFNMDANR
Cervenka și colab., 2017a, Cervenka și colab., 2017b15KD2-21
(mediana 10)		0-160-10 (mediană 5)1 acasă, 8 ARF, 2 SNF, 4 deces5 NORSE, 2LGS, 3 ICH, 2 Anoxie, 1GBM, 1 Encefalită, 1 NAT4 acidoză, 2 GI, 2 HLD, 2 hipoglicemie, 1 hiponatremie, 1 pierdere în greutate

Abrevieri: AE = Evenimente adverse considerate legate de utilizarea KD; ARF = instalație de reabilitare acută; GBM = glioblastom multiform; GI = efecte secundare gastrointestinale (inclusiv constipație); HLD = hiperlipidemie; ICH = hemoragie intracraniană; KD = dieta ketogenică clasică; LGI1 = encefalită 1 bogată în leucină, inactivată cu gliom; LGIT = tratament cu indice glicemic scăzut; LGS = sindromul Lennox-Gastaut; NAT = traume ne-accidentale la distanță care au ca rezultat epilepsie; NMDA = encefalita receptorului N-metil D-aspartat; NORSE = starea epileptică refractară cu debut nou de etiologie necunoscută; NR = neraportat; PNA = pneumonie; POLG = epilepsie asociată cu polimeraza mitocondrială γ; SE = status epilepticus; SNF = instituție medicală specializată; TG = trigliceride; VRU = unitate de reabilitare ventilatorie.

3. Liniile directoare pentru implementare și întreținere

Tabelul 3

Standarde minime și recomandări pentru inițierea dietei ketogenice clasice și a dietei Atkins modificate.

Recomandările adaptate din Liga internațională împotriva epilepsiei au aprobat declarația de consens care revizuiește standardele minime pentru programele de dietă ketogenică (Kossoff și colab., 2015) și pe baza practicilor de la Johns Hopkins Adult Epilepsy Diet Center (Cervenka și colab., 2016a, Cervenka și colab., 2016b).

Pacienții nu sunt, în general, considerați candidați la terapia adjuvantă KD dacă prezintă instabilitate metabolică sau hemodinamică severă, insuficiență hepatică, incapacitatea de a tolera furajele enterale, pancreatita acută sau sarcina ca posibile efecte teratogene ale dietei ketogene sunt în mare parte necunoscute (Cervenka și colab., 2017b, van der Louw și colab., 2017). În plus, pacienții cărora li s-a administrat orice perfuzie de propofol în decurs de 24 de ore nu pot fi candidați la terapia KD pe baza unui raport anterior al sindromului de infuzie propofol fatală la un pacient care a primit terapie concomitentă pentru RSE (Baumeister și colab., 2004). Utilizarea dietei ketogenice pentru starea epilepticus, ca și în cazul epilepsiei, este, de asemenea, contraindicată la pacienții cu tulburări metabolice rare, care includ deficitul primar de carnitină, deficitul de carnitină palmitoiltransferază I sau II, deficitul de carnitină translocază, deficitul β-oxidării, deficitul piruvatului carboxilazei, porfirii și alte tulburări ale transportului și oxidării acizilor grași (Kossoff și colab., 2009). Aceste diagnostice sunt de obicei făcute în copilăria timpurie și nu sunt o considerație majoră la adulții care prezintă epilepsie cu debut nou sau status epileptic.

4. Efecte adverse, conformitate și gestionare adecvată

Alte efecte secundare potențiale pot rezulta din deficiențe de vitamine și minerale secundare restricționării carbohidraților, inclusiv osteopenie și osteoporoză (Bergqvist și colab., 2008; Cervenka și Kossoff, 2013; Mackay și colab., 2005), deși mecanismul precis rămâne neclar și posibil legat de hormoni (Zengin și colab., 2015). Practica standard de a suplimenta o doză zilnică recomandată de suplimente multivitaminice și minerale poate preveni astfel de deficiențe. Deși efectele secundare ale dietei sunt adesea percepute ca fiind un factor limitativ pentru pacienții adulți, un studiu al BK clasic la 23 de adulți a arătat că evenimentele adverse nu au dus la întreruperea dietei la niciun pacient (Schoeler și colab., 2014) . Astfel, în timp ce proporția utilizatorilor care întrerup terapia cu diete din cauza evenimentelor adverse sau a restricției percepute este largă, cel mai frecvent motiv pentru întreruperea tratamentului tinde să fie lipsa de eficacitate (Payne și colab., 2011; Ye și colab., 2015).

5. Concluzii

Dietele ketogenice oferă un adjuvant din ce în ce mai necesar la medicamentele antiepileptice pentru gestionarea epilepsiei cronice și a stării epileptice refractare la adulți. Studiile susțin fezabilitatea, tolerabilitatea și eficacitatea dietei ketogenice clasice și a variantelor sale la adulți, deși sunt necesare studii de control randomizate. Complicațiile potențiale și efectele secundare ale dietei sunt adesea prevenibile și gestionabile, cu toate acestea sunt necesare strategii pentru a îmbunătăți aderența.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există conflicte de interese. Dr. Cervenka primește subvenții de la Nutricia, Vitaflo, Fundația BrightFocus și Laboratorul de Cercetare a Armatei, precum și Honoraria de la Societatea Americană de Epilepsie, Universitatea din New York, Centrul de Neurologie și LivaNova.