Crystal J. Aaron

1 Medicină/Nefrologie, Universitatea Alabama la Birmingham, Birmingham, AL, SUA 35294-0007

rolul

Paul W. Sanders

1 Medicină/Nefrologie, Universitatea Alabama la Birmingham, Birmingham, AL, SUA 35294-0007

2 Centrul Medical al Departamentului Veteranilor, Birmingham, AL, SUA 35233

Date asociate

Abstract

Introducere

În secolul trecut, cercetarea medicală din Statele Unite (SUA) a trecut printr-o tranziție epidemiologică clasică, 1 concentrându-se asupra problemelor de sănătate publică legate de bolile infecțioase ale copiilor, deficiențelor de nutrienți și epidemii la bolile netransmisibile - inclusiv bolile cardiovasculare (BCV) ., hipertensiune, diabet zaharat și boli renale cronice (CKD). În timp ce aceste boli pot avea o predispoziție genetică, există o asociere puternică cu influențele de mediu, sugerând că sunt legate de stilul de viață. Problema este enormă: în 2009-2010, de exemplu, 23,1% dintre americanii adulți au avut prehipertensiune, în timp ce alți 29,5% au avut hipertensiune. 2 Estimările proiectate de American Heart Association (AHA) plasează costurile directe și indirecte ale hipertensiunii la peste 93,5 miliarde de dolari pe an. 3

Metode și bază de dovezi

tabelul 1

Definiții ale calificărilor atribuite dovezilor prezentate în această revizuire

Calitatea calității
Dovezi Semnificație
AÎnaltEste puțin probabil ca cercetările ulterioare să schimbe încrederea în estimarea efectului
BModeratCercetările ulterioare vor avea probabil un impact asupra încrederii în estimarea efectului și pot modifica estimarea
CScăzutCercetările ulterioare sunt foarte susceptibile de a avea un impact important asupra încrederii noastre în estimarea efectului și este probabil să schimbe estimarea.
DFoarte josEstimarea efectului este foarte incertă

În timp ce multe dintre studiile incluse în această revizuire au fost de înaltă calitate, datele combinate sunt dificil de grupat pentru analiză, din cauza variațiilor inerente în 1) nivelul țintit al aportului de sare din dietă, 2) alegerea unei populații de control, 3) durata studiilor, 4) sexul și rasa populației studiate, 5) leziunea organelor subiacente și 6) punctele finale selectate. Mai mult, unele studii au avut un număr mic de participanți și, deși studiul ar fi fost bine realizat, este posibil ca abilitatea de a generaliza rezultatele la o întreagă populație să nu fie fezabilă. În cele din urmă, majoritatea studiilor disponibile s-au concentrat în mod specific asupra modificărilor TA și nu asupra altor obiective clinice importante, cum ar fi deteriorarea organelor țintă și mortalitatea. Cu toate acestea, studiile permit luarea în considerare a unor recomandări; și, aceste recomandări sunt clasificate în mod standard (Tabelul 2). 13.14

masa 2

Gradele punctelor forte ale recomandărilor furnizate în această revizuire

Implicații pentru pacienți Implicații pentru clinici
Nivelul 1Majoritatea persoanelor aflate în situația dvs. ar dori cursul de acțiune recomandat și doar o mică parte nu ar dori.Majoritatea pacienților trebuie să primească cursul recomandat.
Nivelul 2Majoritatea oamenilor aflați în situația dvs. ar dori cursul de acțiune recomandat, dar mulți nu ar dori.Opțiuni diferite vor fi adecvate pentru diferiți pacienți. Fiecare pacient are nevoie de ajutor pentru a ajunge la o decizie de management care să fie în concordanță cu caracteristicile individuale ale pacientului.

Rezultate

Tabelul 3

Caracteristici ale studiilor clinice randomizate după intervenție și rezultate

Studii de intervenție
(N) Participanți
Primirea unui
Participanți la intervenție (N)
Servind ca
Controale (N) Mediană
Urmare
Timp
(luni)
Tensiunea arterială sistolică evaluată
Ajustarea sării dietetice 15–38 24401937143.5
Ajustarea dietetică a potasiului 43-54 127527852.5
Ajustări atât la aportul de sare, cât și de potasiu 55-65 112713243012
Tensiunea arterială diastolică evaluată
Ajustarea sării dietetice 15–22,24–38 23396935803.5
Ajustarea dietetică a potasiului 43-54 127527852.5
Ajustări atât la aportul de sare, cât și de potasiu 55 112713243012
Presiunea arterială medie evaluată
Ajustarea sării dietetice 21,39,40 36407152
Ajustarea dietei de potasiu 45,49,54 31391761.5
Ajustări atât la aportul de sare, cât și la cel de potasiu----
Tensiunea arterială ambulatorie evaluată
Ajustarea sării dietetice 26,28,37 32732281.5
Ajustarea dietetică a potasiului 43.48 290906.5
Ajustări atât la aportul de sare, cât și la cel de potasiu----
Biomarcatori evaluați, progresia CVD și CKD și/sau evenimente și mortalitatea CVD
Ajustarea sării dietetice 15,16,19,20,22,25,29-34,36,37,39-42 18347031713.5
Ajustarea dietei de potasiu 43,46,48,51,54 532540310
Ajustări atât la aportul de sare, cât și la cel de potasiu 57,61,66 380312486

Optsprezece studii care au implicat 3470 de participanți care au primit intervenția și 3171 care au servit drept controale au documentat efectul modificărilor sodiei dietetice asupra parametrilor de laborator, markerii progresiei CVD și/sau CKD, evenimentelor CVD și/sau mortalității CVD pe un timp mediu de urmărire de 3,5 luni. 15,16,19,20,22,25,29-34,36,37,39-42 În plus, trei studii cu 803 de participanți care au primit intervenția și 1248 de participanți care au servit drept controale au documentat efectul modificărilor în sodiu și potasiu din dietă asupra parametrii de laborator, markerii progresiei CVD și/sau CKD, evenimentelor CVD și/sau mortalității CVD într-un timp median de urmărire de 6 luni. 57.61.66 (Tabelul 3). Sarea dietetică a contribuit la leziuni ale organelor vasculare și țintă, așa cum sa stabilit în acele studii în care markerii de leziuni renale, inflamație și stres oxidativ, precum și măsurile și indicii funcției vasculare au fost rezultatele selectate. 16,19,20,22,30,32,33,42,48,68 Dovezile din ECA care asociază sarea dietetică și/sau potasiul cu morbiditatea CVD și atât CVD, cât și mortalitatea de toate cauzele (Tabelul 3 și Tabelul suplimentar) au prezentat o efectul direct al aportului alimentar de sare asupra afectării organelor țintă și evenimentelor ulterioare ale bolii vasculare și decesului. Pe baza dovezilor combinate, am atribuit nivelul 1 recomandării ca aportul de sare din dietă să fie limitat.

Cinci studii cu 325 de participanți care au primit o intervenție, 403 de participanți servind drept controale și o urmărire mediană aproximativă de 10 luni au documentat un efect al potasiului dietetic asupra parametrilor de laborator, markerii progresiei CVD și/sau CKD, evenimentelor CVD și/sau CVD mortalitate 43,46,48,51,54 (Tabelul 3). În plus față de reducerea TA, suplimentarea dietetică cu potasiu a îmbunătățit măsurile funcției endoteliale, a complianței vasculare și a structurii cardiovasculare și a parametrilor funcționali. 48 Într-un studiu amplu care a implicat veterani taiwanezi, participanții randomizați pentru a primi sare îmbogățită cu potasiu au trăit mult mai mult decât omologii lor de control. 66 Dovezile au susținut rolurile pentru aportul dietetic de potasiu în reglarea TA și ca protector vascular, producând un efect mic asupra TA și un beneficiu semnificativ pentru sănătate (recomandare de nivel 1).

Discuţie

De aceea, majoritatea organizațiilor științifice profesionale au fost de acord că dieta în stil SUA/occidentală conține cantități excesive de sare; și, un nivel ridicat de consum de sare în orice populație duce la rate mai mari de hipertensiune, BCV și mortalitate prin BCV. Dezbaterea a fost reaprinsă atunci când un studiu prospectiv de profil înalt care arăta o asociere între excreția scăzută de bază UNa și mortalitatea mai mare a BCV. 71 Limitările puterii dovezilor au inclus natura observațională a studiului, precum și defecte inerente în proiectare și metode, astfel cum sunt articulate în corespondența ulterioară. 72-74 O problemă deosebit de îngrijorătoare a fost sub-colectarea urinei de 24 de ore în rândul persoanelor aflate în cel mai mic terț al excreției UNa, după cum se indică prin excreția mai mică de creatinină, potasiu și volumul de urină de 24 ore. 75

Investigațiile bazate pe protocol privind relațiile dietetice cu sare și/sau potasiu în studii precum INTERSALT, TOHP fazele I și II, TONE și studiul DASH-Sodiu au efectuat toate măsurători atente ale estimării urinare a electroliților pe 24 de ore. În contrast, unele dintre publicațiile mai noi au folosit date colectate anterior în studii care aveau un scop diferit. Deși disponibilitatea și accesul seturilor de date observaționale sunt mai convenabile și mai puțin costisitoare, trebuie să fim atenți la interpretarea rezultatelor, deoarece acestea nu sunt concepute special pentru a explora riscul de sare din dietă sau beneficiul dietetic al potasiului în ceea ce privește prevenirea BCV. Prin urmare, numai studiile meticuloase bazate pe protocoluri de o calitate suficientă ar trebui să ghideze deciziile părților interesate în contribuția la politica publică.

Concluzii și implicații pentru medici și publicul larg

Repere ale articolului

Dovezile din mai multe studii randomizate întăresc rolul creșterii aportului de sare în creșterea tensiunii arteriale, precum și disfuncția endotelială, remodelarea și disfuncția vasculară, progresia bolii albuminuriei și a rinichilor și a morbidității și mortalității cardiovasculare în populația generală.

Suplimentarea dietetică de potasiu atenuează efectele unui aport alimentar ridicat de sare, care arată o legătură cu reducerea tensiunii arteriale, a ratelor de accident vascular cerebral și a riscului de boli cardiovasculare.

Restricția modestă a sării în dietă, însoțită de creșterea aportului de potasiu, servește ca o strategie cu spectru larg pentru a preveni și/sau controla hipertensiunea și pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară.

După cum se subliniază în ghidurile actuale din SUA, reducerea de sodiu la nivelul întregii populații și creșterea recomandată a aportului de potasiu din dietă oferă un efort esențial de sănătate publică pentru reducerea ratelor de hipertensiune, prevenirea bolilor de rinichi, accident vascular cerebral și bolilor cardiovasculare.

În prezent, baza dovezilor este insuficientă pentru a determina o limită inferioară pentru sarea din dietă și o limită superioară pentru aportul de potasiu din dietă.