Departamentul de Psihiatrie, Universitatea Charles și Spitalul Universitar, Hradec Králové, Republica Cehă

venos

Corespondență: Jiří Masopust, MD, dr., Departamentul de Psihiatrie, Facultatea de Medicină, Universitatea Charles și Spitalul Universitar, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové, Republica Cehă. Email: [email protected] Căutați mai multe lucrări ale acestui autor

Primul Departament de Medicină Internă, Universitatea Charles și Spitalul Universitar, Hradec Králové, Republica Cehă

Departamentul de Neurologie, Facultatea de Medicină, Universitatea Charles și Spitalul Universitar, Hradec Králové, Republica Cehă

Departamentul de Psihiatrie, Universitatea Charles și Spitalul Universitar, Hradec Králové, Republica Cehă

Corespondență: Jiří Masopust, MD, dr., Departamentul de Psihiatrie, Facultatea de Medicină, Universitatea Charles și Spitalul Universitar, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové, Republica Cehă. Email: [email protected] Căutați mai multe lucrări ale acestui autor

Primul Departament de Medicină Internă, Universitatea Charles și Spitalul Universitar, Hradec Králové, Republica Cehă

Departamentul de Neurologie, Facultatea de Medicină, Universitatea Charles și Spitalul Universitar, Hradec Králové, Republica Cehă

Abstract

În trecut, o asociere între terapia antipsihotică și TEV a fost publicată într-un articol de recenzie de Hägg și colab. 4 În revizuirea actuală, vom descrie studii suplimentare din ultimii ani, inclusiv prima meta-analiză publicată pe această temă și vom prezenta o versiune ajustată a propriei noastre orientări pentru prevenirea TEV la pacienții psihiatrici spitalizați.

Tromboză venoasă și embolie pulmonară

Boala tromboembolică venoasă apare la 1 din 1000-2000 pacienți adulți - ani. Este o boală frecventă și costisitoare, care este asociată cu rate ridicate de morbiditate și mortalitate în țările dezvoltate din Europa și America de Nord. Apariția reală este probabil să fie substanțial mai mare, deoarece studiile recente care utilizează scanări pulmonare sistematice la toți pacienții cu tromboză venoasă profundă acută au arătat că apariția emboliei pulmonare silențioase a fost de 40-50%. 5 O prezentare generală a factorilor de risc pentru boala tromboembolică venoasă 6 este prezentată în Tabelul 1.

Genetic Deficitul de antitrombină
Deficitul de proteine ​​C
Deficitul de proteine ​​S.
Mutația FV Leiden
Mutația FII G20210A
Dobândit Vârsta în creștere
Malignitate
Sindromul anticorpilor antifosfolipidici
Boala inflamatorie a intestinului
Lupus eritematos sistemic
Sindrom nefrotic
Supraponderalitatea și obezitatea
Microalbuminuria
De mediu Boală infecțioasă
Chirurgie, traume, imobilizare
Sarcina și puerperiul
Contraceptive orale
Terapie de înlocuire a hormonilor
Utilizare antipsihotică
Călătorie aeriană (pe distanțe lungi)
Amestecat Factor VIII ridicat
APC - rezistență
Hiperhomocisteinemie
Factor IX ridicat
Factor mare XI
Hipofibrinoliza
Nu este bine stabilit Proteină reactivă C ridicată
Fumat
Dislipidemie
Sex masculin

Un eveniment de hipercoagulare poate apărea atunci când este prezentă cel puțin una dintre regulile triadei lui Virchow (adică, vătămarea peretelui vasului, activarea cascadei de coagulare a sângelui, staza venoasă). Fiecare factor de risc este legat de cel puțin un punct din triada menționată. Riscul de TEV crește considerabil odată cu combinația de factori individuali, deoarece acești factori nu sunt rezumați, ci mai degrabă înmulțiți.

Apariția TEV în timpul tratamentului cu antipsihotice: date farmacoepidemiologice

Primele istorii de caz și studii retrospective ale complicațiilor tromboembolice la pacienții tratați cu clorpromazină și alți agenți antipsihotici (AP) au apărut în literatura germană la scurt timp după descoperirea activității antipsihotice a clorpromazinei și introducerea acesteia în practică în anii 1950. 7, 8 Între 1958 și 1961, riscul de tromboză venoasă la pacienții psihiatrici și neurologici s-a triplat, comparativ cu anii 1915-1922. 9

Problema a atras o atenție sporită în ultimul deceniu. Zornberg și Jick 10 au documentat un risc semnificativ crescut de TEV în timpul tratamentului cu antipsihotice de primă generație (FGA) și au raportat cea mai mare incidență a evenimentelor din primele luni de tratament. Sa constatat că riscul este mai mare la antipsihoticele bazale decât la antipsihoticele incizive. Rezultatele din studii importante sunt rezumate în Tabelul 2. În acest articol, discutăm în detaliu doar acele studii efectuate în ultimii 2 ani.

Anul studiului Vârstă (ani) Proiectarea studiului Grupul final Punct final Risc relativ (IC 95%)
cadru de mers și colab. (1997) 11 1991–1993 10–54 Studiați din registrul raportului 67 072 utilizatori actuali și foști de clozapină Mortalitate incl. PE Raportul de rată, utilizatorii curenți față de utilizatorii anteriori de clozapină: 5,2 (0,7–38,6)
Zornberg și Jick (2000) 10 1990–1998 12 1989–2000 18–60 Serii de cazuri din baza de date suedeză Evenimente adverse Cazuri raportate spontan de TEV VTE Estimarea riscului a fost de 1 caz la 2000-6000 de pacienți tratați cu clozapină
Parkin și colab. (2004) 13 1990–1998 15–59 Studiu caz-control 75 de subiecți cu EP letală; 300 de controale sănătoase PE FGA: AOR 9.7 (2.3-40.9)
L - P: AOR 29,3 (2,8-308,2)
Liperoti și colab. (2005) 14 1998–1999 ≥65 Studiu de cohortă retrospectiv 19.940 noi utilizatori AP; 112 078 non-utilizatori VTE SGA: AHR 2.01 (1,50-2,70)
FGA: AHR 1,02 (0,67-1,55)
> 1 AP: AHR 4,80 (2,29-10,10)
Ray și colab. (2002) 15 1994–2000 ≥65 Studiu de cohortă retrospectiv 22.514 utilizatori AP; 33.033 controale VTE AP: AHR 1,10 (0,95-1,27)
haloperidol: AHR 1,43 (1,18-1,74)
Hamanaka și colab. (2004) 16 1998–2002 - Prevalență retrospectivă, control - studiu de grup 1125 cazuri de autopsie PE AP: AOR 10.49 (3.95-27.85)
Masopust și colab. (2007) 17 1996–2004 18–60 Studiu caz-control 266 cazuri; 274 de comenzi VTE AP: SAU 2.8 (1.0-7.6)
Lacut și colab. (2007) 18 2000–2004 > 18 Studiu caz-control 677 cazuri; 677 controale VTE AP: SAU 3.5 (2.0-6.2)
FGA: SAU 4.1 (2.1-8.2)
SGA: SAU 2,7 (0,7-10,0)
Hägg și colab. (2008) 19 1975–2004 - Baza de date cu evenimente adverse grave, OMS 3,2 milioane de evenimente adverse raportate la nivel mondial VTE semnificativ mai multe cazuri de TEV decât se aștepta:
clozapină (n = 375)
olanzapină (n = 91)
sertindol (n = 9)
Jönsson și colab. (2008) 20 1992–2005 18–65 Studiu retrospectiv al prevalenței 14 439 de cazuri PE L - P: AOR 2,39 (1,46-3,92)
SGA: AOR 6,91 (3,95-12,10)
Jönsson și colab. (2009) 21 1997–2005 > 18 Studiu caz-control 5999 cazuri; 59 990 comenzi VTE AP: ARR 1,99 (1,69-2,34)
SGA: ARR 2,47 (1,87-3,28)
L - P: 2,11 (1,51–2,95)
H - P: 1,82 (1,46-2,27)
Kleijer și colab. (2010) 22 1998–2008 ≥60 Studiu caz-control 111 818 cazuri; 447 272 controale VTE AP: SAU 0,9 (0,7-1,1)
Parker și colab. (2010) 23 1996–2007 16–100 Studiu caz-control 25.532 cazuri; 89 491 controale VTE AP: AOR 1.32 (1.23-1.42)
SGA: AOR 1.73 (1.37-2.17)
FGA: AOR 1.28 (1.18-1.38)
L - P: AOR 1,99 (1,52-2,62)
H - P: AOR 1,28 (1,18-1,38)
Allenet și colab. (2011) 24 2006 ≥18 Studiu de cohortă retrospectiv 450 951 utilizatori AP; 28 272 820 utilizatori care nu sunt AP PE AP: AOR 1.17 (1.13–1.21)
FGA: AOR 1.19 (1.13-1.25)
SGA: AOR 1,15 (1,09-1,21)
Clozapină: AOR 1,46 (1,05-2,02)
  • AHR, raportul de pericol ajustat; AOR, raport de cote ajustat; AP, antipsihotice; ARR, raport de risc ajustat; FGA, antipsihotice de prima generație; H - P, FGA cu putere mare; L - P, FGA cu putere redusă; SAU, raportul de cote; PE, embolie pulmonară; SGA, antipsihotice de a doua generație; TEV, tromboembolism venos; OMS, Organizația Mondială a Sănătății.

Allenet și colab. 24 de date analizate de la peste 28 de milioane de pacienți în 2006. AP au fost utilizate de 450 951 persoane (1,6%). Prescripția AP a fost asociată cu un risc semnificativ mai mare de embolie pulmonară, comparativ cu populația rămasă (OR 1,17; IC 95% 1,13-1,21). Clozapina pare a fi cea mai riscantă. Alternativ, cel mai scăzut risc de EP a fost raportat la pacienții care au luat quetiapină și aripiprazol. Nu s-a găsit nicio diferență între FGA și SGA.

Sga și boala tromboembolică venoasă

În ceea ce privește SGA individual (cu excepția clozapinei), avem doar date limitate cu privire la relația dintre administrarea lor și dezvoltarea TEV la pacienții cu vârsta sub 65 de ani. Cu toate acestea, au fost publicate multe istorii de cazuri și serii de cazuri. Datele de la populația japoneză 16, 25 sugerează o asociere potențială între risperidonă și embolie pulmonară masivă, care a fost fatală în majoritatea cazurilor. Au fost descrise mai multe cazuri de dezvoltare a TEV la scurt timp după inițierea tratamentului cu olanzapină. 26-32

Hägg și colab. 19 date analizate din baza de date a OMS conținând rapoarte de reacții adverse la antipsihotice. S-a găsit o asociere robustă între apariția TEV și grupul SGA. În schimb, grupul de FGA cu potență scăzută și mare nu a fost asociat cu o apariție semnificativ mai mare de TEV. Aparițiile TEV au fost raportate mai frecvent în timpul tratamentului cu clozapină, olanzapină, zuclopentixol și sertindol decât în ​​timpul tratamentului cu alte antipsihotice. A fost înregistrat un caz al unui pacient cu evenimente tromboembolice recurente în timpul tratamentului cu olanzapină și risperidonă. Pacientul a fost trecut cu succes la amisulpridă, un produs care nu blochează receptorii 5 - HT2A. 26 În plus, nu există înregistrări de caz disponibile în literatura de specialitate care să descrie apariția TEV la pacienții tratați cu ziprasidonă și aripiprazol „mai metabolic mai blând”.

Prima meta-analiză a studiilor care evaluează relația dintre tratamentul antipsihotic și apariția TEV 33 a fost publicată recent. Autorii au inclus șapte studii de caz-control din baza de date PubMed. Riscul dezvoltării TEV în timpul tratamentului antipsihotic a fost mai mult decât dublu (OR 2,39; IÎ 95% 1,71-3,35), comparativ cu martorii. La clasificarea produselor în grupuri, cele mai riscante au fost antipsihoticele cu potență scăzută (OR 2,91; IC 95% 1,81-4,71), urmate de SGA (OR 2,20; IC 95% 1,22-3,96) și neuroleptice tradiționale (OR 1,72; 95% ). CI 1.31-2.24). Cele mai sigure în ceea ce privește episoadele tromboembolice au fost produsele cu potență ridicată (OR 1,58; IC 95% 1,50-1,67).

Toate studiile descrise mai sus sunt limitate datorită proiectelor lor, care au fost analize retrospective ale cazurilor de control. Principalele limitări sunt marea eterogenitate a tulburărilor implicate, dozele și durata tratamentului antipsihotic și cauza TEV. Cu toate acestea, rezultatele sunt relativ consistente. Se pare că riscul de TEV este cel mai mare în primele 3 luni de la inițierea tratamentului antipsihotic. Riscul general din utilizarea antipsihoticelor este mai mult decât dublu, comparativ cu neutilizarea lor. Cel mai mare grup de risc sunt produsele cu potență scăzută.

Clozapina și boala tromboembolică venoasă

Mecanisme implicate în etiopatogenia TEV în timpul tratamentului cu antipsihotice

Leziunile mecanice ale pereților vaselor de sânge nu sunt, de obicei, prezente la pacienții psihiatrici, cu excepția timpului scurt după operație sau leziune. Singura excepție este rănirea sau contuzia extremităților, care poate apărea din cauza restricțiilor fizice. Unul dintre factorii de risc este compresia care duce la ocluzia venoasă la pacienții fixați pe pat. Activarea crescută a coagulării sângelui a fost demonstrată prin măsurarea parametrilor fibrinolizei în timpul comprimării brațului cu manșeta unui monitor de tensiune arterială. Inflamația endoteliului și disfuncția acestuia sunt, de asemenea, asociate cu trombogeneza și aterogeneza. Funcționarea endoteliului vascular este afectată de diverși factori, cum ar fi hipertensiunea arterială, hiperglicemia, colesterolul lipoproteinelor cu densitate scăzută, hiperhomocisteinemia sau fumatul. Adesea, acești factori sunt deja prezenți la pacienții tineri cu psihoză și se pot agrava și mai mult în timpul tratamentului.

Unele lucrări au raportat hiperhomocisteinemie la pacienții cu schizofrenie. 70-72 Nivelurile ridicate de homocisteină au fost probabil legate mai mult de boala însăși în combinație cu obiceiuri alimentare slabe, cum ar fi fumatul de țigări și consumul excesiv de cafea neagră și ceai, decât cu tratamentul cu antipsihotice. 73 O hiperhomocisteinemie ușoară, cu niveluri care nu depășesc 18,5 μmol/L, a arătat o creștere de 2–2,5 ori a riscului de tromboză venoasă, în timp ce nivelurile peste 20 μmol/L au prezentat un risc crescut de 34 de ori. 74

Deși datele literare privind relația dintre antipsihotice și coagularea patologică a sângelui nu sunt pe deplin coerente, medicația antipsihotică este evident unul dintre factorii care induc coagularea și hemostaza.

Posibilele mecanisme biologice de acțiune ale antipsihoticelor în raport cu tromboza venoasă și embolia pulmonară sunt prezentate în Figura 1. Tabelul 3 conține factorii protrombogeni ai antipsihoticelor selectate.