Ridicarea COSMETICĂ a feței la pacientul cu slăbire masivă: modificări ale tehnicii noastre pentru această populație Kailash Narasimhan, M.D. Smith Ramanadham, M.D. Rod J. Rohrich, M.D. Dallas, Texas

feței

linia maxilarului și a gâtului și pentru a armoniza conturarea feței cu alte zone ale corpului.1 În plus, deflarea volumului este de obicei prezentă. Deflamațiile legate de deflația volumului în fața medie și superioară includ golirea temporală și proeminența accentuată a marginii orbitale laterale. Fiecare față este diferită, iar zonele cu un volum inadecvat trebuie notate cu atenție la pacienții noștri.2 Dezvăluire: Dr. Rohrich primește redevențe instrumentale de la Micrins Instruments și redevențe de carte de la Quality Medical Publishing. El a primit sprijin de cercetare clinică de la Neodyne Biosciences, Inc., pentru participarea la un studiu clinic. Autorii nu au asociații comerciale sau dezvăluiri financiare care ar putea crea sau crea un conflict de interese cu informațiile prezentate în acest articol. Nu s-a primit nicio finanțare pentru lucrările prezentate în acest articol.

Chirurgie plastică și reconstructivă • februarie 2015 Obiectivele studiului nostru au fost evaluarea experienței noastre cu întinerirea feței la pacientul masiv cu slăbire. Mai exact, am căutat să evaluăm tehnicile eficiente în abordarea deflației și a laxității pielii care sunt unice la acești pacienți și să descriem nuanțele din tehnica noastră standard de lifting facial pentru populația masivă de pierdere în greutate.

PACIENTI ȘI METODE După obținerea aprobării instituției, am efectuat o analiză retrospectivă a pacienților cu lifting facial a autorului nostru principal (RJR) și am colectat date privind datele demografice, inclusiv vârsta și indicele de masă corporală al pacientului, tehnici chirurgicale utilizate (atunci când sunt disponibile), și complicații intraoperatorii și postoperatorii. Cu aceste informații, am evaluat modificările tehnicii noastre actuale de ridicare a feței și a gâtului pe care o facem la pacientul masiv cu slăbire. Pacienții pe care i-am inclus în studiu au fost cei care au documentat dovezi ale unei intervenții chirurgicale bariatrice prin proceduri de bandare laparoscopică, Rouxen-Y sau by-pass gastric și/sau pacienți care au urmat un regim de slăbire și exerciții fizice care au pierdut cel puțin 100 de kilograme sau mai mult de 50 procent din greutatea lor corporală. La nouă pacienți, am reușit, de fapt, să determinăm indicele de masă corporală preoperator și postoperator și informațiile privind pierderea în greutate după intervenția chirurgicală bariatrică. Ceilalți pacienți fie și-au pierdut greutatea prin dietă și exerciții fizice, fie au avut alte proceduri pentru pierderea masivă în greutate, inclusiv ridicarea corpului inferior sau ridicarea corpului superior, pentru pielea dezumflată și țesuturile moi, cu comentarii în notele despre pacientul fiind o pierdere masivă în greutate rabdator.

când a scăzut la 27, s-a pierdut în medie 145 de lire sterline de la operația bariatrică inițială. Greutatea pacienților noștri a fost stabilă timp de minimum 6 luni înainte de operația de lifting facial. Urmărirea medie a pacienților noștri a fost de 2,3 ani la 20 din 22 de pacienți pentru care am putut găsi aceste date. Toți pacienții au fost urmăriți timp de cel puțin 1 an. Complicații O revizuire a complicațiilor nu a inclus complicații intraoperatorii. Complicațiile postoperatorii au inclus un hematom care a răspuns la drenaj. Nu au existat leziuni nervoase. O operație de revizuire a gâtului a fost efectuată pentru reaproximarea benzilor platistice. Analiza facială Pe baza fotografiilor preoperatorii și a notelor clinicii, am observat că 19 din 22 de pacienți (86 la sută) au avut pierderi de volum în regiunea canelului mijlociu și nazolabial. Treisprezece pacienți (59 la sută) au avut pierderi de volum perioral, toți pacienții (22 din 22) au avut exces de piele și redundanță în regiunea maxilară și submentală, iar 18 pacienți (82 la sută) au prezentat benzi platistice documentate (Fig. 1).

REZULTATE Date demografice Pentru colectarea datelor noastre, am analizat baza de date de 25 de ani a celor 1089 de pacienți pentru ridicarea feței și a gâtului autorului nostru principal. Au fost identificați în total 22 de pacienți. Dintre acestea, 15 (68%) erau femei și șapte (32%) erau bărbați. Nouăsprezece dintre pacienți au efectuat ridicări faciale primare și trei pacienți au fost cazuri secundare. Vârsta medie la liftingul facial a fost de 52,7 ani (interval, 41,0 până la 67,0 ani). Indicele masei corporale în momentul intervenției chirurgicale era de 26,0, cu o înălțime medie de 5 picioare 3 inci și o greutate de 147 de lire sterline. Informațiile privind pierderea în greutate și chirurgia bariatrică au fost găsite la nouă dintre pacienții din studiul nostru. La acești pacienți, indicele de masă corporală preoperator a fost de 38 și în medie,

FIG. 1. Pacient care a fost supus unei intervenții chirurgicale bariatrice care demonstrează modificări faciale în concordanță cu un pacient tipic masiv cu slăbire. Există deflație de volum a regiunilor malare și nazolabiale în primul rând, cu o redundanță marcată a pielii a maxilarului și a obrazului inferior. În plus, pe baza fotografiilor și a examinării, are benzi platistice proeminente. Aceste modificări anatomice explică gâtul căzut sau de curcan al pacientului masiv cu slăbire.

RAPOARTE DE CAZ Cazul 1 Pacientul din cazul 1 a avut o pierdere în greutate de 140 de kilograme după o operație de by-pass gastric. Fotografiile preoperatorii și postoperatorii de 2,5 ani au fost obținute după SMASectomie cu creșterea grăsimii regiunilor malare și nazolabiale și plicație mediană și laterală platistică. A fost efectuată și blefaroplastia bilaterală superioară și inferioară a capacului. Plinătatea și forma feței au fost îmbunătățite (figurile 2 și 3).

Cazul 2 Pacientul în cazul 2 a fost supus unei intervenții chirurgicale pe banda gastrică. Au fost efectuate SMASectomie, mărirea grăsimii și plicații platistice mediale și laterale. La doi ani postoperator, pacientul are o linie maxilară îmbunătățită, înlocuirea volumului și conturul gâtului (figurile 4 și 5).

Chirurgie plastică și reconstructivă • februarie 2015

FIG. 2. Caz 1. Vizualizarea preoperatorie frontală (deasupra) și oblică (dedesubt) și postoperatorie de 2,5 ani a pacientului după SMASectomie cu creștere a grăsimilor din regiunile malare și nazolabiale și plicație medială și laterală platistică. A fost efectuată și blefaroplastia bilaterală superioară și inferioară a capacului. Aceste manevre pot îmbunătăți semnificativ conturul și forma obrazului și gâtului.

lateral. Ei consideră că acest lucru evită necesitatea de a deschide în mod necesar gâtul și poate ajuta, de asemenea, la redarea pielii. O altă tehnică la pacientul cu pierderea în greutate masivă include creșterea grăsimii malare într-un vector vertical către fascia temporală profundă.7 Autorii consideră că, spre deosebire de alte depozite de grăsime subcutanate, tamponul malar este mai dens și robust și, prin urmare, mai predispus la suspendarea suturii. Pitanguy și colab. susține tehnica lor de ridicare rotundă pentru pacientul masiv cu pierderea în greutate, cum ar fi

vectorii de tracțiune nu provoacă distorsiuni în ciuda excesului de redundanță a pielii care este îndepărtat. Deși inciziile lor clasice intră în linia părului, la fel ca designul nostru, la pacientul masiv cu pierdere în greutate, incizia merge de-a lungul liniei părului temporal anterior. De asemenea, similară tehnicii noastre este subminarea pielii la proeminența zigomatică și o plicație a tamponului de grăsime malară la zigom.8 Tehnica noastră operativă este unică în mai multe moduri. Tehnica noastră standard de întinerire a feței

Volumul 135, numărul 2 • Face Lift după pierderea masivă în greutate

FIG. 3. Cazul 1. Preoperatorie laterală și postoperatorie de 2,5 ani a pacientului.

Chirurgie plastică și reconstructivă • februarie 2015

FIG. 4. Cazul 2. Preoperatorie frontală (deasupra) și oblică (dedesubt) după 2 ani postoperatorie a pacientului după SMASectomie și creșterea grăsimii regiunilor malare și nazolabiale, și plicație platistică medială și laterală. A fost efectuată și blefaroplastia bilaterală superioară și inferioară a capacului. Ea are mai multe grăsimi la nivelul gâtului și al falciei decât pacientul în cazul 1. Acest lucru a fost abordat prin excizie directă, atât prin abordări submentale, cât și laterale către gât.

la 2 cm în spatele pliului submental. Lipodistrofia grăsimii supraplatismale este universală la acești pacienți; astfel, prin abordarea submentală, acest lucru poate fi excizat brusc. Identificăm întotdeauna platisma sub viziune directă și degresăm spre linia mediană. Benzile platistice sunt apoi plicate în linia mediană. Fibrele inferomediale ale platismului sunt incizate transversal pentru o distanță de 1 până la 2 cm. Marginile musculare platistice mediale gratuite pot în cele din urmă

rezultă în bandă recurentă dacă nu este tratată. Astfel, marginile mediale libere sunt aproximate cu suturi Mersilene (Ethicon) 4-0 întrerupte. Acest lucru ajută la strângerea slingului muscular și la ascuțirea unghiului submental. Strângerea laterală prin intermediul unei ferestre Platysma Această tehnică a fost descrisă în studii anterioare. Formarea platismului are loc prin

Volumul 135, numărul 2 • Lifting facial după pierderea masivă în greutate

FIG. 5. Cazul 2. Preoperator lateral și punct de vedere postoperator pe 2 ani al pacientului.

FIG. 6. Ilustrația tehnicii SMASectomie, care implică o excizie oblică a SMAS redundantă prezentă în mod obișnuit la pacientul cu slăbire masivă. SMASectomia este de obicei paralelă cu canelura nazolabială și se întinde de la regiune la eminența malară până la unghiul maxilarului. În plus, această manevră este combinată cu injecția de grăsime în principal în zona obrazului și a zonei nazolabiale. DM, grăsime malară profundă; DN-L, pli nazolabial profund.

Chirurgie plastică și reconstructivă • Tehnica ferestrei din februarie 2015, care implică plicația către fascia mastoidă posterioară dintr-un punct cu o lățime de deget sub unghi și o lată de deget anterior cu mușchiul sternocleidomastoidian. Plicația laterală platistică, de asemenea, repoziționează țesuturile moi departe de falci. Punct de întindere submental La pacienții cu slăbire masivă cu piele mai groasă, în special la bărbați, se utilizează un punct de întindere submandibular de la platismul submental de-a lungul frontierei mandibulare până la fascia mastoidă pentru a ajuta la definirea gâtului și obrazului. În plus, cusătura restabilește conturul. O sutură Vicryl 3-0 este utilizată în mod obișnuit. Redactarea SMAS și a pielii în vectorul adecvat SMAS este remodelat și ridicat pentru a stabili fața mediană ideală pentru fiecare pacient în parte. Vectorul SMAS este fie într-o oblică, fie într-o verticală

direcție bazată pe analiza facială a lungimii și lățimii pacientului. Înălțimea SMAS restabilește, de asemenea, poziția compartimentului de grăsime, întinereste golul submalar și definește linia maxilarului. Pacienții cu slăbire masivă necesită de obicei o SMASectomie pentru a elimina SMAS redundant; SMAS-ul mobil poate fi apoi ancorat la SMAS-ul mobil (Fig. 6). Pielea feței este repoziționată într-un vector în principal vertical, cu pielea gâtului într-un vector posterosuperior. Odată cu aceasta, este adesea necesară eliberarea septului mandibular și a ligamentului mandibular. Septul mandibular este aderent la mandibulă ca o structură continuă unificată în stratul subcutanat. Este necesară disecția ascuțită pentru a diseca septul din unghiul mandibulei spre menton, la 1 cm deasupra marginii mandibulare inferioare. Acest pas final poate permite redrapingul pielii fără a se lega sau lega de-a lungul liniei maxilarului. Figura 7 demonstrații

FIG. 7. Secvență pentru ridicarea feței la pacientul masiv cu slăbire. În mod obișnuit, începem cu injecția de grăsime după recoltarea abdominală și mărim zonele cu cea mai mare deflație, de obicei malare profunde, nazolabiale și, ocazional, regiuni maxilare. Ridicarea feței începe apoi cu subminarea pielii largi, pe întreg gâtul lateral și în obraz până la zigomatic. Accesul submental abordează neregularitățile grăsimilor și benzile platistice și ajută la subminarea regiunii. Fereastra de plicație laterală sau platism ajută la definirea liniei maxilarului. La pacienții de sex masculin sau cu pielea mai groasă, o cusătură care se întinde de la regiunea submentală la mastoid poate îmbunătăți conturul. Aceasta este urmată de SMASectomia finală și redrapingul pielii (modificat cu permisiunea lui Narasimhan K, Stuzin JM Rohrich, RJ. Lifting în cinci etape: integrarea anatomiei cu practica clinică pentru optimizarea rezultatelor. Plast Reconstr Surg. 2013; 132: 339-350).

CONCLUZII Credem că abordarea liftingului facial trebuie adaptată tuturor pacienților. Acesta este esența studiilor noastre privind compartimentele de grăsime și analiza facială a componentelor individualizate.2,7 În populația masivă de slăbire, această croială nu diferă; cu toate acestea, există tehnici comune care considerăm că pot îmbunătăți rezultatele la acești pacienți pe baza anatomiei lor. Fețele acestor pacienți sunt în mod obișnuit dezumflate, iar SMAS mai lax decât la un pacient mediu cu lifting facial. Punctele cheie de reținut sunt următoarele: (1) analiza componentelor individualizate poate fi utilizată și caracteristicile comune sunt evidente; (2) fețele tind să aibă mai multă laxitate a pielii și dezumflarea compartimentelor de grăsime; (3) tehnica SMAS tinde

să fie SMASectomie din cauza SMAS redundant și bilamelar pentru îndepărtarea pielii redundante; și (4) suturile de suspensie a gâtului sunt utilizate la pacienții cu piele mai groasă. Aceste strategii ajută la atingerea obiectivelor la care ne străduim cu toții în această populație unică. Kailash Narasimhan, M.D. Departamentul de Chirurgie Plastică Universitatea din Texas Southwestern Medical Center 1801 Inwood Road Dallas, Texas 75390 [e-mail protejat]