Kelly Kniprath, DNP, Mustafa Farooque, MD, Reducerea drastică a greutății scăderea grăsimii epidurale și îmbunătățirea concomitentă a simptomelor neurogenice claudicatorii ale lipomatozei epidurale spinale, Medicina durerii, volumul 18, numărul 6, iunie 2017, paginile 1204-1206, https: // doi.org/10.1093/pm/pnw313

drastică

Lipomatoza epidurală a coloanei vertebrale (SEL) este o tulburare neobișnuită definită ca o creștere patologică a grăsimii epidurale normale. Clinica noastră a coloanei vertebrale a tratat recent un pacient cu SEL care a prezentat o reducere marcată a grăsimii epidurale și o îmbunătățire semnificativă a simptomelor claudicatice neurogene în urma reducerii drastice a greutății. De asemenea, am observat că SEL simptomatic poate fi subreportat de radiologi și subdiagnosticat de către medici.

O femeie de vârstă mijlocie a prezentat la sfârșitul anului 2015 cu mai mult de 10 ani de dureri lombare. Cu trei ani înainte, ea cântărea 101,606 kg cu un indice de masă corporală (IMC) de 41,64 kg/m 2. Începând din acel moment, ea s-a plâns de durere bilaterală difuză a extremităților inferioare, greutate și oboseală în picioare prelungite sau mers pe jos, împreună cu dureri de spate cronice. A reușit să meargă aproximativ un sfert de milă înainte ca picioarele să se simtă grele și obosite, iar durerea să devină intolerabilă, ducând la nevoia de a se așeza, ceea ce i-ar ameliora simptomele claogenice neurogene. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a coloanei vertebrale lombare fusese făcută în iunie 2013. Radiologul cititor a observat hipertrofie ușoară până la moderată a fațetelor posterioare din L3 - S1 și îngustarea minimă a foraminei bilateral la L4-5, fără menționarea canalului spinal. stenoză sau SEL. Încercase manipulări chiropractice, exerciții la domiciliu, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și aplicații de gheață și căldură, toate cu o ușurare ușoară. Ea a fost supusă gastrectomiei laparoscopice cu mânecă în noiembrie 2013.

Când s-a prezentat la clinica noastră în noiembrie 2015, greutatea ei era de 62.596 kg (138 lbs), cu un IMC de 25,23 kg/m 2. În cei doi ani, ea a pierdut 86 lbs (39,01 kg) și 16,41 kg/m 2 din IMC. La această vizită, plângerea ei majoră a fost durerea lombară axială în zona lombo-sacrală, pe care a descris-o ca o senzație constantă ascuțită, palpitantă, fără legătură cu statul în picioare, mersul pe jos sau șezând, pe care o trăise de mai bine de 10 ani. Într-o măsură mai mică, ea s-a plâns de durerea ocazională a picioarelor care alternează între picioarele dreaptă și stânga până la genunchi, deși nu într-un mod claudicatoriu neurogen. Nu avea nicio limită de a sta în picioare sau de a merge, în ceea ce privește simptomele extremităților inferioare, și putea merge cu ușurință câteva mile fără întrerupere. Această îmbunătățire a abilității de mers este probabil ca urmare a reducerii semnificative a lipomatozei epidurale, rezultând o îmbunătățire semnificativă a stenozei coloanei vertebrale lombare și nu doar din cauza reducerii greutății. Anterior, după ce a mers pe jos un sfert de milă, obișnuia să aibă claudicație neurogenă severă și a trebuit să se așeze pentru a se ușura. În prezent, ea nu are simptome claudicatorii neurogene care să îi limiteze capacitatea de mers sau de a sta în picioare.

RMN-ul anterior al coloanei lombare din iunie 2013 a fost revizuit de către clinicienii noștri, care au identificat rapid SEL semnificativ la L5 - S1, rezultând stenoza severă a canalului central, o constatare care nu a fost raportată de radiologul de lectură inițială. Examenul fizic a relevat forța normală, senzația și reflexele profunde ale tendonului asupra extremităților inferioare. Întrucât pacienta dorea să înceapă un tratament conservator pentru durerile de spate, a fost trimisă la un terapeut fizic al coloanei vertebrale, la un terapeut de masaj și la o clinică de durere neintervențională pentru gestionarea medicamentelor. La urmărirea după kinetoterapie, durerile de picior s-au îmbunătățit, dar aceasta a fost cea mai mică dintre preocupările ei. Principala ei plângere a durerii lombare cronice axiale și a durerii midoracice a rămas aceeași. Un RMN al coloanei lombare a fost făcut în martie 2016 pentru a evalua starea lipomatozei epidurale găsite în imaginile din 2013 și pentru orice alte modificări ale intervalului. Ambele seturi de RMN din 2013 și 2016 au fost comparate, iar imaginile mai recente au arătat o reducere semnificativă a cantității de SEL (Figura 1), fără stenoza spinală semnificativă la L5 - S1 și fără alte modificări semnificative ale intervalului.

A) Imagistica prin rezonanță magnetică sagitală (RMN) ponderată T1, realizată în 2013, care prezintă stenoză spinală severă la L5 - S1 din lipomatoza epidurală spinală. B) RMN axial ponderat T1 efectuat în 2013 care prezintă stenoză spinală severă la L5 - S1 din lipomatoza epidurală spinală cu semn Y în locul sacului tecal oval (care este prezentat în (D)). C) RMN sagital ponderat T1, efectuat în 2016, care prezintă o reducere semnificativă a grăsimii epidurale și nici o stenoză spinală semnificativă la L5 - S1. D) RMN axial ponderat T1, efectuat în 2016, care arată o reducere semnificativă a grăsimii epidurale și nicio stenoză spinală semnificativă la L5-S1 cu sac sacecal oval mare. Notă: RMN din 2013 și RMN din 2015 au fost făcute la două facilități diferite; ca atare, este posibil ca angulația porticului să nu se potrivească exact.

A) Imagistica prin rezonanță magnetică sagitală (RMN) ponderată T1, realizată în 2013, care prezintă stenoză spinală severă la L5 - S1 din lipomatoza epidurală spinală. B) RMN axial ponderat T1 efectuat în 2013 care prezintă stenoză spinală severă la L5 - S1 din lipomatoza epidurală spinală cu semn Y în locul sacului tecal oval (care este prezentat în (D)). C) RMN sagital ponderat T1, efectuat în 2016, care prezintă o reducere semnificativă a grăsimii epidurale și nici o stenoză spinală semnificativă la L5 - S1. D) RMN axial ponderat T1, efectuat în 2016, care prezintă o reducere semnificativă a grăsimii epidurale și nici o stenoză spinală semnificativă la L5-S1 cu sac sacecal oval mare. Notă: RMN din 2013 și RMN din 2015 s-au făcut la două facilități diferite; ca atare, este posibil ca angulația porticului să nu se potrivească exact.

SEL simptomatic a fost descris pentru prima dată de Lee și colab. în 1975 la un pacient după transplant renal [1]. SEL este de obicei asociat cu excesul de steroizi, fie endogen, fie exogen, precum și cu o serie de endocrinopatii. Observația sugerează o relație între SEL și obezitatea centrală. SEL simptomatic la pacientul nostru a fost asociat cu obezitate morbidă din cauza aportului caloric excesiv. În afară de hiperglicemie și hiperlipidemie și de obezitate severă, ea nu a avut alți factori care să contribuie la SEL, cum ar fi terapia cu corticosteroizi sau supraproducția endogenă de steroizi. Gastrectomia laparoscopică a mânecii și dieta cu conținut scăzut de calorii au obținut o îmbunătățire clinică semnificativă și reducerea SEL la RMN, sugerând o relație între obezitate și SEL.

Când citiți imagini RMN pentru SEL, vizualizările sagittale și axiale ponderate T1 vor arăta intensitate ridicată a semnalului, iar vizualizările ponderate T2 vor arăta intensitatea semnalului intermediar. Interesant este că radiologul cititor nu a raportat nimic despre SEL care cauzează stenoză spinală severă în 2013, iar radiologul cititor pentru RMN luat în 2016 nu a raportat nimic despre îmbunătățirea semnificativă a stenozei spinale din SEL după compararea celor două seturi. Acest lucru ridică întrebarea dacă SEL este subreportat. Dacă radiologii și clinicienii coloanei vertebrale nu caută în mod specific SEL la RMN, prezența sa va fi probabil ratată.

Literatura de specialitate recomandă reducerea greutății, kinetoterapia și/sau înțărcarea steroizilor ca prima linie de tratament a SEL fără afectare neurologică severă [2-7]. Injecțiile cu steroizi epidurali ar trebui să fie limitate sau evitate datorită capacității corticosteroizilor de a spori depunerea adiposului în spațiul epidural, agravând astfel simptomele claudicatorii neurogene [4]. Când s-au epuizat tratamentele conservatoare, s-au folosit decompresii chirurgicale cu rezultate bune în reducerea simptomelor de la SEL [2-8]. Pacientul nostru a suferit gastrectomie laparoscopică cu mânecă și dietă cu conținut scăzut de calorii, ceea ce a dus la o reducere remarcabilă a greutății și la o reducere semnificativă concomitentă a SEL radiologic și la ameliorarea clinică a simptomelor claogenice neurogene. Pacientul a raportat capacitatea de a merge pe distanțe mult mai mari fără a fi nevoie să se așeze. Ea a continuat să aibă dureri lombare cronice, despre care se spune că nu au legătură cu statul prelungit în picioare sau mersul pe jos, iar pacientul are o istorie de mai multe alte zone de plângeri de durere de mai mulți ani.

Reducerea semnificativă a greutății a atins o îmbunătățire clinică remarcabilă și o reducere izbitoare a lipomatozei epidurale spinale la RMN la pacientul nostru, făcând astfel aluzie la o relație între obezitatea morbidă și SEL. Prima linie de tratament pentru SEL simptomatic obez ar putea fi reducerea drastică a greutății. Acest lucru poate evita necesitatea decompresiei chirurgicale. Experiența sugerează, de asemenea, că SEL simptomatic, aparent o afecțiune rară, ar putea fi oarecum subraportat radiologic și subdiagnosticat clinic.