Marcați/Căutați această postare

Shigeyuki Kawa (1), Masahiro Maruyama (2), Takayuki Watanabe (3)

pronostic

Versiune de intrare:

Citare:

Dimensiune atașament
Prognoză și rezultate pe termen lung ale pancreatitei autoimune 527,04 KB

Introducere

Pancreatita autoimună (AIP) se caracterizează prin umflarea pancreatică și îngustarea neregulată a canalului pancreatic principal, care adesea imită cancerul pancreatic (1, 17, 18, 20). AIP a fost recent clasificat în două tipuri pe baza diferențelor patologice: tipul 1 pentru pancreatita sclerozantă limfoplasmatică (LPSP) și tipul 2 pentru pancreatita cronică centrică a canalului idiopatic (IDCP) sau AIP cu leziune epitelială granulocitară (GEL) (39). AIP de tip 1 este strâns asociat cu creșterea anticorpilor IgG4 din ser și țesuturile afectate (6, 7, 39, 47). Deși prognosticul și rezultatele pe termen lung sunt relativ bine descrise în AIP de tip 1, aceste rezultate sunt mai puțin înțelese în AIP de tip 2. În consecință, următoarea discuție se referă în primul rând la tipul 1 AIP, în timp ce ceea ce se înțelege cu privire la tipul 2, care se găsește aproape exclusiv în țările occidentale, este discutat la sfârșit (8, 28).

Prognostic pe termen lung și rezultatul AIP de tip 1

Majoritatea pacienților cu AIP de tip 1 (denumită „AIP” în această secțiune) răspund favorabil la terapia cu corticosteroizi, ceea ce are ca rezultat ameliorarea constatărilor simptomatice, radiografice, serologice și patologice. Este posibil ca pacienții să aibă o recuperare spontană. Cu toate acestea, în timpul urmăririi pe termen lung, unii pacienți cu AIP se remarcă că progresează către stadiul avansat de formare a pietrei pancreatice după recurență, care poate fi similar cu constatările pancreatitei cronice. (Figura 1) (29, 30, 40). În plus, a fost raportată posibilitatea unei asocieri cu afecțiuni maligne, cum ar fi cancerul pancreatic sau alte afecțiuni maligne (4, 5, 10, 32, 37, 44).

Progresia către pancreatită cronică

AIP se caracterizează printr-o concentrație serică ridicată de IgG4, infiltrarea cu celule plasmatice pozitive IgG4 în țesutul pancreatic afectat și un răspuns favorabil la terapia cu corticosteroizi. Analizele imagistice prin ultrasunografie (SUA), tomografia computerizată (CT) și colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) arată umflarea sonolucentă (adică hipoecogenă) și îngustarea neregulată a canalului pancreatic principal, ambele datorate inflamației limfoplasmacitice în stadiul acut . În 1995, Yoshida și colab. a propus mai întâi conceptul de AIP, care a fost considerat a fi lipsit de calcificare și a progresat rar la pancreatita cronică obișnuită (46). Deși majoritatea pacienților au un răspuns favorabil la terapia cu corticosteroizi, unii dezvoltă atrofie pancreatică și formare de calculi cu dilatare neregulată a canalului pancreatic principal (MPD) (30, 40). Aceste descoperiri imagistice imită pe cele ale pancreatitei cronice, sugerând că în unele cazuri AIP poate evolua în pancreatită cronică.

În acest caz, pancreatita cronică obișnuită ar putea include și stadiul avansat al AIP. Acest lucru este susținut de observația că IgG4 seric rămâne crescut la peste 60% dintre pacienți după îmbunătățirea clinică (19). Pentru a clarifica dacă pancreatita cronică obișnuită include stadiul avansat al AIP, am măsurat nivelurile serice de IgG4 la 175 de pacienți cu pancreatită cronică care fuseseră diagnosticați înainte de 1995, când a fost propus pentru prima dată conceptul de AIP. Concentrații serice mari de IgG4 s-au găsit la 7,4% dintre pacienții cu pancreatită cronică obișnuită, sugerând că stadiul avansat al AIP poate duce la dezvoltarea pancreatitei cronice obișnuite (21). În mod similar, IgG4 seric a fost crescut la 11,9% din serurile de la pacienții coreeni cu pancreatită cronică obișnuită (2). Un studiu francez a arătat că mai mult de o treime dintre pacienții cu AIP au dezvoltat anomalii ale imaginii pancreatice ale atrofiei, calcificării și/sau neregulilor conductelor și insuficienței funcționale în termen de 3 ani de la diagnostic (28). În cele din urmă, un caz de autopsie a AIP a arătat descoperiri patologice similare cu pancreatita cronică în loc de constatările AIP tipice de infiltrare limfoplasmatică abundentă, infiltrare cu celule plasmatice purtătoare de IgG4 și flebită obstructivă.

Formarea de piatră pancreatică

Caracteristicile pancreatitei cronice includ constatările clinice ale disfuncției exocrine sau endocrine, constatările imagistice ale calcificărilor pancreatice în parenchim sau canal și dilatarea neregulată a MPD și descoperirile patologice ale pierderii celulelor acinare sau ductale, fibroză și formarea pietrei. Dintre toate aceste constatări, formarea de piatră pancreatică este o descoperire reprezentativă a imaginii care se corelează în special bine cu anomaliile funcționale și patologice.

Prevalența raportată a formării de calculi pancreatici în AIP a fost variabilă. La 28 din 69 (41%) pacienți urmăriți timp de cel puțin 3 ani la instituția noastră (Spitalul Universitar Shinshu), s-a observat o formare de piatră crescută sau de novo, inclusiv calculi mici. Analiza multivariată a identificat îngustarea atât a canalelor Wirsung, cât și a canalelor Santorini la diagnostic ca un factor de risc independent pentru formarea de calculi pancreatici, care probabil a dus la staza sucului pancreatic și la dezvoltarea pietrei (30). Un studiu de urmărire pe termen lung a arătat că 16 din 73 (22%) dintre pacienții cu AIP au progresat către pancreatită cronică care a îndeplinit criteriile de diagnostic clinice revizuite japoneze pentru pancreatita cronică în stadiul cronic (29). Cu toate acestea, alte studii au indicat o prevalență mai mică a formării de calculi pancreatici în timpul urmăririi pe termen lung (41, 42). O recentă analiză internațională multicentrică a estimat că calculii pancreatici au apărut la doar 7% dintre subiecții cu imagistică de urmărire care permit evaluarea bolii de calculi (8). Sunt necesare studii suplimentare pentru a explica aceste discrepanțe și pentru a înțelege dacă formarea pietrelor poate fi prevenită.

Recidiva bolii

AIP este o boală cronică care poate avea o evoluție clinică recidivantă. Pentru a ilustra frecvența și distribuția recidivelor bolii, am analizat diagramele medicale ale 84 de pacienți cu AIP, care au fost urmăriți mai mult de 1 an la Spitalul Universitar Shinshu. Douăzeci și opt din cei 84 de pacienți (33%) au prezentat un total de 60 de recurențe, inclusiv pancreatită autoimună (n = 26 de ori), colangită sclerozantă (n = 18), leziuni ale glandei lacrimale și salivare (n = 5) și fibroza retroperitoneală (n = 4). Șaptezeci și două la sută din recurențele au apărut în etapa de întreținere a terapiei cu corticosteroizi. Deși niciun marker la diagnostic nu a prezis în mod semnificativ recurența, IgG și complexele imune au avut tendința de a fi crescute în grupul recidivist comparativ cu grupul non-recidivant. În timpul urmăririi clinice, dezvoltarea calculilor pancreatici a fost mai frecventă în grupul recidivant (14 pacienți, 50%) decât în ​​grupul non-recidivant (13 pacienți, 23%). Colectiv, o treime din pacienții cu AIP au dezvoltat o piatră pancreatică. Observarea atentă cu markeri de activitate în timpul urmăririi și intervenției timpurii cu terapia cu corticosteroizi poate ajuta la prevenirea recurenței în astfel de cazuri (22).

Seriile publicate au raportat rate similare de recidivă în AIP, variind de la 30% la 50% (9, 16, 24, 26, 40, 43). Pacienții cu recidivă au prezentat în general 1 sau 2 episoade, deși unii au prezentat multe recăderi. S-a raportat că terapia cu corticosteroizi crește semnificativ rata de remisie și reduce rata de recidivă a AIP (16, 26). Astfel, terapia cu corticosteroizi este considerată în prezent tratamentul standard pentru inducerea remisiunii în AIP (13). Deși remisia spontană apare la unii pacienți cu AIP, acești pacienți sunt de obicei buni candidați la terapia cu corticosteroizi (9, 13, 16, 24, 26). Conform ghidurilor japoneze de consens pentru gestionarea AIP, indicațiile pentru terapia cu corticosteroizi la pacienții cu AIP sunt simptome precum icter obstructiv, dureri abdominale și dureri de spate și prezența leziunilor extrapancreatice simptomatice (15). În principiu, terapia cu corticosteroizi trebuie administrată tuturor pacienților diagnosticați cu AIP (15).

Studiile anterioare au indicat că diferiți factori la diagnostic, inclusiv implicarea tractului biliar proximal, umflarea pancreatică difuză, icter, IgG4, complex imunitar, receptor IL2 solubil și complement sunt factori predictivi ai recăderii (9, 21, 24, 26, 41). Antigenele HLA specifice au fost raportate pentru a prezice recurența AIP, iar substituirea acidului aspartic în poziția 57 a HLA DQβ1 a fost raportată că afectează recurența pancreatitei autoimune (35). Am raportat că creșterea serică a IgG4 și a complexului imunitar a precedat manifestările clinice ale recurenței (18). În consecință, măsurătorile seriale ale IgG, IgG4 și complexului imunitar în perioada de urmărire pot fi utile pentru a prezice recurența (13, 18, 21).

Recidiva după rezecția chirurgicală a pancreasului

Recent, Detlefsen și colab. au raportat că 21 din 51 de pacienți cu AIP (41,2%) cărora li s-a efectuat rezecția chirurgicală a pancreasului au prezentat recurență în timpul urmăririi pe termen lung; locurile de recurență au fost pancreasul (n = 8) și căile biliare extrapancreatice (n = 7) (3). Rata de recurență și site-urile au fost similare cu cele ale grupului de non-rezecție. Rezultatele lor sunt în contrast cu un studiu anterior, care a arătat un risc redus de recidivă la cei supuși rezecției chirurgicale (36).

Funcția pancreatică

Funcția exocrină pancreatică

AIP este asociat cu disfuncție exocrină în 83% - 88% din cazuri în timpul stadiului inflamator acut (11, 13, 14, 34). După tratamentul cu corticosteroizi și în timpul etapei cronice, disfuncția exocrină se rezolvă la majoritatea pacienților. Cu toate acestea, disfuncția exocrină persistă sau se poate dezvolta în timpul urmăririi pe termen lung la unii pacienți, care poate fi asociată cu trecerea la pancreatită cronică (42).

Funcția endocrină pancreatică

Diabetul zaharat apare în 42% - 78% din cazuri în timpul stadiului acut al AIP (11, 13, 14, 33, 34). Similar disfuncției exocrine, disfuncția endocrină, în special diabetul zaharat, este adesea ameliorată după terapia cu corticosteroizi (9, 31, 34, 42). Miyamoto și colab. a raportat ameliorarea diabetului zaharat la 10 din 16 (63%) pacienți cu AIP la 3 ani după terapia cu corticosteroizi, indicând faptul că terapia cu corticosteroizi este adesea eficientă pentru tratamentul diabetului în AIP (31). Cu toate acestea, terapia cu corticosteroizi provoacă uneori deteriorarea controlului glicemic, în special la pacienții în vârstă, și, prin urmare, necesită o administrare prudentă (33). Ito și colab. a raportat că 10 din 50 de pacienți AIP care au primit tratament cu insulină au suferit atacuri hipoglicemiante, sugerând necesitatea vigilenței la administrarea terapiei cu insulină (12). O treime din pacienții cu AIP cu diabet zaharat au suferit de diabet la debutul AIP; acești pacienți aveau frecvent antecedente familiale de diabet zaharat și aveau o stare nutrițională slabă. Jumătate dintre pacienții cu AIP sunt diagnosticați cu diabet zaharat la debutul AIP, însă doar 10% dintre pacienții cu AIP au continuat să aibă diabet zaharat după terapia cu corticosteroizi (12, 33).

AIP și complicațiile cancerului pancreatic și a altor afecțiuni maligne

Pancreatita cronică a fost considerată un factor de risc pentru apariția cancerului pancreatic (27). Prin urmare, dacă AIP poate evolua către pancreatită cronică, poate fi complicată și cu cancer pancreatic. Un sondaj japonez a arătat că așteptările medii de viață ale pacienților de sex masculin și feminin cu pancreatită cronică au fost cu 11 și, respectiv, 17 ani mai mici decât cele ale populației generale. Cauza principală a decesului a fost malignitatea, indicând faptul că ratele standard de deces pentru căile biliare și cancerul pancreatic au fost foarte ridicate (3,44 și respectiv 7,84). Este posibil ca imunodeficiența datorată terapiei cu corticosteroizi și inflamației cronice a pancreasului să contribuie la apariția malignității.

Au existat câteva rapoarte anterioare de AIP complicate cu cancer pancreatic (4, 5, 10, 32, 44). Trăsăturile caracteristice ale cancerului pancreatic complicat cu AIP sunt apariția mai frecventă în regiunile corpului și cozii, comparativ cu cancerul pancreatic obișnuit (15) și apariția mai timpurie după diagnosticarea AIP, comparativ cu pancreatita cronică. Aceste rezultate ridică posibilitatea ca AIP să contribuie la apariția cancerului pancreatic, cu toate acestea aceste cazuri sunt extrem de supuse părtinirii selecției.

Deoarece AIP apare predominant la pacienții vârstnici, deficiența sistemului de imunosupraveghere poate fi asociată cu patogeneza acestuia, care la rândul său poate fi asociată cu apariția diferitelor tumori maligne, în afară de cancerul pancreatic (37). În plus față de AIP, boala legată de IgG4 a fost raportată a fi extrem de complicată cu tumorile maligne (45). În urmărirea clinică a AIP și a bolii asociate IgG4, se recomandă prudență pentru a monitoriza apariția malignității, cu toate acestea sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica adevăratul risc și metodele cele mai adecvate de supraveghere a cancerului.

Prognosticul pe termen lung și rezultatul AIP de tip 2

Prognosticul și rezultatul pe termen lung al AIP de tip 2 nu au fost clarificate pe deplin. Cele două subtipuri se pot distinge definitiv pe baza histologiei lor (Vezi Histologia pancreatitei autoimune). Pacienții cu AIP de tip 2 sunt mai tineri decât cei cu AIP de tip 1, nu prezintă tendința de sex masculin observată în AIP de tip 1 și este puțin probabil să aibă creșterea IgG4 serică sau a altor organe (39). O analiză internațională multicentrică a arătat că vârstele medii la diagnostic au fost 61,4 și 39,9 ani pentru AIP de tip 1 și respectiv 2, iar proporția bărbaților a fost de 77% în tipul 1 și 55% în AIP de tip 2. În plus, AIP de tip 2 a reprezentat o proporție mai mică de AIP în țările asiatice comparativ cu țările europene și din America de Nord (8).

În stadiul acut, constatările imagistice ale AIP de tip 2 par similare cu cele de tip 1, inclusiv umflarea pancreatică și îngustarea neregulată a MPD. Similar cu AIP de tip 1, cei cu AIP de tip 2 răspund favorabil la terapia cu corticosteroizi. Cu toate acestea, rata de recurență a AIP de tip 2 a fost semnificativ mai mică decât cea de tip 1, iar locul recidivei AIP de tip 2 a fost limitat la pancreas. Puține pietre pancreatice au fost găsite în AIP de tip 2 în timpul urmăririi, sugerând că este neobișnuit ca AIP de tip 2 să progreseze într-un stadiu avansat (8). Cu toate acestea, un alt studiu a indicat că rezultatul pacienților cu AIP de tip 2 nu a fost diferit de cel al pacienților cu AIP de tip 1, cu excepția diabetului, care a fost semnificativ mai mare în AIP de tip 1 (28). Prin urmare, sunt necesare studii suplimentare pentru a defini mai bine prognosticul pe termen lung și rezultatele AIP de tip 2.

rezumat

AIP de tip 1 este o boală cronică, recidivantă. Deși faza inflamatorie acută este foarte receptivă la terapia cu corticosteroizi, există mai multe complicații potențiale pe termen lung care se pot dezvolta. Disfuncția pancreatică endocrină și exocrină este mai tipică în timpul fazei acute. Se pot rezolva cu terapia cu corticosteroizi, dar apar mai târziu când pancreasul s-a atrofiat. Recidivele bolii sunt frecvente și se pot dezvolta în pancreas, arborele biliar sau alte locuri îndepărtate asociate cu IgG4-RD. Observarea atentă a simptomelor prodromale și a markerilor de activitate în timpul urmăririi, precum și intervenția timpurie cu terapia cu corticosteroizi poate ajuta la limitarea morbidității din recidivele bolii. Se pot dezvolta pietre ale canalelor pancreatice și sunt mai probabil la cei cu boală recidivantă. Există un risc teoretic crescut pentru apariția cancerului pancreatic, dar riscul real nu este pe deplin înțeles. În schimb, în ​​boala AIP de tip 2, recidiva și alte complicații pe termen lung sunt mai puțin frecvente.

Mulțumiri

Am dori să mulțumim doctorilor. Takashi Muraki, Tetsuya Ito, Keita Kanai, Takaya Oguchi, Hideaki Hamano și Norikazu Arakura pentru asistența lor clinică și contribuțiile la această lucrare.

Referințe