Împreună cu American Society of Endocrine PAs (ASEPA), Clinician Reviews vă oferă informații practice despre subiecte din endocrinologie care vă pot ajuta să înțelegeți și să gestionați mai bine pacienții cu diabet zaharat, tulburări tiroidiene și alte afecțiuni metabolice. În coloana din această lună, Sonia Bahroo, PA-C, care practică la Universitatea George Washington Medical Associates, Inc, din Washington, DC, explică screeningul și tratamentul prolactinomului.

recenzii

O femeie obeză în vârstă de 42 de ani cu diabet de tip 2, retinopatie diabetică, hipertensiune arterială și hirsutism prezintă pentru a discuta un nivel crescut de prolactină de 144,8 ng/ml (interval normal, 4,8 până la 23,3 ng/ml) găsit de Ob-Gyn doi cu luni în urmă. Ea s-a plâns de galactoree și fără menstruație timp de un an. Un nivel de prolactină repetat a fost, de asemenea, crescut, la 109 ng/ml.

Un RMN hipofizar cu contrast a arătat o „zonă subtilă de îmbunătățire întârziată în hipofiza dreaptă, în concordanță cu un microadenom de 5 mm”. Pacientului i s-a prescris agonistul dopaminei cabergolină (0,25 mg, care trebuie administrat de două ori pe săptămână), cu un plan de urmărire în două până la trei luni.

Î: În obținerea unui istoric detaliat, ce întrebări suplimentare ar trebui să i se adreseze acestui pacient?

Există multe cauze ale hiperprolactinemiei. Factorii care pot crește secreția de prolactină includ sarcina, alăptarea, stresul fiziologic, utilizarea estrogenilor, sindromul ovarului polichistic, hipotiroidismul și insuficiența renală sau hepatică cronică. Traumatismele craniene, utilizarea anumitor medicamente (verapamil, neuroleptice, antipsihotice și antidepresive) și prezența unor masuri sellar sau supraselare nesecretoare pot crește, de asemenea, nivelul prolactinei.

În general, semnele și simptomele se datorează fie efectului excesului de secreție hormonală (adică galactoreea și amenoreea), fie compresiei locale (adică dureri de cap cu debut nou sau persistente, amețeli, modificări vizuale și pierderea vederii). Trebuie documentate o revizuire a medicamentelor, inclusiv terapia cu estrogeni, și un istoric de fertilitate sau disfuncție gonadică. Nivelurile crescute de prolactină pot duce la hipogonadism secundar. 1

Notă: În timp ce cazul pacientului este de sex feminin, trebuie subliniat faptul că prolactinoamele apar la bărbați. Incidența este, în general, scăzută. În plus față de simptomele enumerate mai sus, bărbații se pot prezenta cu scăderea libidoului și a infertilității. 1

Î: Ce teste de diagnostic suplimentare ar trebui comandate ca parte a procesului de galactoree și amenoree la acest pacient?

Evaluarea de laborator ar trebui să includă un test repetitiv al prolactinei serice, măsurători ale TSH și T4 liber și un test de sarcină. (Un nivel seric de testosteron ar trebui verificat la bărbați.) Dacă rezultatele revin la normal și dacă sunt excluse alte diagnostice, diagnosticul cel mai probabil este un prolactinom. În acest caz, ar trebui obținut un RMN hipofizar. Testarea câmpului vizual poate fi efectuată la persoanele cu plângeri vizuale specifice, în special pierderea sau afectarea vederii periferice.

Î: Care este incidența prolactinomului în populația generală?

Adenoamele secretoare de prolactină sau prolactinoamele sunt cel mai frecvent tip de adenoame hipofizare, reprezentând aproximativ 60% în general. 1 Acestea apar la o frecvență de șase până la 10 cazuri pe milion în fiecare an. 2 Prolactinoamele sunt aproape întotdeauna benigne; tumorile maligne sunt extrem de rare. 3

Tumorile sunt clasificate ca microadenoame sau macroadenoame, în funcție de mărime. Un microadenom este definit ca o masă intraselară cu diametrul mai mic de 10 mm. Un macroadenom, definit ca fiind mai mare de 10 mm în diametru, poate provoca mărirea sella turcica. 1,4 Cu cât dimensiunea prolactinomului este mai mare, cu atât este mai mare nivelul de prolactină și cu atât este mai mare probabilitatea apariției simptomelor cu efect de masă. 4

Î: Care sunt opțiunile pentru tratamentul unui prolactinom?

Există mai multe opțiuni pentru tratamentul prolactinoamelor. După discutarea cu pacientul a tuturor opțiunilor disponibile, alegerea terapiei ar trebui să fie determinată de dorințele pacientului și de planurile potențiale de sarcină. Este acceptabil să se observe tumora cu IRM seriale și măsurători ale prolactinei serice, cu condiția ca tumora să fie foarte mică și pacientul să fie asimptomatic. 4

Terapia medicamentoasă implică tratamentul cu un agonist de dopamină, care inhibă direct secreția de prolactină de către tumoare și, prin urmare, suprimă creșterea tumorii. Scopul terapiei medicamentoase este suprimarea nivelului de prolactină la nivelul normal și restabilirea funcției gonadale. Cei doi agoniști ai dopaminei utilizați sunt bromocriptina și cabergolina.

Bromocriptina a fost primul medicament disponibil în Statele Unite pentru tratarea eficientă a adenoamelor hipofizare. Cele mai frecvente efecte adverse ale acestuia includ greață, vărsături, amețeli și hipotensiune posturală. Aceste efecte pot fi reduse la minimum sau evitate dacă medicamentul începe cu o doză mică, crește treptat și se ia la culcare. Efectele adverse scad de obicei cu utilizarea continuă; cu toate acestea, la unii pacienți persistă și, prin urmare, medicamentul trebuie întrerupt.

Cabergolina este un agonist al dopaminei care nu este ergot, care este mai eficient, în general mai bine tolerat și cu acțiune mai lungă decât bromocriptina. Se administrează de două ori pe săptămână, în timp ce bromocriptina se administrează o dată pe zi. 4 Un factor de luat în considerare la o pacientă este dacă aceasta are vârsta fertilă și este interesată de concepție. Atât bromocriptina, cât și cabergolina sunt desemnate ca fiind categoria B; cu toate acestea, în studiile la animale, cabergolina a fost asociată cu toxicitatea maternă, creșterea decesului fetal și întârzierea creșterii și decesul datorită scăderii secreției de lapte de către mamă. Prin urmare, trebuie utilizat în timpul sarcinii numai dacă nevoia a fost clar stabilită.