Această coloană investighează cercetările curente în aspectele chirurgicale și clinice ale tratamentului obezității și educă profesioniștii din domeniul bariatric cu privire la cele mai actualizate informații despre tehnologiile emergente din domeniu.

populația

Partea 1: Perspectiva Statelor Unite

Un interviu cu

Nathan Zundel, MD, FACS, FASMBS
Vicepreședinte, Departamentul de Chirurgie, Universitatea Internațională Florida, Miami, Florida, Statele Unite

Vafa Shayani, MD, FACS
Președinte, secția chirurgie; Director medical bariatric, Spitalul Adventist Bolingbrook, Bolingbrook, Illinois, Statele Unite

Dezvăluiri financiare: Dr. Zundel este consultant pentru Apollo Endosurgery, Inc., Ethicon, Inc., Olympus și Applied Medical. Dr. Shayani este consultant plătit pentru Apollo Endosurgery, Inc.

Bariatric Times a intervievat doctorii. Zundel și Shayani, chirurgi bariatrici care practică în Statele Unite. Aici își împărtășesc perspectivele cu privire la tratamentul obezității, în special în populația de pacienți cu IMC scăzut din Statele Unite. Ei discută despre potențialul și viitorul apropiat al modalităților de tratament minim invazive, cum ar fi bandarea gastrică reglabilă, sutura endoscopică și baloanele intragastrice, pentru a ajuta la tratarea acestei vaste populații de pacienți. Partea 1 se concentrează pe perspectiva Statelor Unite, iar Partea 2 va descrie exteriorul experienței Statelor Unite.

Q1: Cu cele mai recente proiecții ale Organizației Mondiale a Sănătății, indică faptul că aproximativ 2,3 miliarde de adulți vor fi supraponderali și peste 700 de milioane vor fi obezi până în 2015.1 Credeți că tratăm eficient epidemia de obezitate ca un grup de medici și angajăm pacienții suficient de devreme pentru a preveni obezitate? Vedeți un amestec diferit de pacienți care vă vizitează cabinetul (de exemplu, IMC scăzut, pacienți care anterior au fost supuși unei intervenții chirurgicale)?

Dr. Shayani: Numerele vorbesc de la sine și arată că abia ne facem o bătaie de cap în tratarea populației obeze din Statele Unite. Deși în prezent se depun eforturi pentru prevenirea obezității, cum ar fi inițiativele primei doamne Michele Obama, nu vom vedea efectele imediat. Vor fi vizibile peste 10, 15 și 20 de ani, dar cred că lucrurile se vor înrăutăți înainte de a se îmbunătăți. Până când măsurile noastre preventive nu conduc la rezultate semnificative, nu avem de ales decât să tratăm obezitatea morbidă după diagnosticare și, din păcate, asta dictează companiile de asigurări. Aceasta înseamnă că rezervăm tratament pentru pacienții care sunt deja obezi morbid. Ceilalți membri ai comunității noastre care se încadrează în categoria IMC scăzut nu sunt tratați, ceea ce face o abordare miopă pentru rezolvarea epidemiei de obezitate.

În practica mea, ofer în primul rând bandaj gastric reglabil pacienților mei care sunt candidați chirurgical și nu am văzut un amestec diferit de pacienți prezenți la tratament. Tratam deja pacienții cu IMC mai mici cu sistemul LAP-BAND®. Am observat un nivel crescut de conștientizare în rândul pacienților și am constatat că aceștia se autoeducă în ceea ce privește opțiunile mai puțin invazive, atât cele care sunt deja disponibile în S.U.A. și alte tehnologii care vor deveni disponibile în viitor. Pacienții sunt interesați, dar cred că costul joacă un rol important în decizia de a fi supus tratamentului. Nu văd mulți pacienți plătind din buzunar și cred că este direct corelat cu economia Statelor Unite. Oamenii nu au mijloacele financiare pentru a-și plăti singuri tratamentul. În plus, deși bandajul gastric reglabil este acoperit, există încă limitări. Pentru pacienții cu IMC scăzut, aceștia trebuie să aibă, de asemenea, comorbidități majore (de exemplu, T2DM, OSA, hipertensiune arterială, artrită) care trebuie luate în considerare pentru acoperirea intervenției chirurgicale de slăbire. Din nou, aceasta este o abordare miopă, deoarece ne împiedică să ajungem la pacienți înainte ca aceștia să experimenteze comorbidități majore.

Q2: 40 de milioane de pacienți potențiali în S.U.A. singur este un număr mare de persoane care ar putea beneficia de terapii mai puțin invazive. În plus, invazivitatea procedurilor existente a fost citată drept motiv cheie pentru această lipsă de penetrare. Considerați că pacienții sunt mai receptivi la un tratament mai puțin invaziv (de exemplu, sutură endoscopică, bandă, balon gastric) atunci când li se oferă opțiune lângă intervenția chirurgicală tradițională? Cum ați putea încuraja pacienții să fie deschiși la noi terapii?

Dr. Zundel: Constat că unii pacienți sunt speriați de o intervenție chirurgicală permanentă sau prea agresivă (adică LSG, RYGB și BPD-DS). Sunt mai receptivi la terapiile mai puțin invazive și constat că pacienții vin la cabinet după ce au cercetat deja aceste terapii.
Sunt foarte conștienți de produsele și procedurile aflate în probă și care ar putea fi disponibile în curând, cum ar fi balonarea intragastrică. De asemenea, constat că înțeleg că o procedură de slăbire reprezintă doar un procent mic din procesul de slăbire și menținere. Aceștia sunt responsabili de respectarea rutinei adecvate de dietă și exerciții și de a rămâne angajat cu echipa de îngrijire multidisciplinară. Aș încuraja pacienții să fie deschiși la noi terapii, explicând ce sunt, cum funcționează și de ce ar fi o opțiune bună pentru acel pacient în circumstanțele potrivite.

Dr. Shayani: Fara indoiala. Nu există nicio îndoială că comunitatea medicală și pacienții solicită abordări mai puțin invazive, nu doar pentru tratarea obezității, ci și pentru alte boli majore. De exemplu, boala coronariană a fost tratată cu o intervenție chirurgicală pe cord deschis. Astăzi, suntem capabili să efectuăm proceduri bazate pe cateter care sunt mai bine tolerate, pot fi repetate cu ușurință și pot avea ca rezultat o recuperare mai rapidă. Un alt exemplu de comunitate medicală care trece la terapii mai puțin invazive poate fi văzut în chirurgia bariatrică, care a trecut de la deschidere la abordare laparoscopică cu mult succes. Atâta timp cât riscul de complicații nu este crescut, nu există nicio îndoială că vom continua să căutăm tehnologii mai puțin invazive pentru a le oferi pacienților noștri.

Constat că pacienții sunt mai receptivi la opțiunile minim invazive: LAGB nu implică îndepărtarea unei porțiuni din stomac ca în LSG sau redirecționarea tractului gastro-intestinal, cum ar fi RYGB și BPD-DS. Procedurile tradiționale de slăbire îi sperie pe mulți pacienți. În viitorul apropiat, sper să pot oferi proceduri și dispozitive endoscopice pacienților mei mai puțin obezi. În ceea ce privește încurajarea pacienților să adopte noi terapii, cred că pacienții ar trebui tratați ca profesioniști cunoscuți. Cu cât oferim mai multe informații, cu atât vor avea mai multe șanse să ia o decizie educată, care ar fi ideală pentru ei.

Î3: Lista tehnologiilor mai noi, mai puțin invazive, care sunt modalități sigure și eficiente pentru pacienții cu IMC mai mic, este în creștere. Ce înseamnă asta pentru o mare parte din S.U.A. populație cu un IMC mai mic, care caută intervenție medicală?

Dr. Zundel: Înseamnă că putem crește numărul pacienților pe care îi abordăm și îi tratăm, mai ales mai devreme în lupta lor cu obezitatea. Aici intră în joc și mai multe terapii minim invazive. Când pacienții trec de linia de obezitate, fie că sunt puțin sau mult, au nevoie de tratament. Tratând populația Statelor Unite cu un IMC scăzut, îi putem preveni să crească la un IMC chiar mai mare și creșterea morbidității și mortalității care vine cu categorii mai mari de obezitate. Îi putem preveni să se mute în cealaltă parte a ecuației sănătății și să-i readucem pe drumul cel bun. Nu există un serviciu de sănătate mai bun decât acesta.

Dr. Shayani: Faptul că tratamentul pentru populația de pacienți cu IMC scăzut ne obligă să facem treaba pentru a ne asigura că tratamentele sunt sigure, eficiente și durabile. Trebuie să fim deschiși și sinceri cu privire la date și, în acest proces, să oferim pacienților încrederea de care au nevoie în orice modalitate de tratament pe care o aleg. În cazul în care consideră că procedura este eficientă și durabilă, vor fi mai motivați să își îndeplinească rolul de a adera la regimurile de dietă și de exerciții fizice și de a urmări echipa multidisciplinară. În plus, noile modalități vor oferi probabil un raport risc/beneficiu diferit în comparație cu chirurgia bariatrică tradițională: cu cât riscul procedurii este mai mic și cu cât este mai bine tolerat de către pacienți, cu atât este mai adecvat să îl oferi devreme. Pacientul cu IMC scăzut care nu are comorbidități este mai probabil să accepte o terapie minim invazivă, deoarece raportat la beneficiile oferite, riscul ar putea fi mult mai mic.

Î4: Ce înseamnă acest lucru pentru comunitatea chirurgicală? Ce bariere ar putea exista în comunitatea chirurgicală pentru a adopta tehnologiile de terapie prin dispozitiv și pentru a trata populația? Cum ați putea încuraja comunitatea chirurgicală să fie deschisă la noi terapii?

Dr. Zundel: Aceasta înseamnă că comunitatea chirurgicală nu numai că poate trata mai mulți pacienți, ci și îi poate trata mai devreme. În calitate de chirurgi și furnizori de servicii medicale, trebuie să ne asigurăm că terapiile se fac în siguranță. De asemenea, trebuie să ne asigurăm că procedurile noi sunt efectuate atunci când sunt o opțiune bună pentru circumstanțele particulare ale pacientului.

Există bariere. De exemplu, cine va plăti pentru aceste terapii? Pacienții au întotdeauna opțiunea de a plăti din buzunar, dar mulți nu sunt în stare să facă acest lucru. În calitate de comunitate chirurgicală, trebuie să ne asigurăm că companiile de asigurări înțeleg terapiile minim invazive pentru obezitate și văd siguranța și eficacitatea prin datele noastre. Trebuie să ne asigurăm că orice personal implicat în tratamentul pacienților cu IMC scăzut este instruit și instruit în mod adecvat.

Aș încuraja comunitatea chirurgicală să fie deschisă la aceste noi terapii, abordând mai întâi preocupările lor. Un chirurg ar putea fi îngrijorat de faptul că cazurile lor chirurgicale vor merge în altă parte. L-aș liniști că aceste noi terapii nu reprezintă o amenințare, ci mai degrabă un alt instrument pe care îl pot oferi pacienților lor. De asemenea, i-aș încuraja să nu se sperie de a urma o nouă formare pentru a învăța aceste proceduri. Dacă sunt deschise noilor terapii și învață să le facă în siguranță și eficient, vor descoperi că pot vedea și trata mai mulți pacienți. În punerea în aplicare a unor noi terapii, încurajarea comunității chirurgicale este importantă, deoarece dacă nu o acceptăm, s-ar putea ca o altă disciplină. Dacă ne asigurăm cu toții că înțelegem aceste noi terapii odată ce acestea s-au dovedit sigure și eficiente și le adoptăm, vor veni numai lucruri bune pentru pacienții noștri și pentru noi.

Dr. Shayani: Pentru comunitatea chirurgicală, acest lucru înseamnă că trebuie să facem mai multă muncă pentru a arăta nu numai rezultate bune pe termen scurt pentru pacienții cu IMC scăzut, ci și rezultate rezonabile pe termen lung. Acest lucru va ajuta la promovarea accesului pacienților. Deși la suprafață s-ar putea părea că tratarea mai multor pacienți ar duce la o creștere a costurilor, în realitate, am putea argumenta că, prin prevenirea comorbidităților, am vedea o scădere a costului îngrijirii și, astfel, o rentabilitate mai bună a investiției noastre în timp . Pe termen lung, tratarea precoce a obezității ar economisi societatea noastră.
O barieră care ar putea exista la chirurgii care adoptă noi terapii este îngrijorarea că ar exista o pierdere a veniturilor în efectuarea procedurilor mai puțin invazive. Aș încuraja comunitatea chirurgicală în ansamblu să pună deoparte nevoile și dorințele individuale și să privească imaginea de ansamblu. La sfârșitul zilei, trebuie să spunem „Ce ne-am dori pentru noi sau pentru propriul nostru membru al familiei”. Sper că comunitatea medicală nu va abandona noua tehnologie, deoarece generarea de venituri nu este competitivă. Ar fi regretabil dacă costul ar fi singura forță motrice, totuși, recunosc că există o componentă financiară în medicină, precum alte profesii.

O altă barieră este disponibilitatea spațiului și a timpului. Dacă ar fi să creștem substanțial numărul de proceduri efectuate, este posibil să întâmpinăm dificultăți în a găsi suficiente facilități calificate. Această limitare ar putea avea ca rezultat întârzierea îngrijirii (recunoscând natura electivă a majorității procedurilor bariatrice), lucru care este comun în alte țări dezvoltate, dar care nu ne este cunoscut în Statele Unite.
În cele din urmă, după cum sa menționat anterior, costul pentru pacient și acoperirea asigurării pot fi o barieră.

Î5: Pentru ca integrarea intervențiilor mai puțin invazive să aibă succes, va fi nevoie ca alte discipline (de exemplu, dieteticieni, gastroenterologi) să se alăture echipei de îngrijire multidisciplinară? Din experiența dvs., alte discipline (de exemplu, dieteticieni, gastroenterologi) sunt receptive la noile modalități?

Dr. Zundel: Da, implementarea acestor terapii într-un mediu multidisciplinar este esențială. Dacă nu includeți sprijinul unui dietetician, antrenor de exerciții fizice, psiholog și alții, ar fi doar o procedură. Dacă procedura merge bine, dar pacientul nu are îndrumări în ceea ce privește dieta, exercițiile fizice și gestionarea luptelor emoționale, aceștia se vor îngrășa.

Din experiența mea, constat că alte discipline sunt receptive la noile modalități. Gastroenterologii și dieteticienii noștri îmbrățișează noile tehnologii și se educă deja în tratarea pacienților care le suferă. Dieteticienii doresc să fie pregătiți, așa că învață diferențele și dificultățile la pacienții supuși RYGB față de procedurile de sutură endoscopică. Gastroenterologii înțeleg deja RYGB și LSG și învață cum diferă o procedură precum balonul intragastric. Sunt încântați de aceste noi terapii și vor să facă parte din echipa multidisciplinară. Constat că alte discipline implicate în îngrijirea pacienților cu obezitate se educă pe noi modalități, examinând date internaționale, participând la întâlniri și învățând despre terapiile pentru IMC scăzut.

Dr. Shayani: Văd viitorul chirurgiei bariatrice, incluzând mai multe discipline. De exemplu, procedurile vasculare sunt împărțite de cel puțin patru discipline. La fel se poate întâmpla și în chirurgia bariatrică cu chirurgii bariatric care colaborează cu gastroenterologi. Nu cred că este ceva în neregulă cu gastroenterologii care oferă proceduri de scădere în greutate endoscopică, atâta timp cât aceștia demonstrează o expertiză adecvată. Va fi necesară o echipă de îngrijire multidisciplinară pentru a integra cu succes noi terapii, deoarece avem nevoie de diferite seturi de abilități pentru a lucra împreună. De exemplu, chirurgii bariatric și gastroenterologii ar putea lucra îndeaproape împreună și să învețe unul de la altul. Comunitatea chirurgicală ar trebui să respecte abilitățile gastroenterologilor, iar gastroenterologii ar trebui, la rândul lor, să le recunoască limitările și necesitatea de a avea o copie de rezervă adecvată de la chirurgul bariatric atunci când efectuează proceduri endoscopice. Această colaborare va avea ca rezultat cele mai bune rezultate pentru pacienți. În ceea ce privește alte discipline medicale, cum ar fi dieteticienii, antrenorii de exerciții fizice și profesioniștii din domeniul sănătății mintale, acestea fac deja parte din îngrijirea pacientului bariatric. Ei vor îmbrățișa, fără îndoială, și vor fi implicați în noi modalități terapeutice.

Î6: Dincolo de demonstrarea siguranței și eficacității clinice a noilor opțiuni de tratament, ce lucrări vor trebui finalizate în rândul clinicienilor, societăților și plătitorilor pentru a pune aceste tehnologii emergente la dispoziția populației generale?

Dr. Zundel: În primul rând, va trebui să demonstrăm clinicienilor și societăților că aceste noi terapii sunt sigure și eficiente. Avem nevoie de sprijinul lor și apoi trebuie să ne asigurăm că clinicienii înțeleg când sunt indicate astfel de proceduri. În continuare, va trebui să lucrăm pentru accesul pacienților, explicând companiilor de asigurări nu numai siguranța și eficacitatea, ci și beneficiile tratamentului timpuriu și de succes. Plătitorii vor trebui să înțeleagă că, dacă împiedicați populația de pacienți cu IMC scăzut să câștige mai mult în greutate, este mai bine pe termen lung, deoarece înseamnă o reducere a comorbidităților și o cheltuială mai mică pentru aceștia pe termen lung. Aceste noi terapii nu numai că pot salva pacienții, ci pot economisi și bani.

Î7: Care este perspectiva dvs. pentru 2015 și nu numai în ceea ce privește mixul de pacienți și numărul de opțiuni de tratament disponibile mai puțin invazive?

Dr. Zundel: În 2015, cred că vom vedea dispozitive cu balon intragastric aprobate de FDA. De asemenea, cred că vom vedea o creștere semnificativă a pacienților cu IMC scăzut care se prezintă pentru tratament și caută aceste noi terapii.

Dr. Shayani: Personal, efectuez proceduri LAGB din 2001 și am observat mult succes la pacienții mei. În majoritatea cazurilor, pacienții caută LAGB. Dacă văd pacienți care ar putea beneficia mai mult de procedurile de capsare, prefer să îi trimit la un centru cu volum mare, cu o experiență semnificativă cu astfel de proceduri. În 2015, anticipez mulți pacienți care prezintă și întreabă despre noi opțiuni terapeutice, inclusiv sutura endoscopică sau balonul intragastic.

Î8: Ce intervenții vor fi în armentarium pentru tratamentul obezității și a afecțiunilor conexe?

Dr. Zundel: Armentariul meu pentru tratamentul obezității și a afecțiunilor conexe va include următoarele:
1. Dispozitive endoluminale (balon intragastric, EndoBarrier, dacă este aprobat)
2. Proceduri endoluminale (dilatarea pungii, dilatarea anastomozei, gastroplastia)
3. Alte dispozitive (LAP-BAND)
4. Proceduri bariatrice tradiționale (RYGB, LSG)

În chirurgie, ca și în viață, mergem întotdeauna înainte. Am trecut de la deschis la laparoscopic. Aceste tratamente mai puțin invazive reprezintă un nou pas înainte. Sunt încântat să văd noi opțiuni de tratament pentru pacienții mei.

Dr. Shayani: În 2015, anticipez să ofer în continuare LAGB ca opțiune de primă linie de tratament pacienților mei obezi și morbi obezi și să ofer proceduri endoscopice populației cu IMC mai mic (supraponderal și obez).

Referințe
1. Fișă informativă NMH. Dietele nesănătoase și activitatea fizică. Organizatia Mondiala a Sanatatii. 2009.
Finanțare: Nu a fost asigurată nicio finanțare pentru pregătirea acestui manuscris.