Lindsay M Jaacks

1 Departamentul pentru Sănătate Globală și Populație, Harvard T.H. Școala de sănătate publică Chan, Universitatea Harvard, 665 Huntington Avenue, clădirea 1, camera 1221, Boston, MA 02115, SUA

Justine Kavle

2 Programul de supraviețuire maternă și infantilă, Washington, DC, SUA

3 Programul de sănătate și nutriție maternă, nou-născut, copil (MNCHN), PATH, Washington, DC, SUA

4 Departamentul de Prevenire și Sănătate Comunitară, Școala de Sănătate Publică a Institutului Milken, Universitatea George Washington, Washington, DC, SUA

Abigail Perry

5 Departamentul pentru Dezvoltare Internațională, Londra, Marea Britanie

Albertha Nyaku

3 Programul de sănătate și nutriție maternă, nou-născut, copil (MNCHN), PATH, Washington, DC, SUA

Abstract

Prevalența crescândă a supraponderalității și a obezității în rândul femeilor și copiilor din țările cu venituri mici și medii (LMIC) reprezintă un obstacol în calea sănătății mamei și copilului și are implicații importante pentru dezvoltarea economică viitoare (1). Între 2006 și 2015, costul pierderii productivității economice din cauza CVD și diabet zaharat legate de obezitate în LMIC a fost estimat la 84 miliarde USD (2). Mai mult, anii de viață în funcție de obezitate în LMIC au crescut dramatic în ultimele două decenii: de la 518 la 100.000 de persoane în 1990 la 985 la 100.000 de persoane în 2013, ceea ce se traduce printr-o creștere relativă de 90% a anilor de viață (3). Având în vedere că unul dintre obiectivele pentru Obiectivul de dezvoltare durabilă 2, „Încetează foamea”, este de a pune capăt tuturor formelor de malnutriție, sunt necesare urgent strategii de abordare atât a subnutriției, cât și a supraponderabilității și a obezității la nivel global.

Scopul prezentei revizuiri vizate asupra supraponderalității și obezității materne și infantile nu a fost de a revizui în mod sistematic tendințele prevalenței supraponderabilității și obezității materne și infantile în LMIC. În schimb, ne-am propus să efectuăm o revizuire specifică pentru a: (i) înțelege situația actuală din LMIC în ceea ce privește tendințele recente și factorii de risc specifici contextului; și (ii) bazându-se pe acest lucru, identificați punctele de intrare pentru valorificarea programelor de subnutriție existente pentru a aborda supraponderalitatea și obezitatea în LMIC. Ne-am concentrat asupra țărilor cu venituri mici și cu venituri medii mai mici, în special în Africa subsahariană, unde agențiile mari de dezvoltare susțin în prezent programe de nutriție. Scopul general este de a declanșa acțiuni bazate pe dovezi în acest subiect important și aproape neglijat în nutriția globală.

Tendințe în ceea ce privește supraponderalitatea și obezitatea în rândul femeilor și copiilor

Potrivit Raportului global de nutriție din 2016, „obezitatea și supraponderalitatea sunt acum o povară globală uluitoare” (4). O analiză recentă a sondajelor demografice și de sănătate a constatat că în Mauritania urbană, peste jumătate dintre femeile în vârstă de reproducere sunt supraponderale sau obeze, iar prevalența în zonele urbane din Ghana, Kenya, Niger, Sierra Leone, Tanzania și Zimbabwe se apropie de 50% ( 5). Schimbarea anualizată a prevalenței de la aproximativ 2000 la 2010 în rândul femeilor din zonele urbane din Bangladesh, Ghana, Malawi, Nepal, Niger, Rwanda, Zambia și Zimbabwe a fost de cel puțin 1,00% (5), ceea ce înseamnă că, dacă tendințele continuă, prevalența a supraponderabilității în zonele urbane din aceste țări va crește cu 10% în următorul deceniu. Prevalența supraponderalității și a obezității este mai mică în zonele rurale comparativ cu zonele urbane în majoritatea LMIC (5). Cu toate acestea, analizând tendințele de-a lungul timpului, rata recentă de creștere a excesului de greutate și a obezității în mai multe țări (de exemplu, Burkina Faso, Kenya, Uganda și Zimbabwe) este mai mare în zonele rurale comparativ cu zonele urbane (5). Astfel, în timp ce disparitățile rurale - urbane persistă, diferența se reduce în unele țări.

În timp ce cea mai recentă prevalență a excesului de greutate și a obezității în rândul fetelor adolescente a fost mult mai mică decât cea în rândul femeilor, datele privind tendințele indică faptul că prevalența la adolescente crește în timp în multe țări (6). În ceea ce privește copiii cu vârsta sub 5 ani, Malawi, Mozambic, Nigeria, Rwanda și Zambia au o prevalență a excesului de greutate mai mare de 7% (7), care este ținta nutrițională globală pentru excesul de greutate din copilărie stabilit de OMS (8) .

Factori de risc specifici contextului pentru supraponderalitate și obezitate

Factorii de risc au fost identificați prin revizuirea seriei Lancet seminale privind obezitatea (2011 și 2015) și Conferința Bellagio privind opțiunile de program și politici pentru prevenirea obezității în țările cu venituri mici și medii (9-11). Modificările consumului alimentar și ale activității fizice rezultate din dezvoltarea economică, urbanizarea și globalizarea sistemului alimentar sunt considerate a fi factorii cheie ai epidemiei globale de obezitate și sunt descrise în detaliu în altă parte (9, 10, 12). Mai mulți factori de risc pot avea o importanță deosebită în contextul populațiilor vulnerabile care trăiesc în LMIC și sunt discutați în detaliu aici. Acestea includ: (i) nutriția maternă și creșterea adecvată în greutate gestațională; (ii) nutriție pentru sugari și copii mici și traiectorii de creștere sănătoasă; (iii) valoare și poziție socială; (iv) timp și efort pentru pregătirea alimentelor; și (v) credințe culturale despre dimensiunea corpului.

Nutriția maternă și creșterea adecvată în greutate gestațională

Alimentație pentru sugari și copii mici și traiectorii de creștere sănătoasă

greutatea îmbunătățită la naștere, ca indicator al creșterii fetale, poate fi de protecție împotriva supraponderalității prin construirea unei mase corporale slabe la adulți; și

beneficiile cunoscute ale creșterii în primii 2 ani de viață asupra sănătății și funcției (27) și consecințele negative cunoscute ale creșterii șovăielii în viața timpurie asupra staturii adulților (28) sunt susceptibile de a depăși orice efecte negative asupra obezității adulte rezultate din creșterea recuperării în această perioadă (26) .

În timp ce mai multe analize sistematice și meta-analize, inclusiv o analiză condusă de OMS (29), au găsit efecte protectoare ale alăptării asupra obezității în țările dezvoltate, inclusiv SUA, Canada, Marea Britanie, Germania, Australia, Noua Zeelandă și fosta Cehoslovacie, este nevoie de studii suplimentare pentru a furniza dovezi mai puternice, deoarece aceste studii nu au luat în considerare prejudecățile publicării și confuzia reziduală în funcție de statutul socio-economic matern și de obiceiurile de stil de viață (30). Un studiu controlat randomizat privind promovarea alăptării exclusive în Belarus nu a găsit niciun efect asupra obezității la copii (31). Rămâne un decalaj semnificativ în ceea ce privește existența unei relații între alăptare și supraponderalitate în LMIC. Un studiu din Brazilia nu a găsit o asociere semnificativă între durata alăptării și IMC (32), în timp ce un studiu din India a constatat doar o asociere slabă între durata alăptării și IMC și nicio asociere cu grosimea pliului pielii (33). Indiferent dacă alăptarea protejează sau nu împotriva supraponderabilității, dovezile puternice care susțin alte beneficii ale alăptării (34) garantează sprijinul continuu al recomandărilor privind alăptarea (35) .

În ceea ce privește hrana complementară, datele limitate disponibile de la LMIC sugerează că practicile de hrănire complementară suboptimală sunt comune și includ alimente bogate în energie, sărace în nutrienți. De exemplu, un sondaj efectuat pe 700 de mame de copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 18 luni în Ibadan, Nigeria, a constatat că, zilnic, 65,0% dădeau în mod regulat biscuiți copiilor lor, 16,1% dădeau băuturi răcoritoare și 9,6% au dat suc comercial de fructe (36). În plus, 57,0% dintre mame și-au îndulcit papucul sugarilor (terci pe bază de porumb) cu zahăr (36). Într-un studiu realizat pe 4299 de copii care trăiau în două mahalale din afara Nairobi, Kenya, 41% primiseră apă îndulcită/aromată în primele 6 luni de viață (37). În ceea ce privește înlocuitorii laptelui matern, formulele pentru sugari cu conținut ridicat de proteine ​​din primii 2 ani de viață au fost asociate cu creșterea adipozității în copilărie față de formulele de control în mai multe studii randomizate controlate efectuate în Europa (38, 39), dar această relație are nu a fost explorat în LMIC.

Valoare și poziție socială

Timp și efort pentru prepararea alimentelor

Credințe culturale despre mărimea corpului

Studiile efectuate în unele LMIC indică faptul că convingerile culturale despre dimensiunea corpului pot reprezenta o barieră importantă în calea programelor care vizează prevenirea supraponderalității și a obezității. De exemplu, în zonele urbane din Pakistan, unde 64% dintre adulții la studiu au fost supraponderali, majoritatea nu s-au perceput ca supraponderali (44, 45). Două studii transversale ale femeilor universitare supraponderale care locuiesc în Pakistanul urban au raportat că până la 18% credeau că au o greutate normală (45, 46). Rezultatele relevă, de asemenea, că un adult pakistanez care este fericit sau nu se gândește la greutatea sa este de șase ori mai probabil să se perceapă greșit că nu este supraponderal (44). În unele țări din Africa subsahariană, cum ar fi Nigeria, obezitatea este percepută ca un semn de „putere, respect și o dovadă de viață bună” (41). Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a înțelege convingerile legate de excesul de greutate și obezitate, în special în zonele cu o prevalență ridicată a HIV/SIDA, deoarece poate exista un stigmat legat de slăbiciune în aceste contexte (47) .

Puncte de intrare pentru programarea supraponderală și a obezității în cadrul programelor de subnutriție existente

Pe baza analizei noastre a factorilor de risc specifici contextului, am dezvoltat un cadru conceptual (Fig. 1) care evidențiază programele și politicile care ar putea fi prioritizate pentru a aborda supraponderalitatea și obezitatea în LMIC. Planul global de acțiune al OMS pentru prevenirea și controlul bolilor netransmisibile 2013–2020 (48), raportul OMS privind abordările bazate pe populație pentru prevenirea obezității în copilărie (48, 49) și raportul OMS privind intervențiile asupra dietei și activității fizice: ce funcționează ( 50) au fost, de asemenea, consultate la elaborarea cadrului conceptual. Suprapunerea dintre aspectele acestui cadru și programele existente de nutriție axate în mare parte pe subnutriție este prezentată în Tabelul 1. Cele patru puncte de intrare promițătoare identificate au fost după cum urmează:

integrarea supraponderalității și obezității în planurile naționale de nutriție;

sisteme alimentare (integrarea reglementărilor de comercializare a produselor alimentare și a băuturilor în politicile existente privind comercializarea substitutelor laptelui matern și adoptarea politicilor de promovare a dietelor sănătoase);

sisteme de educație (integrarea nutriției în programele școlare cu furnizarea de alimente de înaltă calitate prin programe de hrănire școlară); și

sisteme de sănătate (consiliere și comunicare socială și de schimbare a comportamentului pentru a îmbunătăți dieta maternă, creșterea adecvată a greutății gestaționale și practicile optime de hrănire a sugarilor și copiilor mici).

obezității

Cadrul care ilustrează modul în care acțiunile specifice pot contribui la obținerea unor îmbunătățiri semnificative ale rezultatelor, cum ar fi adoptarea sporită a practicilor optime de nutriție și sănătate și modul în care acestea au un impact asupra supraponderalității și obezității și a altor forme de malnutriție

tabelul 1

Exemple de abordări programatice pentru abordarea supraponderalității și obezității în țările cu venituri mici și medii în contextul programelor de nutriție existente axate în mare parte pe subnutriție

Integrarea supraponderalității și obezității în planurile naționale de nutriție

O guvernanță nutrițională puternică, inclusiv stabilirea unor obiective SMART (specifice, măsurabile, realizabile, relevante și limitate în timp), a fost legată de atingerea obiectivelor de subnutriție, cum ar fi reducerea (4, 51). Puțini LMIC abordează excesul de greutate și obezitatea în planurile lor naționale de nutriție. Kenya este un exemplu al unei astfel de țări. Planul național de acțiune pentru nutriție din Kenya (2012-2017) prezintă activități specifice pentru a aborda creșterea excesului de greutate și a obezității în Kenya, inclusiv următoarele: revizuirea, dezvoltarea și diseminarea unei strategii cuprinzătoare și a liniilor directoare pentru prevenirea, gestionarea și controlul nutriției care nu sunt legate de boli molipsitoare; instruirea furnizorilor de servicii și crearea conștientizării publicului cu privire la importanța prevenirii, gestionării și controlului bolilor netransmisibile legate de nutriție; extinderea screeningului comunitar al IMC și circumferința taliei; și îmbunătățirea nutriției în școli. Ghidurile naționale din 2013 privind politica nutrițională a mamei, sugarilor și copiilor mici din Kenya afirmă, de asemenea, că obezitatea infantilă este o problemă emergentă de sănătate publică.

Sisteme alimentare

Sistemul alimentar este un factor determinant critic al consumului alimentar și include producția, distribuția, prelucrarea, ambalarea, comercializarea și vânzarea cu amănuntul a alimentelor. Două aspecte ale sistemelor alimentare care sunt deosebit de importante pentru abordarea supraponderalității și a obezității în LMIC includ: (i) punerea în aplicare a recomandărilor OMS privind comercializarea alimentelor și băuturilor către copii; și (ii) politici care promovează diete sănătoase și descurajează dietele nesănătoase.

Cadrul NOURISHING dezvoltat de World Cancer Research Fund International este un instrument pe care factorii de decizie din LMIC îl pot folosi pentru îndrumări privind dezvoltarea unui pachet politic cuprinzător pentru promovarea dietelor sănătoase și descurajarea dietelor nesănătoase (59). Puțini LMIC au adoptat politici în concordanță cu cadrul NOURISHING. Acest lucru a fost evidențiat la Conferința Bellagio din 2013 privind opțiunile de program și de politici pentru prevenirea obezității în țările cu venituri mici și medii (9): din cele treisprezece țări reprezentate la conferință, doar două erau țări cu venituri medii mai mici Bangladesh) și niciuna nu a fost țări cu venituri mici. Cu toate acestea, unele politici LMIC care abordează sistemul alimentar în cadrul NOURISHING merită menționate aici.

Mai multe LMIC au politici care promovează producția de fructe și legume; multe au fost inițial adoptate pentru a aborda deficiențele de micronutrienți, dar joacă acum rolul suplimentar de supraponderalitate și prevenirea obezității (60). Mai multe LMIC au adoptat, de asemenea, linii directoare dietetice pe bază de alimente. De exemplu, liniile directoare dietetice pentru populația braziliană, care, împreună cu politica națională de securitate alimentară și nutrițională și politica națională de promovare a sănătății, vizează promovarea alimentației sănătoase și prevenirea malnutriției, inclusiv deficiențe de micronutrienți și supraponderalitate și obezitate (61) . Aceste orientări ar putea fi adaptate altor țări ca parte a unui pachet de politici cuprinzătoare pentru a aborda malnutriția, inclusiv supraponderalitatea și obezitatea.

În 2005, Ministerul Sănătății din Ghana a adoptat Programul de sănătate regenerativă și nutriție cu obiectivul principal de a promova stiluri de viață sănătoase, inclusiv dieta și activitatea fizică zilnică. Din 2006, au fost instruiți peste 50.000 de membri ai comunității, care la rândul lor îi educă pe ceilalți membri ai comunității. Cu toate acestea, analiza datelor dinainte și după implementarea programului arată o scădere generală a comportamentelor nesănătoase numai în rândul persoanelor cu studii superioare (62, 63). Mai mult, un grup din Raportul nutrițional global din 2016 sugerează că politica națională pentru prevenirea și controlul bolilor cronice netransmisibile din Ghana din 2012 nu a fost „operaționalizată în niciun fel” (4) .

În cele din urmă, etichetarea nutrițională a fost recomandată ca instrument politic pentru abordarea mediilor alimentare nesănătoase (49). Cu toate acestea, impactul politicilor interpretative de etichetare nutrițională asupra modelelor de cumpărare a produselor alimentare a fost evaluat doar în Marea Britanie, unde nu a existat „niciun efect distinct asupra sănătății relative a achizițiilor consumatorilor” (64). .

Sisteme de educație

O revizuire sistematică, incluzând douăzeci și două de studii din LMIC, a constatat că intervențiile școlare au potențialul de a îmbunătăți comportamentele de dietă și activitate fizică și de a reduce IMC în aceste contexte (65). Școlile oferă o oportunitate unică de a schimba normele legate de practicile nutriționale și greutățile corporale sănătoase. Analiza a constatat, de asemenea, că implicarea mai multor părți interesate și integrarea activităților educaționale în programele școlare existente au funcționat cel mai bine (65) .

Un program de educație nutrițională de 6 luni axat pe nutriție, activitate fizică, boli netransmisibile și practici de gătit sănătoase a fost implementat atât în ​​școlile private, cât și în cele publice din trei orașe din nordul Indiei (New Delhi, Agra și Jaipur) (69). La momentul inițial, doar 25-55% dintre studenți considerau că gustările indiene prăjite sunt mâncăruri și 25-35% dintre elevi credeau că consumul de unt îmbunătățea rezistența și sănătatea oaselor (69). Rezultatele intervenției au fost promițătoare: o comparație statistică pre/post a răspunsurilor unui subgrup aleatoriu de elevi la un chestionar privind cunoștințele legate de sănătate și nutriție a constatat îmbunătățiri semnificative atât în ​​școlile private, cât și în cele publice, în special cu privire la întrebările legate de activitatea fizică și sănătatea. practici de gătit (69) .

Politicile guvernamentale pentru a sprijini furnizarea de alimente sănătoase în școli ar putea contribui la programul de cumpărare de la africani pentru Africa (Etiopia, Malawi, Mozambic, Niger și Senegal), care încurajează consumul de alimente neprocesate, cu nutrienți și leguminoase, fructe, legume și produse de origine animală) (70). De exemplu, ca parte a programului, micii fermieri din Malawi furnizează acum cereale, arahide, banane și pești de bază către zece școli primare, unde numărul de înscrieri a crescut cu 15% (71). Prevenirea supraponderalității și a obezității ar putea fi un beneficiu important al acestor programe.

Sisteme de sănătate

În prezent, programarea în timpul punctelor de contact de rutină cu femeile și copiii la nivelul comunității și al facilităților din LMIC se concentrează pe reducerea subnutriției fără a lua în considerare supraponderalitatea și obezitatea. Cu toate acestea, acestea sunt oportunități unice de abordare a dietei materne și a creșterii în greutate în timpul sarcinii, precum și a practicilor de hrănire pentru sugari și copii mici, care sunt factori de risc importanți pentru supraponderalitate și obezitate.