Plamen Kinov

Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Universitatea Giovanna din Spitalul Reginei - ISUL, Sofia, Bulgaria

chirurgia

Panayot P. Tanchev

Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Universitatea Giovanna din Spitalul Reginei - ISUL, Sofia, Bulgaria

Martin Ellis

Șeful Institutului de hematologie și Banca de sânge, Centrul Medical Meir, Kfar Saba, Israel

Gershon Volpin

Departamentul de Chirurgie Ortopedică și Traumatologie, Spitalul Western Galilee, Naharia, Israel

Abstract

Introducere

Revizuirea istorică a dezvoltării tromboprofilaxiei

După propunerea principalelor mecanisme pentru dezvoltarea trombozei și emboliei de către Rudolf Virchow în anii 1880, s-au întreprins încercări de tratament și prevenire a tromboembolismului venos de la începutul secolului al XX-lea. Primul autor care a descris embolectomia pulmonară de urgență a fost Trendelenburg în 1908 prin toracotomie și îndepărtarea embolilor prin incizia arterei pulmonare [11]. Rezultatele inițiale au fost dezamăgitoare, iar primele două embolectomii de succes au fost descrise în 1928 [12]. Diagnosticul tromboembolismului pulmonar în acel moment a fost pur clinic până la introducerea angiografiei pulmonare în 1963 [13], care împreună cu dezvoltarea bypass-ului cardiopulmonar au sporit succesul embolectomiei pulmonare. În prezent, această procedură este rezervată pacienților cu tromboembolism pulmonar masiv care duce la șoc.

Profilaxia emboliei pulmonare prin ligarea venei deasupra locului trombozei a fost descrisă pentru prima dată în 1934 de Homans [14]. Deoarece în acel moment nu existau agenți farmacologici pentru prevenirea tromboembolismului, ligarea bilaterală a venei femurale s-a dovedit a fi principala metodă de profilaxie a tromboembolismului pulmonar. Ulterior, a fost introdusă și ligarea venei cave inferioare. Utilizarea celor două proceduri a scăzut brusc odată cu introducerea heparinei și a anticoagulanților orali. Introducerea unui filtru în vena cavă inferioară a fost introdusă în anii 1970. Indicațiile pentru utilizarea sa sunt TEV cu sângerări active concomitente sau alte contraindicații pentru terapia anticoagulantă.

Heparinele cu greutate moleculară mică (LMWH) au fost introduse în anii 1980. Aceste medicamente sunt derivați ai heparinei nefracționate, obținute prin depolimerizare chimică sau enzimatică și au o greutate moleculară de o treime din cea a heparinei nefracționate. LMWH-urile au mai puțină activitate anti-trombină decât activitatea anti-factor Xa, care le poate îmbunătăți profilul de siguranță [19]. LMWH-urile, spre deosebire de heparina nefracționată, se administrează în doze fixe prin injecție subcutanată zilnică și nu necesită monitorizare de laborator de rutină. Acest lucru le face mai potrivite pentru utilizare după externare, ceea ce este benefic după artroplazie articulară majoră. Mai mult, osteoporoza și trombocitopenia indusă de heparină sunt rareori întâlnite cu utilizarea LMWH [20]. Un dezavantaj al LMWH este administrarea subcutanată, care poate reduce complianța pacientului în condiții de ambulator. Acest potențial dezavantaj al LMWH este semnificativ, deoarece, conform unei serii de studii, reducerea TVP (simptomatică sau dovedită cu venografie) în două treimi din cazurile de artroplastie de șold se realizează prin administrarea LMWH timp de cel puțin patru săptămâni după operație. [7, 21, 22].

Primele rapoarte privind utilizarea anticoagulantelor orale pentru prevenirea tromboembolismului venos au fost publicate acum 60 de ani [23, 24]. Medicamentele utilizate au fost antagoniștii vitaminei K, care blochează sinteza factorilor de coagulare - VII, IX, X și II. În ciuda eficacității lor dovedite [25] și a confortului administrării lor orale, au dezavantaje semnificative care limitează utilizarea lor în practica ortopedică. Debutul tardiv al activității lor anticoagulante are ca rezultat o perioadă neprotejată de două până la trei zile după operație. Utilizarea lor necesită o monitorizare precisă a raportului internațional normalizat, din cauza nivelurilor variabile de vitamina K din dietă și a interacțiunilor multiple cu medicamente și alimente. Ultimul este adevărat mai ales la pacienții care primesc terapie pentru boli concomitente. De exemplu, warfarina, care este utilizată frecvent în America de Nord și Regatul Unit pentru profilaxia în chirurgia ortopedică, are un profil farmacologic imprevizibil și doza sa trebuie individualizată pentru fiecare pacient din cauza riscului de complicații hemoragice.

Aspirina, datorită proprietăților sale antiagregante, a fost sugerată pentru profilaxia trombozei venoase în 1968 [26]. Are un efect trombopropilactic relativ scăzut și o ușoară reducere a riscului de TEV la pacienții cu fracturi ale articulației șoldului [8], TKA și THA [20] este însoțită de complicații precum sângerări gastro-intestinale, sângerări din plăgi chirurgicale și necesitatea pentru transfuzie de eritrocite. Din aceste motive, aspirina nu este recomandată universal pentru profilaxia TEV la pacienții ortopedici, conform ghidurilor din 2001 și 2006 [6, 20]. Dezbateri pentru utilizarea sa la pacienții ortopedici au fost în curs de desfășurare de atunci. Ediția din 2012 a recomandărilor American College of Chest Physicians privind tratamentul antitrombotic include aspirina ca unul dintre posibilele medicamente pentru profilaxie [4], afirmând că utilizarea uneia dintre metodele farmacologice pentru profilaxie, inclusiv aspirina, este mai bună în comparație cu administrarea oricărei profilaxii farmacologice la pacienții ortopedici. Unii autori sugerează utilizarea acestuia la pacienții cu risc scăzut după artroplastia genunchiului și șoldului în combinație cu mobilizarea rapidă timpurie, dispozitivele de compresie pneumatică și stratificarea riscului preoperator [27].

Studii clinice privind eficacitatea aspirinei, warfarinei și LMWH

Antagoniștii vitaminei K, cum ar fi warfarina, au avantajul administrării orale, totuși sunt mai puțin eficienți decât LMWH. Un studiu din 1993 a comparat warfarina cu LMWH la pacienții cu TKA și THA. Diagnosticat venografic că TVP a fost mai frecventă în grupul cu warfarină (37,4%) decât în ​​grupul LMWH (31,4%) [25]. Pe scurt, datele din studiile randomizate arată o reducere relativă a riscului de TVP cu utilizarea warfarinei la pacienții după THA, TKA și fracturile femurului proximal să fie de 59%, 27% și, respectiv, 48%, indicând eficacitatea redusă a acestora cu LMWH [20].

În prezent, LMWHs sunt utilizate pe scară largă pentru profilaxia TEV la pacienții ortopedici. Au fost efectuate opt studii clinice, toate demonstrând eficacitatea superioară a LMWH în comparație cu heparina nefracționată la pacienții chirurgicali generali [32]. Un studiu randomizat raportat în 1986 la 100 de pacienți cu THA, care au primit enoxaparină versus placebo, a demonstrat o incidență de 12% a TVP în grupul LMWH, comparativ cu 42% în grupul placebo [33]. Un studiu similar pe 237 de pacienți cu THA a demonstrat o incidență de 25% a TVP la pacienții tratați cu heparină nefracționată comparativ cu 12,5% în grupul care a primit enoxaparină [34]. În ceea ce privește artroplastia genunchiului, TVP a apărut la 36,9% dintre pacienții tratați cu enoxaparină și la 51,7% dintre pacienții tratați cu warfarină [35]. Datele din 30 de studii clinice demonstrează o reducere relativă de 70% a riscului de TVP la pacienții cu THA, care primesc profilaxie cu LMWH, o reducere relativă de 52% a TVP după TKA (13 studii) și o reducere relativă de 44% după intervenția chirurgicală pentru fracturi a femurului proximal (cinci studii) [20].

Profilaxia actuală

Agenți non-farmacologici - ambulație timpurie și dispozitive mecanice

Ambularea precoce este o măsură profilactică importantă pentru TVP după o intervenție chirurgicală ortopedică majoră [36]. Deși nu există date empirice pentru eficacitatea acesteia, acesta are un cost redus, nu prezintă risc pentru pacient și este compatibil cu practica clinică. Realizarea acestuia depinde de cooperarea pacientului, de starea sa generală și de bolile concomitente.

Profilaxia antitrombotică cu agenți farmacologici

Medicamentul anticoagulant ideal ar trebui să fie eficient, sigur, convenabil de utilizat și accesibil. În ultimii ani, mai mulți anticoagulanți noi au fost aprobați pentru profilaxia TVP după o intervenție chirurgicală ortopedică majoră, și anume fondaparinux, apixaban, dabigartan și rivaroxaban. Acești agenți asigură o inhibare mai țintită a factorilor de coagulare activă decât heparinele și antagoniștii vitaminei K (Fig. 1). Aceste medicamente, precum LMWH, au o relație fixă ​​doză-răspuns, ceea ce face inutilă monitorizarea de rutină a funcției lor anticoagulante. Numeroase studii clinice au demonstrat eficacitatea și siguranța acestor agenți în comparație cu LMWH pentru profilaxia TVP.