, MB, BCh,

  • Școala de Medicină a Universității Saint Louis

  • Modele 3D (0)
  • Audio (0)
  • Calculatoare (1)
  • Imagini (2)
  • Test de laborator (0)
  • Mese (2)
  • Videoclipuri (0)

nutriționale

Factori de risc

Subnutriția este asociată cu multe tulburări și circumstanțe, inclusiv sărăcie și lipsuri sociale.

Riscul este, de asemenea, mai mare în anumite momente (de exemplu, în timpul copilăriei, copilăriei timpurii, adolescenței, sarcinii, alăptării și bătrâneții).

Copilărie și copilărie

Sugarii și copiii sunt deosebit de sensibili la subnutriție din cauza cererii lor mari de energie și nutrienți esențiali. Deoarece vitamina K nu traversează ușor placenta, nou-născuții pot fi deficienți, astfel încât li se administrează o singură injecție de vitamina K în decurs de 1 oră de la naștere pentru a preveni boala hemoragică a nou-născutului, o tulburare care pune viața în pericol. Sugarii hrăniți doar cu lapte matern, care este de obicei sărac în vitamina D, primesc vitamina D suplimentară; pot dezvolta deficit de vitamina B12 dacă mama este vegană.

Copiii și copiii hrăniți necorespunzător sunt expuși riscului de subnutriție proteică-energetică (PEU - denumită anterior malnutriție proteică-energetică) și deficiențe de fier, folat (acid folic), vitamine A și C, cupru și zinc.

În timpul adolescenței, necesitățile nutriționale cresc deoarece viteza de creștere se accelerează. Anorexia nervoasă poate afecta în special fetele adolescente.

Sarcina și alăptarea

Cerințele pentru nutrienți cresc în timpul sarcinii și alăptării. Aberații ale dietei, inclusiv pizza (consumul de substanțe non-nutritive, cum ar fi argila și cărbunele), pot apărea în timpul sarcinii. Anemia datorată deficitului de fier este frecventă, la fel și anemia datorată deficitului de folat, în special în rândul femeilor care au luat contraceptive orale. Deficitul de vitamina D este frecvent întâlnit la sfârșitul sarcinii, predispunând copilul la scăderea masei osoase.

In varsta

Îmbătrânirea - chiar și atunci când boala sau deficiența alimentară sunt absente - duce la sarcopenie (pierderea progresivă a masei corporale slabe), începând după vârsta de 40 de ani și în cele din urmă ajungând la o pierdere musculară de aproximativ 10 kg (22 lb) la bărbați și 5 kg (11 lb) ) la femei. Subnutriția contribuie la sarcopenie, iar sarcopenia reprezintă multe dintre complicațiile subnutriției (de exemplu, echilibrul scăzut al azotului, susceptibilitatea crescută la infecții).

Cauzele sarcopeniei includ următoarele:

Scăderea activității fizice

Scăderea consumului de alimente

Niveluri crescute de citokine (în special interleukina-6)

Scăderea nivelului de hormon de creștere și factor de creștere mecanic (factor de creștere asemănător insulinei-3)

La bărbați, scăderea nivelului de androgeni

Îmbătrânirea scade rata metabolică bazală (datorată în principal scăderii masei lipidice), a greutății corporale totale, a înălțimii și a masei scheletice; de la aproximativ 40 de ani la 65 de ani, grăsimea medie corporală (ca procent din greutatea corporală) crește la aproximativ 30% (de la 20%) la bărbați și la 40% (de la 27%) la femei.

De la vârsta de 20 până la 80 de ani, consumul de alimente scade, în special la bărbați.

Anorexia datorată îmbătrânirii în sine are multe cauze, inclusiv

Relaxare adaptivă redusă a fundului stomacului

Eliberarea și activitatea crescută a colecistochininei (care produce saturație)

Creșterea leptinei (un hormon anorectic produs de celulele adipoase)

Gust și miros diminuate, care pot scădea plăcerea de a mânca, dar, de obicei, scad aportul de alimente doar ușor

Incapacitatea de a face cumpărături sau de a pregăti mesele

Unele tulburări cronice

Utilizarea anumitor medicamente

Ocazional, anorexia nervoasă (uneori numită anorexie tardivă la pacienții vârstnici), paranoia sau mania interferează cu alimentația. Problemele dentare limitează capacitatea de a mesteca și ulterior de a digera alimentele. Dificultățile de înghițire (de exemplu, datorate accidentelor vasculare cerebrale, altor tulburări neurologice, candidozei esofagiene sau xerostomiei) sunt frecvente. Sărăcia sau afectarea funcțională limitează accesul la nutrienți.

Pacienții în vârstă instituționalizați prezintă un risc special de subnutriție proteică-energetică. Sunt adesea confuzi și pot fi incapabili să exprime foamea sau preferințele pentru alimente. Este posibil ca ei să nu poată să se hrănească fizic. Mestecarea sau înghițirea pot fi foarte lente, ceea ce face plictisitor pentru o altă persoană să îi hrănească suficientă mâncare.

La pacienții vârstnici, în special cei care sunt instituționalizați, aportul inadecvat și adesea scăderea absorbției sau sintezei de vitamina D, cererea crescută de vitamina D și expunerea inadecvată la soare contribuie la deficiența vitaminei D și la osteomalacie.

Tulburări și proceduri medicale

Diabetul, unele afecțiuni cronice care afectează tractul gastro-intestinal, rezecția intestinală și alte proceduri chirurgicale gastro-intestinale tind să afecteze absorbția vitaminelor liposolubile, a vitaminei B12, a calciului și a fierului. Enteropatia cu gluten, insuficiența pancreatică sau alte tulburări pot duce la malabsorbție. Scăderea absorbției contribuie eventual la carența de fier și la osteoporoză.

Tulburările hepatice afectează depozitarea vitaminelor A și B12 și interferează cu metabolismul surselor de proteine ​​și de energie. Insuficiența renală predispune la deficiențe de proteine, fier și vitamina D.

Anorexia face ca unii pacienți cu cancer sau depresie și mulți cu SIDA să consume cantități inadecvate de alimente.

Infecțiile, traumatismele, hipertiroidia, arsurile extinse și febra prelungită cresc cerințele metabolice. Orice afecțiune care mărește citokinele poate fi însoțită de pierderea musculară, lipoliză, niveluri scăzute de albumină și anorexie.

Dietele vegetariene

Deficitul de fier poate apărea la ovo-lacto-vegetarieni (deși o astfel de dietă poate fi compatibilă cu o sănătate bună). Veganii pot dezvolta deficiență de vitamina B12 dacă nu consumă extracte de drojdie sau alimente fermentate în stil asiatic. Aportul lor de calciu, fier și zinc, de asemenea, tinde să fie redus.

O dietă numai cu fructe nu este recomandată, deoarece este deficitară în proteine, sodiu și mulți micronutrienți.

Dietele de moft

Unele diete de modă duc la deficiențe de vitamine, minerale și proteine; tulburări cardiace, renale și metabolice; și uneori moarte. Dietele cu conținut scăzut de calorii (400 kcal/zi) nu pot susține sănătatea mult timp.

Medicamente și suplimente nutritive

Multe medicamente (de exemplu, supresoare ale apetitului, digoxină) scad apetitul; altele afectează absorbția nutrienților sau metabolismul. Unele medicamente (de exemplu, stimulente) au efecte catabolice. Anumite medicamente pot afecta absorbția multor substanțe nutritive; de exemplu, anticonvulsivantele pot afecta absorbția vitaminelor.

Dependența de alcool sau droguri

Pacienții cu dependență de alcool sau droguri își pot neglija nevoile nutriționale. Absorbția și metabolismul nutrienților pot fi, de asemenea, afectate. Dependenții de droguri IV devin de obicei subnutriți, la fel ca și alcoolicii care consumă ≥ 1 litru de băutură tare/zi. Alcoolismul poate provoca deficiențe de magneziu, zinc și anumite vitamine, inclusiv tiamina.

Simptome și semne

Simptomele variază în funcție de cauza și tipul de subnutriție (de exemplu, subnutriție proteică-energetică, deficit de vitamine).

Evaluare

Diagnosticul subnutriției se bazează pe rezultatele istoricelor medicale și dietetice, examenul fizic, analiza compoziției corpului și testele de laborator selectate. Au fost propuse criterii de consens explicite, dar nu sunt încă adoptate universal (1).

Istorie

Istoria ar trebui să includă întrebări despre

Modificări recente ale greutății

Factori de risc pentru subnutriție, inclusiv consumul de droguri și alcool

Pierderea neintenționată de ≥ 10% din greutatea corporală normală pe o perioadă de 3 luni indică o probabilitate mare de subnutriție. Istoricul social ar trebui să includă întrebări cu privire la disponibilitatea banilor pentru alimente și dacă pacientul poate cumpăra și găti.

Mini evaluare nutrițională

Guigoz Y și Garry PJ. Mini evaluare nutrițională. Un instrument practic de evaluare pentru gradarea stării nutriționale a pacienților vârstnici. Fapte și cercetări în gerontologie. Supliment 2: 15-59, 1994. Rubenstein LZ, Jarker J, Guigoz Y și Vellas B. Evaluare geriatrică cuprinzătoare (CGA) și MNA: O privire de ansamblu asupra CGA, evaluarea nutrițională și dezvoltarea unei versiuni scurtate a MNA. În Mini evaluare nutrițională (MNA): cercetare și practică la vârstnici. Vellas B, Garry PJ și Guigoz Y, editori. Seria de ateliere de nutriție Nestlé. Program clinic și de performanță, vol. 1, Karger, Bale, 1997. ® Sostiété des Produits Nestlé SA, Vevey, Elveția, proprietari de mărci comerciale. Retipărit cu permisiunea.

Revizuirea sistemelor ar trebui să se concentreze asupra simptomelor deficiențelor nutriționale (a se vedea tabelul Simptome și semne ale deficienței nutriționale). De exemplu, afectarea vederii nocturne poate indica deficiența de vitamina A.

Simptome și semne ale deficienței nutriționale

Simptom sau semn

Erupții cutanate în zonele expuse la soare

Subțierea sau pierderea părului

Albirea prematură a părului

Înghețarea (răsucirea) unghiilor

Afectarea vederii nocturne

Keratomalacia corneană (uscarea și înnorarea corneei)

Cheiloză și glossită

Riboflavină, niacină, piridoxină, fier

Vitamina C, riboflavina

Parestezii sau amorțeală într-o distribuție a mănușilor

Deficite cognitive și senzoriale

Tiamina, niacina, piridoxina, vitamina B12

Tiamina, niacina, vitamina B12

Pierderea de mușchi

Deformități osoase (de exemplu, arcuri, genunchi bătăi, coloana vertebrală curbată)

Dureri articulare sau umflături

Proteine, niacină, folat, vitamina B12

Diaree și disgeuzie

Disfagie sau odinofagie (datorită sindromului Plummer-Vinson)

Examinare fizică

Examinarea fizică ar trebui să includă

Măsurarea înălțimii și greutății

Inspecția distribuției grăsimii corporale

Măsurători antropometrice ale masei corporale slabe

Indicele de masa corporala (IMC = greutate [kg]/înălțime [m] 2) ajustează greutatea pentru înălțime. Dacă greutatea este de 80% din ceea ce este prevăzut pentru înălțimea pacientului sau dacă IMC este ≤ 18, ar trebui suspectată subnutriția. Deși aceste constatări sunt utile în diagnosticarea subnutriției și sunt sensibil acceptabile, le lipsește specificitatea.

zona musculară a brațului mijlociu estimează masa corporală slabă. Această zonă este derivată din grosimea pliului pielii tricepsului (TSF) și circumferința mijlocie a brațului superior. Ambele sunt măsurate în același loc, cu brațul drept al pacientului într-o poziție relaxată. Circumferința medie a brațului mijlociu este de aproximativ 34,1 cm pentru bărbați și 31,9 cm pentru femei (2). Formula pentru calcularea ariei musculare a brațului mijlociu în cm 2 este următoarea:

Această formulă corectează suprafața brațului superior pentru grăsime și os. Valorile medii pentru zona musculară medie a brațului superior sunt de 54 ± 11 cm 2 pentru bărbați și 30 ± 7 cm 2 pentru femei. O valoare 2)

* Masa musculară medie a brațului mediu superior ± 1 deviație standard.

Din sondajele naționale de examinare a sănătății și nutriției I și II.

Examenul fizic ar trebui să se concentreze asupra semnelor unor deficiențe nutriționale specifice. Trebuie căutate semne de subnutriție proteică-energetică (de exemplu, edem, irosire musculară, modificări ale pielii). Examinarea ar trebui să se concentreze, de asemenea, pe semne de afecțiuni care ar putea predispune la deficiențe nutriționale, cum ar fi probleme dentare. Starea mentală trebuie evaluată deoarece depresia și tulburările cognitive pot duce la pierderea în greutate.

Următoarele instrumente de evaluare pot fi utile:

Evaluarea subiectivă globală (SGA) utilizată pe scară largă folosește informații din istoricul pacientului (de exemplu, pierderea în greutate, modificarea aportului, simptome gastrointestinale), constatările examinării fizice (de exemplu, pierderea de grăsime musculară și subcutanată, edem, ascită) și a clinicianului. judecata stării nutriționale a pacientului.

Mini-evaluarea nutrițională (MNA) a fost validată și este utilizată pe scară largă, în special pentru pacienții vârstnici.

Poate fi folosit Chestionarul simplificat de evaluare a nutriției (SNAQ), o metodă simplă și validată de a prezice pierderea în greutate viitoare.

Chestionar simplificat de evaluare a nutriției (SNAQ)

Testarea

Mărimea testelor de laborator necesare este neclară și poate depinde de circumstanțele pacientului. Dacă cauza este evidentă și corectabilă (de exemplu, o situație de supraviețuire în sălbăticie), testarea este probabil de puțin benefic. Alți pacienți pot necesita o evaluare mai detaliată.

Măsurarea albuminei serice este testul de laborator cel mai des folosit. Scăderea albuminei și a altor proteine ​​(de exemplu, prealbumină [transtiretină], transferină, proteină care leagă retinolul) poate indica deficit de proteine ​​sau subnutriție proteică-energetică (PEU). Pe măsură ce subnutriția progresează, albumina scade încet; prealbumina, transferrina și proteinele care leagă retinolul scad rapid. Măsurarea albuminei este ieftină și prezice morbiditatea și mortalitatea mai bine decât măsurarea altor proteine. Cu toate acestea, corelația albuminei cu morbiditatea și mortalitatea poate fi legată de factori non-nutriționali, precum și de factori nutriționali. Inflamația produce citokine care determină extravazarea albuminei și a altor markeri proteici nutriționali, scăzând nivelurile serice. Deoarece proteina de legare a prealbuminei, transferinei și retinolului scade mai rapid în timpul foametei decât albumina, măsurătorile lor sunt uneori folosite pentru a diagnostica sau a evalua severitatea foametei acute. Cu toate acestea, nu este clar dacă sunt mai sensibili sau specifici decât albumina.

Numărul total de limfocite, care deseori scade pe măsură ce subnutriția progresează, poate fi determinată. Subnutriția determină o scădere marcată a limfocitelor T CD4 +, astfel încât acest număr poate să nu fie util la pacienții cu SIDA.

Testele cutanate utilizarea antigenelor poate detecta imunitatea mediată celulară afectată în PEU și în alte tulburări de subnutriție.

Alte teste de laborator, cum ar fi măsurarea nivelurilor de vitamine și minerale, sunt utilizate selectiv pentru a diagnostica deficiențe specifice.

Referințe de evaluare

1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, și colab.: Criteriile GLIM pentru diagnosticul malnutriției: un raport de consens al comunității globale de nutriție clinică. Clin Nutr 38 (1): 1-9, 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002.

2. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Date de referință antropometrice pentru copii și adulți: Statele Unite, 2011–2014. Centrul Național de Statistică a Sănătății. Statutul de sănătate vitală 3 (39), 2016.