alimentare

Diagnosticul și managementul dietetic al alergiilor și intoleranței alimentare. Practica clinica. Alimente alergene majore: Anexa IIIa Directiva UE privind etichetarea alimentelor care trebuie declarate. Cereale care conțin gluten Crustacee Ouă Pește Arahide Soia Lapte (inclusiv lactoză) Nuci Țelină

Diagnosticul și managementul dietetic al alergiilor și intoleranței alimentare

Transcriere de prezentare

Alimentele alergice majore: Anexa IIIa Directiva UE privind etichetarea de alimente care trebuie declarate • Cereale care conțin gluten • Crustacee • Ouă • Pește • Arahide • Soia • Lapte (inclusiv lactoză) • Nuci • Țelină • Muștar • Semințe de susan • Dioxid de sulf și sulfiți la concentrații mai mari de 10 mg/kg sau 10 mg/litru

Alergeni alimentari prioritari în Canada • arahide • nuci (migdale, nuci de Brazilia, caju, alune (nuci), nuci de macadamia, nuci, pinen, fistic, nuci) • semințe de susan • lapte • ouă • pește • scoici (scoici, scoici, scoici și scoici) crustacee (de ex. crab, raci, homar, creveți)) • Soia • Grâu • Sulfiti Acești alergeni prioritari reprezintă mai mult de 95% din reacțiile adverse severe legate de alergenii alimentari

S.U.A. Administrarea produselor alimentare și a medicamentelor Etichetarea alergenilor alimentari și Legea privind protecția consumatorilor ianuarie 2006 • Lapte • Ou • Pește (de ex., Bas, flet sau cod) • Crustacee crustacee (de ex., Crab, homar sau creveți) • Nuci de copac (de exemplu, migdale, nuci sau nuci) • Grâu • Alune • Soia „Acești 8 alergeni majori reprezintă 90% din alergiile alimentare”

Factori suplimentari implicați în simptomele sensibilității alimentare 1. Permeabilitate crescută a tractului gastrointestinal • Inflamare: • Infecție • Alergie • Procese autoimune • Altă patologie • Imaturitate (la sugari) • Ingestie de alcool 2. Efort fizic

Factori suplimentari implicați în simptomele sensibilității alimentare 3. Stres 4. Nivelul mediatorilor inflamatori eliberați ca răspuns la mai multe alimente diferite concomitent 5. Nivelul mediatorilor inflamatori eliberați ca răspuns la alte alergii (de exemplu, inhalant)

Diagnosticul alergiilor alimentare Detectarea alimentelor vinovate și a componentelor alimentare

Teste pentru alergiile alimentare: dezavantaje ale testelor nesigure • Inexactitatea diagnosticului • Eșecul terapeutic • Diagnosticul fals al alergiei • Crearea entităților bolii fictive • Eșecul recunoașterii și tratamentului bolii autentice • Dietele inadecvate și dezechilibrate • Malnutriția

Consecințele unei gestionări incorecte a reacțiilor adverse asupra alimentelor • Malnutriție; scăderea în greutate, datorită dietelor extinse de eliminare • În special critică la copiii mici în care deficiența nutrițională într-o etapă crucială a dezvoltării poate provoca daune permanente • Fobia alimentară din cauza fricii că „alimentația greșită” va provoca daune permanente și, în cazuri extreme, moartea • Frustrație și furie cu „sistemul medical” care este perceput ca defectarea lor • Întreruperea stilului de viață, a relațiilor sociale și familiale

Riscuri asociate testelor cutanate • Număr mare de teste fals pozitive și fals negative • Mulți alergologi susțin doar 30% precizie în identificarea componentelor alimentare responsabile de reacții adverse • Pericol de sensibilizare la alergeni prin piele: • Expunere inițială prin tractul digestiv cel mai probabil să ducă la toleranță • Expunerea inițială prin piele este mai probabil să ducă la sensibilizarea și inițierea alergiei

Identificarea alimentelor alergice • Îndepărtarea alimentelor suspecte din dietă, urmată de reintroducere este singura modalitate de a: • Identifica componentele culpabile ale alimentelor • Confirmați exactitatea oricărui test alergic • Aderarea pe termen lung la o dietă restricționată nu trebuie susținută fără identificarea clară componentele alimentare vinovate

Creșteți restricțiile Simptomele dispar Simptomele persistă Reintroduceți alimentele în mod secvențial sau dublu-orb Simptome provocate Fără simptome Diagnostic Diagnostic confirmat Intoleranță alimentară confirmată: Diagnostic clinic Eliminare Dieta: Evitați alimentele suspecte

Eliminare și provocare Etapa 1: Jurnal de expunere • Înregistrați în fiecare zi, timp de minimum 5-7 zile: • Toate alimentele, băuturile, medicamentele și suplimentele ingerate • Compoziția preparatelor și băuturilor compuse, inclusiv aditivii din alimentele fabricate • Cantități aproximative din fiecare • timpul consumului

Jurnal de expunere (continuare) • Toate simptomele au fost clasificate în funcție de severitate:  1 (ușoară);  2 (ușoară-moderată)  3 (moderată)  4 (severă) • Momentul debutului • Cât durează • Înregistrează starea la trezire dimineața. • Somnul a fost tulburat în timpul nopții și, dacă da, a fost cauzat de simptome specifice?

Dieta de eliminare Pe baza: • Istoric medical detaliat • Analiza jurnalului de expunere • Orice teste de alergie anterioare • Alimente suspectate de pacient • Formulați dietă pentru a exclude toți alergenii suspectați și declanșatorii de intoleranță • Furnizați substanțe nutritive excluse din surse alternative • Durată: de obicei patru săptămâni

Dietele de eliminare selectivă • Anumite afecțiuni tind să fie asociate cu anumite componente alimentare • Componentele alimentare suspecte sunt cele care sunt declanșatoare sau mediatori probabili ai simptomelor • Exemple: • Eczeme: alimente foarte alergenice • Migrenă: amine biogene • Urticarie/angioedem: Histamină • Diaree cronică: dizaharide • Astm: Inhibitori ai ciclooxigenazei Sulfiti • Alergie la latex: alimente cu antigene similare din punct de vedere structural cu latexul • Sindromul de alergie orală: alimente cu antigeni structural similari cu polenii

Dieta de eliminare hipoalergenică de bază („puține alimente”) • Sunt permise numai alimentele enumerate • Nutrițional incomplete • Urmărite timp de maximum 10 zile • CEROARE: Tapioca de orez alb • FRUCTE: Pere; suc de pere Afine; suc de afine • LEGUME: Dovleac (toate soiurile) Morcovi Salată păstârnac • CARNE: Miel vânat sălbatic Turcia

Dieta de eliminare hipoalergenică de bază („puține alimente”) (continuare) • Lintea de carne SUBSTITUȚII: Mazăre despicată Fasole Garbanzo (năut) • AROMURI: sare de mare • BĂUTURI: Apă distilată în recipiente de sticlă • ULEIURI Ulei de canola sau ulei de măsline Ulei de șofrănel • ALTE Agar-agar (Faceți desert de jeleu cu pere și suc de pere)

Rezultatele așteptate ale dietei de eliminare • Simptomele se agravează adesea în zilele 2-4 de eliminare • În ziua 5-7 se constată o ameliorare simptomatică • Simptomele dispar după 10-14 zile de excludere

Provocare • Provocarea alimentară dublu-orb controlată cu placebo (DBPCFC) • Alimentele liofilizate (liofilizate) sunt deghizate în capsule de gelatină • Capsulele identice de gelatină conțin un placebo (pulbere de glucoză) • Nici pacientul, nici supraveghetorul nu știu identitatea conținutului capsulele • Testul pozitiv este atunci când alimentele declanșează simptome și placebo nu

Provocare (continuare) • Dezavantajul DBPCFC • Scump în timp și personal • Capsula poate să nu furnizeze suficientă hrană pentru a provoca o reacție pozitivă • Pot fi alți factori implicați în provocarea simptomelor, de ex. gust și miros

Provocare (continuare) • Provocarea alimentelor orb (SBFC) • Supervizorul cunoaște identitatea alimentelor; pacientul nu • Alimentele sunt deghizate într-un aliment „inert” cu gust puternic tolerat de pacient: • supă de linte • sos de mere • sos de roșii

Faza Provocării a continuat • Provocarea alimentelor deschise • Provocarea secvențială a dozei incrementale (SIDC) • Fiecare componentă alimentară este introdusă separat • Începând cu o cantitate mică și crescând cantitatea conform unui program specific • Aceasta este de obicei folosită atunci când simptomele sunt ușoare, iar pacientul a mâncat alimentele din trecut fără o reacție severă Orice aliment suspectat de a provoca o reacție severă sau anafilactică trebuie contestat numai într-o unitate medicală echipată corespunzător

Open Food Challenge • Dieta de eliminare de bază sau dieta terapeutică continuă în această fază. • Dacă apare o reacție adversă la alimentele testate în orice moment în timpul testului STOP. Nu continuați să consumați alimentele testate • Așteptați 48 de ore după ce toate simptomele au dispărut înainte de a testa un alt aliment

Provocarea dozei incrementale Ziua 1: Consumați alimente de test între mese • Dimineața: Consumați o cantitate mică din alimentele de testare Așteptați patru ore, monitorizând reacțiile adverse Dacă nu există simptome: • După-amiaza: Consumați dublul cantității de alimente de test consumate dimineața Așteptați patru ore, monitorizând pentru reacții adverse Dacă nu există simptome: • Seara: Mâncați dublul cantității de alimente testate consumate după-amiaza

Provocarea dozei incrementale (continuare) Ziua 2: • Nu mâncați niciunul dintre alimentele testate • Continuați să mâncați dieta de eliminare de bază • Monitorizați eventualele reacții adverse din timpul nopții și ale zilei care ar putea fi cauzate de o reacție întârziată la alimentul testat

Provocarea dozei incrementale (continuare) Ziua 3: • Dacă nu au apărut reacții adverse • continuați testarea unui nou aliment, începând cu Ziua 1 • Dacă rezultatele din Ziua 1 și/sau Ziua 2 sunt neclare: • Repetați Ziua 1, folosind același aliment, același protocol de testare, dar doze mai mari de alimente de testare Ziua 4: • Monitorizați reacțiile întârziate ca în ziua 2

Provocarea secvențială a dozei incrementale • Continuați testarea în același mod până când toate alimentele, băuturile și aditivii excluși au fost testați • Pentru fiecare componentă alimentară, prima zi este ziua testului, iar a doua este o zi de monitorizare a reacțiilor întârziate

Secvența testării Laptele și produsele lactate Testul 1: Proteinele cazeinei Testul 2: Annatto, amine biogene, plus cazeina Testul 3: Caseina plus proteinele din zer Testul 4: Lactoză pe lângă cazeina și proteinele din zer Testul 5: Componente modificate ale laptelui Testul 6: Proteinele din zer (fără lactoză) Testul 7: Lactoză (în zer) Testul 8: Produse lactate complexe (de exemplu înghețată)

Secvența de testare: grâu Testul 1: Cereale pure de cereale Testul 2: Cracker de grâu fără drojdie Testul 3: Pâine albă Testul 4: Pâinea de grâu integral

Secvența testării: secară Secară: Test pentru grâu: • Test 1. Fulgi de secară (gătit) • Test 2. Cracker de secară (grâu Ryvita (fără grâu) sau Wasa ™ (ușor) • Test 3. Pâine de secară (100% făină de secară, grâu) liber)

Secvența de testare: porumb • Testul 1: cereale pure • porumb-pe-cobul • pui de porumb congelați: • Testul 2: ulei de porumb • adăugat în alimentele tolerate • Testul 3: sirop de porumb • adăugat în alimentele tolerate

Secvența testării: băuturi alcoolice • Test 1. Alcool distilat (tequila; vodcă; gin; rom alb) • absorbție sporită de antigen • Test 2. Vin alb • amine biogene, în special histamină • Test 3. Vin roșu • amine biogene, în special tiramină • Test 4. Bere, bere, lager • boabe fermentate • Test 5. Cidru • măr fermentat, pere, piersici etc.

Secvența de testare: ciocolată • Testul 1: ciocolată de brutar neîndulcită („amară”) • Se topește și se adaugă miere (dacă este tolerată) ca îndulcitor • Se solidifică pe o suprafață plană (de ex. Foaie de copt) • Se sparge în pătrate • Test: 1, 2, 4 pătrate • Test 2: Bomboane achiziționate

Dieta finală • Trebuie să excludă toate alimentele și aditivii la care s-a înregistrat o reacție pozitivă • Trebuie să fie complet din punct de vedere nutrițional, oferind substanțe nutritive din surse non-alergenice • O dietă de rotație poate fi benefică atunci când starea se datorează intoleranței alimentare dependente de doză • Nu există indicarea oricărui beneficiu al unei diete de rotație în gestionarea alergiilor alimentare

Nutrienți importanți în alergenii obișnuiți Nutrienți echivalenți trebuie furnizați din surse alternative atunci când următoarele alimente sunt eliminate din dietă: Lapte și produse lactate: calciu Riboflavină Cantități mai mici: Fosfor Potasiu Vitamina A * Vitamina D * Vitamina E Vitamina B12 Acid pantotenic * De obicei adăugat ca fortificare la alimente produs

Nutrienți importanți în alergenii obișnuiți Ou: Vitamina B12 Folacină Cantități mai mici: Vitamina D Riboflavină Vitamina A Acid pantotenic Seleniu Vitamina E Biotină Fier Vitamina B6 Zinc

Nutrienți importanți în alergenii obișnuiți Grâu: tiamină * Cantități mai mici: riboflavină * magneziu niacină * folacin fier * fosfor seleniu molibden crom orez: tiamină * niacină * riboflavină * fier *

Nutrienți importanți în alergenii obișnuiți Arahide: Niacină Magneziu Cantități mai mici Acid pantotenic Mangan Folacină Vitamina E Crom Biotină Vitamina B6 Cupru Fosfor Potasiu Soia: Tiamină Folacină Fosfor Riboflavină Calciu Magneziu Vitamina B6 Fier Zinc

Nutrienți importanți în alergenii obișnuiți Pești și crustacee: niacină fosforică Vitamina B6 Calciu (în crustacee și oase de pește) Vitamina B12 Seleniu Vitamina E Cantități mai mici: Potasiu Fier Vitamina A Magneziu Zinc

Domeniile actuale de cercetare Promovarea toleranței la probiotice și alergii alimentare

Recomandări pentru introducerea solidelor la risc ridicat pentru Sugari alergici • Cel mai recent document de consens din SUA recomandă sugarului cu risc de alergie: • Alăptarea exclusivă de la naștere până la șase luni • Vârsta optimă pentru introducerea solidelor este de șase luni • Produse lactate introduse la 12 luni • Ouă la 24 luni • Alune, nuci, pește, fructe de mare întârziate până la cel puțin 36 de luni __________________ Fiocchi și colab. iulie 2006

Dieta pentru sarcină și aportul de pește Studiul din 2006 • Aportul matern frecvent (de 2-3 ori/săptămână sau mai mult) de pești a redus riscul sensibilizărilor alimentare cu peste o treime • S-a găsit o tendință similară (nesemnificativă) pentru alergiile prin inhalare • În întreaga populație din studiu, de ex. grup alergic plus grup non-alergic: corelație între consumul crescut de pește și prevalența scăzută a pozitivității SPT pentru alimente • Incidența redusă a sensibilizării alergice se crede că se datorează conținutului de omega-3 din pește _______________ Calvani et al 2006

Dovezi recente pentru introducerea timpurie a solidelor? • „Întârzierea expunerii inițiale la boabe de cereale până după 6 luni poate crește riscul de alergie la grâu” 1 • Pe baza chestionarelor și a raportului părinților privind alergia la grâu • Copii excluși cu boală celiacă • 16 copii au raportat că au alergie la grâu de către părinți • Patru au IgE specific grâului • Aceste patru au fost raportate pentru prima dată expuse la boabe de grâu după vârsta de 6 luni Studii anterioare: • „Nu trebuie subestimată posibilitatea alergiilor la cereale după introducerea formulei de cereale în perioada de lactație” 2 __________________ 2 Armentia și colab. 2002 _________________ 1Poole și col. iunie 2006

Introducerea alimentelor solide în relația cu celiaca Conceptul bolii de „fereastră de oportunitate” • Cercetările sugerează că există un risc ridicat de boală celiacă dacă boabele care conțin gluten sunt introduse înainte de 3 luni sau după 7 luni • Concluzii finale: • „Nu trebuie schimbate practicile actuale de hrănire a sugarilor” _______________ Norris et în 2005

Dezvoltarea toleranței • 25% dintre sugari au pierdut toate simptomele alergiei alimentare după vârsta de 1 an • Majoritatea sugarilor vor depăși alergia la lapte până la vârsta de 3 ani, dar pot deveni intoleranți la alte alimente între timp • Toleranță la anumite alimente: După 1 an: • Scăderea alergiei la 26% la:  Lapte  Soia  Arahide  Ou  Grâu • Scăderea alergiei la alte alimente cu 2% __________________ Bishop et al 1990

Prognoză Vârsta la care laptele a fost tolerat de copiii alergici la lapte: • 28% până la 2 ani • 56% până la 4 ani • 78% până la 6 ani • Aproximativ 25% dintre copiii alergici dezvoltă alergii respiratorii • Alergie la unii alimentele mai des decât altele persistă până la maturitate:  Arahide  Nuci de copac  Cochilii  Pești