1 Universitatea Federală din Paraná, Departamentul Clinici Medicale, Spitalul de Clinici, Curitiba, PR, Brazilia.

ph-ul

2 Pontifică Universitate Catolică din Paraná, Facultatea de Medicină, Curitiba, PR, Brazilia.

PH-ul urinar este un factor determinant major pentru formarea calculilor renali. Supersaturarea fosfatului de calciu crește rapid pe măsură ce pH-ul urinei crește peste 6. Prevalența pietrelor cu fosfat de calciu a crescut recent și afecțiunile urinare care favorizează formarea acestor calculi sunt combinația de hipercalciurie și hipocitraturie în urina alcalină. Unii pacienți pot avea acidoză tubulară renală distală completă sau incompletă (dRTA) caracterizată prin acidoză hipercloremică (dRTA incompletă nu manifestă acidoză metabolică în condiții bazale), hipocitraturie și pH ridicat în urină. Utilizarea inhibitorilor de anhidrază carbonică, cum ar fi acetazolamida și topiramatul, duce la un scenariu similar. 1

Un pH scăzut în urină este cel mai important factor care duce la formarea de pietre de acid uric. Acidul uric este un acid organic slab cu un pKa de 5,5. La un pH atât de scăzut, acidul uric solubil cristalizează. Cantitativ, cu pH-ul urinei de 5,3 și excreția de urat de 800 mg/zi, precipitarea acidului uric ar avea loc probabil cu un volum de urină zilnic de până la doi litri. 2 La pacienții obezi, din cauza hiperinsulinemiei și a rezistenței la insulină legate de obezitatea viscerală, disfuncția excreției de amoniu și acidificarea urinei în tubul proximal determină un pH urinar scăzut. 3 De fapt, în ultimii ani, formatorii de calculi renali au prezentat un IMC ridicat (supraponderal sau obezitate), circumferință crescută a taliei și un procent ridicat de grăsime corporală. Aceste constatări pot fi asociate cu creșterea excreției de calciu, oxalat și acid uric, crescând astfel riscul formării de calculi renali. 4

Este bine cunoscut faptul că majoritatea pietrelor de calciu sunt compuse în principal din oxalat de calciu (

80%). Rolul pH-ului urinei în formarea calculilor cu oxalat de calciu este extrem de controversat. Majoritatea autorilor au descoperit că pietrele de oxalat de calciu se pot forma în orice pH al urinei. Beneficiul creșterii pH-ului urinei în formatorii de piatră de oxalat de calciu cu pH scăzut în urină și citrat urinar normal este incert.

Într-un studiu publicat în acest număr al BJN, Tessaro și colab. a analizat influența stării nutriționale, a parametrilor de laborator și a modelelor dietetice asupra excreției de acid urinar la formatorii de piatră de calciu. Au ajuns la concluzia că producția endogenă de acizi organici și nu o dietă acidogenă a fost un factor predictiv independent pentru niveluri mai mici de pH urinar la formatorii de calciu. 5 În plus, pacienții hipercalciurici și/sau hiperuricosurici au prezentat niveluri mai ridicate de acid organic și pH urinar mai scăzut.

În ciuda limitărilor unui studiu retrospectiv și a lipsei de măsurare a unor componente urinare (cum ar fi sulfatul, un marker direct al aportului de acid sau amoniu), studiul scoate la iveală mai multe întrebări. Teoretic, un pH urinar scăzut poate fi cauzat de pierderea crescută a bazei, creșterea aportului de acid (consum ridicat de proteine ​​animale), creșterea producției endogene de acid și scăderea amoniului urinar. Dacă producția crescută de acid endogen este cauza pH-ului urinar scăzut găsit în formatorii de piatră hipercalciurică, așa cum sa raportat aici, întrebările pertinente sunt: ​​1) care este mecanismul? 2) Este relevant din punct de vedere clinic?

Rezistența la insulină și obezitatea sunt asociate cu o producție crescută de acid endogen și pot fi explicația cea mai evidentă. Cu toate acestea, este posibil ca calciu urinar în sine să stimuleze acidificarea urinară? Șoarecii cu dublu KO lipsiți de canalul de calciu TRPV5 (calea principală pentru reabsorbția transcelulară a calciului în tubul distal târziu) și subunitatea B1 H + -ATPase (parte a pompei citosolice H + -ATPase din celule intercalate și necesară acidificării urinare maxime) prezenți cu creștere masivă a calciuriei și fosfaturiei și mai multă urină alcalină decât șoarecii de tip sălbatic. Rezultatul este hidronefroza masivă și calculii renali. 6 Mecanismele de apărare pot proteja împotriva formării pietrelor la rinichi în condiții precum hipercalciuria în care concentrațiile luminoase ridicate de calciu stimulează acidificarea urinară și reduc concentrația urinară printr-un receptor de detectare a calciului, rezultând excreția de urină acidă și diluată. 7 Dacă aceste mecanisme de protecție pot fi traduse de la șoareci la oameni este incert. 8

În cele din urmă, există aproape un consens că suprasaturarea oxalatului de calciu este independentă de pH-ul urinei. Cu toate acestea, o lucrare experimentală recentă a arătat că monohidratul de CaOx a fost cristalizat cu cea mai mare dimensiune, număr și masă totală la pH 4,0 și cel puțin cristalizat la pH 8,0. Spectroscopia cu infraroșu transformat Fourier (FT-IR) a confirmat studiul morfologic. Mai mult, testul de adeziune a celulelor cristaline a arătat cea mai mare aderență a celulelor cristaline la cel mai acid pH. 9 Fără îndoială, sunt necesare studii suplimentare cu baze de date clinice mari care să furnizeze caracteristici ale populației, identificarea factorilor de risc și dezvoltarea modelelor de prognostic pentru a confirma relevanța clinică a acestor constatări. 10

1 Goldfarb DS. O femeie cu pietre la rinichi recurente cu fosfat de calciu. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 1172-8. [Link-uri]

2 Kamel KS, Cheema-Dhadli S, Halperin ML. Studii privind fiziopatologia pH-ului scăzut al urinei la pacienții cu calculi cu acid uric. Kidney Int 2002; 61: 988-94. [Link-uri]

3 Maalouf NM, Cameron MA, Moe OW, Sakhaee K. Baza metabolică pentru pH scăzut în urină în diabetul de tip 2. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1277-81. [Link-uri]

4 Oliveira LM, Hauschild DB, Leite Cde M, Baptista DR, Carvalho M. Aport alimentar adecvat și stare nutrițională la pacienții cu nefrolitiază: noi ținte și obiective. J Ren Nutr 2014; 24: 417-22. [Link-uri]

5 Tessaro CZW, Ramos CI, Heilberg IP. Influența stării nutriționale, a parametrilor de laborator și a modelelor dietetice asupra excreției de acid urinar în formatorii de piatră de calciu. 40. Braz J Nephrol 2018; 40. In presa. [Link-uri]

6 Renkema KY, Velic A, Dijkman HB, Verkaart S, van der Kemp AW, Nowik M, și colab. Receptorul cu detectare a calciului promovează acidificarea urinară pentru a preveni nefrolitiaza. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1705-13. [Link-uri]

7 Wagner CA, Mohebbi N. pH urinar și formarea pietrei. J Nephrol 2010; 23: S165-9. [Link-uri]

8 Worcester EM, Coe FL. Hipercalciuria idiopatică declanșează o protecție mediată de receptor prin detectarea calciului împotriva suprasaturării urinare? J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1657-9. [Link-uri]

9 Manissorn J, Fong-Ngern K, Peerapen P, Thongboonkerd V. Evaluarea sistematică a efectelor pH-ului urinei asupra cristalizării oxalatului de calciu, aderenței celulelor cristaline și internalizării în celulele tubulare renale. Sci Rep 2017; 7: 1798. [Link-uri]

10 Cook JA, Collins GS. Creșterea bazelor de date clinice mari. Br J Surg 2015; 102: e93-e101. [Link-uri]

Corespondență cu: Mauricio Carvalho. E-mail: [email protected]

Acesta este un articol cu ​​acces liber distribuit în condițiile licenței de atribuire Creative Commons, care permite utilizarea, distribuția și reproducerea nelimitată în orice mediu, cu condiția ca lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător.