Corespondență cu: Frank I. Tovey, 5 Crossborough Hill, Basingst oke RG21 4AG, Marea Britanie

Telefon: 01256-461521 Fax: 01256-323696

Abstract

SCOP: Investigarea incidenței și gestionării deficiențelor nutriționale în urma unei gastrectomii.

METODE: O populație de gastrectomii de 227 de pacienți din Londra a fost urmărită timp de 30 de ani după operație pentru a detecta și trata deficiențele nutriționale.

REZULTATE: La sfârșitul primului deceniu deficiența de fier a fost cea mai frecventă problemă. Deficitul de vitamina B12 a devenit mai important în a doua decadă. În decursul celui de-al treilea deceniu, ambele au atins o prevalență egală, fiind găsite la aproximativ 90% din femeile și 70% din populația reziduală masculină. Deficitul de vitamina D a fost o problemă mai mică, atingând punctul culminant în al doilea deceniu. În general, toate femeile s-au descurcat mai rău decât bărbații.

CONCLUZIE: Se subliniază importanța urmăririi pe termen lung a pacienților cu gastrect omie pentru deficiențele de fier, vitamina B12 și vitamina D.

INTRODUCERE

În 1981 și 1984, prin amabilitatea Academiei chineze de științe medicale, primul autor a vizitat centre din nordul și sudul Chinei pentru a aduna informații despre prevalența ulcerului duodenal și relația acestuia cu dietele de bază. S-a observat că operația standard pentru ulcerul duodenal în multe centre a fost fie o gastrectomie Billroth II (gastrojejunal), fie o Billroth I (anast omoză gastroduodenală) (Figura (Figura 1). 1). Acest lucru ridică posibilitatea ca în prezent să existe o populație de gastrectomii în China cu 25-30 de ani în picioare, care ar fi putut dezvolta tulburări nutriționale ca urmare a operației lor. Experiența noastră cu studiul pacienților la 25-30 de ani după gastrectomie și pe o dietă Wes stern poate servi drept ghid pentru frecvența acestor probleme.

pacienții

Tipuri de gastrectomie.

MATERIALE ȘI METODE

Pacienți

Raportăm rezultatul unui studiu longitudinal în Marea Britanie. Studiul a fost realizat la University College Hospital din Londra pe pacienți care au suferit o gastrectomie între 1955 și 1960 [1]. În 1969 s-a făcut contactul cu 227 de pacienți și, deși numărul a scăzut din cauza deplasării în altă parte sau a deceselor, restul au fost urmăriți în mod regulat până în 1990. Populația a inclus 186 de pacienți care au suferit o gastrectomie Billroth II (bărbați 141, femei 45) și 41 care a suferit o gastrectomie Billroth I (bărbat 24, femeie 17). După un interval de 10-15 ani după operație, acestea au fost examinate anual, sau mai des atunci când este indicat, și s-au făcut următoarele investigații pentru a detecta posibile tulburări nutriționale [1].

Metodă

Investigație clinică (la prima participare) Pacienții au fost cântăriți. În comparație cu greutatea preoperatorie ideală a pacientului, o pierdere de până la 4,5 kg a fost considerată ca o pierdere moderată și o pierdere mai mare ca severă.

S-a înregistrat orice simptom post-prandial, inclusiv capacitate redusă de hrană, dumping timpuriu și dumping tardiv. O capacitate moderat redusă a fost considerată a fi capabilă să ia jumătate din ceea ce pacientul ar aștepta în mod normal să mănânce la o masă și severă ca o treime sau mai puțin. S-a făcut o înregistrare a celor cu capacitate redusă care au prezentat disconfort sau vărsături dacă s-a depășit cantitatea. Descărcarea timpurie a constat în slăbiciune, leșin, transpirație și palpitație la 10-20 minute după masă. Cei cu dumping târziu au prezentat simptome similare care au apărut la aproximativ 30-60 de minute după sfârșitul mesei.

Diareea persistentă a fost descrisă ca moderată dacă există până la 3 scaune libere pe zi și ca severă dacă mai mult. Toți cei 9 pacienți cu diaree au avut estimări de 24 de ore ale grăsimilor fecale și, de asemenea, la fel de mulți dintre ceilalți pacienți care au dorit (total 158). Un aport de grăsimi fecale 6 g/zi-12 g/zi a fost considerat ca o steatoree moderată și peste 12 g/zi ca fiind sever.

Deficiente nutritionale

Deficiență de fier Numărul complet de sânge incluzând imaginea de sânge udată, fierul seric și capacitatea totală de legare a fierului (TIBC). Deficiența de fier a fost definită ca o saturație a fierului (capacitatea de legare a fierului seric/fier) ​​sub 16%.

Deficitul de vitamina B12 Deficitul de vitamina B12 a fost diagnosticat atunci când două teste biologice separate repetate la o lună distanță au arătat o valoare mai mică de 110 pmol/L.

Deficitul de vitamina D Calciu seric, fosfat și fosfatază alcalină. Primul semn a fost o creștere a estimării serice a fosfatazei alcaline. Dacă s-a constatat acest lucru, s-au făcut teste ale funcției hepatice pentru a exclude o cauză hepatică. Au fost excluse alte cauze, cum ar fi boala Paget, o fractură recentă sau secundare osoase. Un debit de calciu urinar de 24 de ore sub 2 mmol/24 de ore a susținut diagnosticul [2]. Un studiu terapeutic cu calciu și vitamina D a fost apoi dat ca măsură de diagnostic și o scădere susținută a nivelurilor serice de fosfatază alcalină a confirmat diagnosticul. Comprimatele de calciu și vitamina D BPC lactat de calciu 300 mg, fosfat de calciu 150 mg, calciferol 12,5 μg), au fost administrate în doză de 2 comprimate, de 4 ori pe zi, iar doza a fost redusă la 2 comprimate, de 3 ori pe zi când nivelurile serice de fosfază alcalină au scăzut la normal.

Osteoporoza Până în 1989, al doilea metacarpian drept a fost radiografiat și măsurătorile luate din radiografia celui de-al doilea metacarpian drept, am fost utilizate pentru a calcula indicele Exton-Smith:

unde T este grosimea osului, M este grosimea medulară la mijloc și L este lungimea totală [3].

După 1989, absorptiometria cu raze X cu energie duală (DEXA) a devenit disponibilă și a fost utilizată pentru screeningul populației rămase. Au fost aleși doar bărbații, deoarece până atunci, toate femeile erau postmenopauzale, introducând un alt factor potențial pentru modificările osteoporotice.

Statistici Analiza statistică a fost făcută folosind testul Student t sau testul exact al lui Fisher, după caz.

REZULTATE

Constatări clinice

La prima consultare de urmărire din acest studiu, 66 (29%) din cei 227 pacienți au avut o pierdere moderată în greutate și 15 (7%). 107 (47%) pacienți s-au plâns de o capacitate redusă de hrană, care a fost severă la 41 (18%)

Dumpingul timpuriu a fost diagnosticat în 39 (17%) și dumpingul tardiv în 7 (3%). Durerea persistentă a apărut la 9 din cei 186 de pacienți Billroth II (fiind severă la 1), dar la niciunul dintre cei 41 cu gastrectomie Billroth I. Diferența nu a fost semnificativă (testul exact al lui Fisher P = 0,2089). Cinci dintre acești 9 pacienți au avut steatoree moderată și 2 severe.

Steatoreea moderată a fost găsită după ambele operații [Billroth I, 9 (24%) din 37; Billroth II, 14 (12%) din 121; nesemnificativ, P = 0,2292].

Deficitul de vitamina B12 La majoritatea pacienților, scăderea concentrației serice de B12 a precedat orice macrocitoză, deplasare neutrofilă sau anemie. Pacienții au fost tratați prin injecții intramusculare de 1000 μg de hidroxocobalamină în alte luni. Prevalența în populația rămasă este prezentată în Tabelul Tabelul 1. 1. Se poate observa că deficiența de fier a apărut mult mai devreme decât deficitul de B12, apărând la mulți pacienți în primii 10 ani după operație. Deficitul de vitamina B12 s-a dezvoltat în cea mai mare parte la 10-20 de ani de la intervenția chirurgicală și prevalența sa a crescut încet până la egal cu deficitul de fier până la sfârșitul celor 25-30 de ani, când aproximativ 70% dintre bărbați și 90% dintre femei au dezvoltat fie deficiență de fier, fie B12, deficiențele fiind combinate în 51%, respectiv 70%.

Deficitul de vitamina D Deficitul de vitamina D a apărut la 7,5% din gastrotomia Billroth II și la 7,3% din gastrectomiile Billroth I și a fost predominant o problemă a pacienților de sex feminin. (F: M = 19%: 4%). A devenit evident la mulți pacienți în primii 10 ani după operație (Tabel (Tabelul 1). 1). Dintre cei investigați, 50% au prezentat steatoree severă și 28% moderată, comparativ cu 20% și, respectiv, 14% pentru întreaga serie.

Osteoporoza Modificările osteoporotice care depășesc îmbătrânirea normală le-am văzut la 24%, 20% și 22% dintre bărbați și la 35%, 51% și 86% dintre femei în 1969, 1974 și, respectiv, 1982. Niciuna dintre acestea nu a avut dovezi ale deficitului de vitamina D. Cu toate acestea, aceste măsurători nu au fost suficient de sensibile pentru a monitoriza orice tratament pe termen scurt [4].

Absorptiometria cu raze X cu energie duală a fost utilizată la 16 pacienți activi de sex masculin, fără dovezi ale deficitului de vitamina D, care încă participau la clinică. Șase (37,5%) s-au dovedit a avea o reducere a densității minerale osoase a coloanei lombare și a femurului superior stâng cu peste 2 abateri standard. Inițial, au fost tratați cu un supliment de calciu (hidroxiapatit microcristalin) 16 g/zi-32 g/zi și calciferol 0,25 mg pe zi, dar fără răspuns. După aceasta li s-a administrat etidronat ciclic intermitent 400 mg pe noapte timp de 2 săptămâni, urmat de carbonat de calciu echivalent cu 500 mg calciu zilnic timp de 10 săptămâni. Acest ciclu de 12 săptămâni a fost repetat pe parcursul a 2 ani. Doar 2 pacienți au răspuns cu o revenire în intervalul normal de valori. Până în prezent nu a fost raportat niciun tratament complet satisfăcător pentru osteoporoza postgastrectomică [5].

DISCUŢIE

Mai mulți factori [6-11] contribuie la dezechilibrele nutriționale după o gastrectomie. Odată cu pierderea sfincterului piloric, există o golire gastrică necontrolată și capacitatea de hrană devine dependentă de capacitatea intestinului subțire de a găzdui masa. Golirea rapidă stimulează peristaltismul și există o trecere rapidă a alimentelor prin intestinul subțire. Moleculele mici, cum ar fi cele ale zaharurilor și amidonului, care se descompun rapid la nivelul intestinului mic, produc un efect osmotic sever care duce la aspirarea în intestin a lichidului extracelular în valoare de 2-3 litri, rezultând o scădere a volumului plasmatic. și crește în hematocrit. Această pătrundere de lichid îndepărtează intestinul și poate exista satietate timpurie și capacitate redusă de hrană. Când scăderea volumului plasmatic depășește 7%, anumiți pacienți vor dezvolta deversare timpurie cu hipotensiune în funcție de toleranța lor vasculară (Figura (Figura 2). 2). La alți pacienți, absorbția rapidă a glucozei din intestin duce la o excreție a insulinei, urmată de hipoglicemie și simptomele unui dumping tardiv.

Conținutul crescut de apă al materialului care intră în intestinul gros poate duce la diaree, cu excepția cazului în care colonul este capabil să absoarbă lichidul. Prezența zaharurilor și a amidonului nedigerate poate acționa și ca iritante. Trecerea rapidă a alimentelor prin intestinul subțire are ca rezultat o amestecare redusă cu enzimele pancreatice și intestinale. Acest lucru duce la digestia afectată și absorbția proteinelor și a grăsimilor, după cum se arată în prezența steatoreei la unii pacienți. Scurtcircuitarea duodenului în operația Billroth II (Figura (Figura 1) 1) poate determina sucurile pancreatice să rămână în urmă față de alimente, așa cum se manifestă prin prezența steatoreei severe în acest grup.

Absorbția vitaminei D este dependentă de solubilitatea grăsimilor și combinația de steatoree și aportul redus de vitamina D poate duce la deficiența vitaminei D. După cum sa menționat, mulți pacienți, în special femeile, dezvoltă o aversiune selectivă față de anumite alimente, în special surse de vitamina D: acest lucru ar explica incidența crescută a deficitului de vitamina D în acest grup.

Metabolismul fierului poate fi, de asemenea, afectat. Consumul de alimente care conțin fier poate fi redus. O mare parte din aport este sub formă de fier feric sau de fier combinat cu proteine. Acidul este necesar pentru a transforma fierul feric în cel feros, acidul și pepsina sunt necesare pentru a converti fierul organic în cel anorganic. Atât acidul, cât și pepsina sunt reduse printr-o gastrectomie. În plus, cea mai mare parte a fierului este absorbită în duoden și jejun superior.

De asemenea, se poate dezvolta deficitul de vitamina B12. Un factor este pierderea factorului intrinsec care fusese secretat de mucoasa gastrică îndepărtată de gastrectomie. Trecerea rapidă prin intestinul subțire duce la o absorbție mai redusă.

Absorbția calciului are loc, în principal, în duoden și jejun superior și este afectată de grăbirea intestinală și de pierderea continuității duodenale. În plus, și prezența steatoreei, absorbția calciului este afectată în continuare de formarea săpunurilor de calciu insolubile.

Ca urmare a tuturor acestor factori, pacienții cu postgastrectomie pot dezvolta anemie cu deficit de fier, anemie cu deficit de vitamina B12, deficit de vitamina D și osteomalacie sau osteoporoză care depășește vârsta normală.

Concluzie Acest studiu demonstrează în special prevalența crescândă a deficitului de fier și vitamina B12 la o populație după trectomia gazoasă, ajungând la aproximativ 75% în 20-30 de ani. Acest lucru subliniază importanța crescândă cu trecerea anilor de monitorizare regulată a saturației fierului și a nivelurilor de B12. În plus, creșterea nivelului seric de fosfatază alcalină poate indica deficit de vitamina D și trebuie investigată. Acum, când gastrectomia este rareori efectuată pentru ulcerul peptic, este important să ne amintim că există până la un număr mare de pacienți care au suferit gastrectomie în urmă cu 20-30 de ani și există un risc de a dezvolta deficiențe nutriționale.

MULȚUMIRI

Autorii doresc să mulțumească jurnalului medical Pos-tragduate pentru permisiunea de a reproduce date din „O populație de gastrectomie: 25-30 de ani după” 1990;