cunoașteți

Număr martie 2013

Pacienții vârstnici cu diabet zaharat - Cunoașteți semnele și simptomele diabetului de tip 2 la această populație pentru a îmbunătăți îngrijirea
De Jill Weisenberger, MS, RD, CDE
Dieteticianul de astăzi
Vol. 15 Nr. 3 p. 20

Jean, în vârstă de 78 de ani, se confruntă cu incontinență urinară și prezintă semne de confuzie. De asemenea, medicul ei observă că este ușor deshidratată. Când îi sugerează screening-ul lui Jean pentru diabetul de tip 2, ea crede că aceasta este o pierdere de timp. La urma urmei, nu se confruntă cu urinări frecvente sau sete excesivă, despre care știe că sunt simptome revelatoare ale bolii. Dar adevărul este că simptomele lui Jean sunt tipice la pacienții vârstnici nou diagnosticați cu diabet de tip 2.

Pacienții vârstnici prezintă adesea semne și simptome diferite ale diabetului, de aceea este important ca RD să știe care sunt acestea, astfel încât să poată ajuta această populație de pacienți să stabilizeze nivelul de glucoză din sânge cu o nutriție adecvată sau să îi trimită la un medic specializat în îngrijirea diabetului geriatric.

Semne și simptome diferite
Mai mult de un sfert din populația SUA în vârstă de 65 de ani și peste are diabet zaharat, 1 incluzând tipul 1 și 2 și aproximativ jumătate dintre adulții în vârstă au prediabet. La această populație, rezistența la insulină legată de vârstă și afectarea funcției insulelor pancreatice cresc riscul de a dezvolta boala.

Din cauza acestor modificări fiziologice legate de vârstă, este posibil ca pacienții vârstnici să nu fie prezenți cu simptome clasice de hiperglicemie. Pragul renal pentru glucoză crește odată cu înaintarea în vârstă, iar persoanele în vârstă au deseori mecanisme de sete afectate. Astfel, poliuria și polidipsia pot fi absente. Simptomele frecvente de prezentare sunt deshidratarea, uscăciunea ochilor, gura uscată, confuzie, incontinență și complicații ale diabetului, cum ar fi neuropatia sau nefropatia.

Hipertensiunea și dislipidemia coexistă frecvent cu diabetul, dar la pacienții vârstnici cu diabet zaharat există și demența, depresia și declinul funcțional.3 În general, persoanele cu diabet zaharat de tip 2 prezintă de două ori riscul de demență.4 Într-un studiu al adulților vârstnici cu diabet, unul -al treilea dintre cei cu vârsta peste 70 de ani a prezentat o disfuncție cognitivă asociată cu un control slab al diabetului zaharat

Mai mult, pacienții vârstnici cu diabet zaharat au rate mai mari de deces prematur.5 Au limite fizice și de mobilitate mai mari în comparație cu cei fără diabet, chiar și atunci când sunt controlați pentru hipertensiune arterială, boli cerebrovasculare, boli pulmonare obstructive cronice, cancer, demență și osteoartrită.6. de asemenea, este mai probabil să utilizeze un scaun cu rotile, baston sau alte mijloace de mobilitate. Aceste probleme pun pacienții vârstnici cu diabet la un risc crescut de cădere, ceea ce poate avea consecințe care pun viața în pericol.

Bariere pentru îngrijire
În plus față de numeroasele provocări fizice, pacienții vârstnici cu diabet zaharat sunt adesea izolați social și au probleme financiare care le afectează negativ îngrijirea, spune Joan Hill, RD, CDE, LDN, dietetician consultant și educator al diabetului la Consiliul pentru îmbătrânire din Natick, Massachusetts . Aceștia pot uita să mănânce, să nu își poată permite medicamente sau alimente de calitate sau să omită dozele de medicamente pentru a extinde o rețetă. De asemenea, ei pot experimenta schimbări de gust și lipsa de interes și capacitate de a cumpăra mâncare și de a pregăti mesele acasă.

„Statutul dentar este, de asemenea, o problemă foarte importantă și subevaluată, deoarece acest lucru limitează automat multe alegeri alimentare”, explică Janice Baker, MBA, RD, CDE, CNSC, BC-ADM, un practicant privat din San Diego. Mai mult, o dexteritate limitată și o vedere slabă pot afecta capacitatea acestei grupe de vârstă de a monitoriza nivelul glicemiei și de a injecta insulină.

Ținte glicemice
Țintele glicemiei variază în funcție de starea de sănătate a pacientului și de speranța de viață. Potrivit Asociației Americane a Diabetului (ADA), adulții mai în vârstă care sunt funcționali, intact cognitiv și au o speranță de viață semnificativă ar trebui să aibă aceleași ținte de glicemie ca și adulții mai tineri cu diabet. Aceasta înseamnă că ar trebui să aibă o hemoglobină A1c sub 7% .5

Obiectivele glicemice pentru pacienții vârstnici care nu se încadrează în aceste criterii ar trebui să fie mai puțin stricte, utilizând criterii individuale pentru a evita episoadele de hipoglicemie.5 Grupul european de lucru pentru diabet pentru persoanele în vârstă recomandă o țintă A1c între 7% și 7,5% pentru vârstnicii cu tip 2 diabet care nu prezintă comorbidități majore. Pentru pacienții fragili (sau vârstnici), aceștia recomandă un interval A1c de la 7,6% la 8,5%.

Atunci când decid asupra obiectivelor glicemiei, profesioniștii din domeniul sănătății și pacienții trebuie să cântărească riscul de hipoglicemie cu beneficiile unui control glicemic mai strict. Controlul glicemic intensiv este asociat cu rate semnificativ reduse de complicații microvasculare și neuropatice. Cu toate acestea, persoanelor cu o speranță de viață scurtă le poate rămâne prea puțini ani de viață pentru a profita de beneficii. Pentru acești pacienți, evitarea hipoglicemiei este cea mai importantă, deoarece chiar și hipoglicemia ușoară poate duce la amețeli sau slăbiciune care crește riscul de căderi și leziuni grave.

Vârsta pare să afecteze răspunsurile contraregulatorii la hipoglicemie, chiar și la persoanele fără diabet. Astfel, probabilitatea de ignorare a hipoglicemiei este mai mare în rândul populației vârstnice. În timpul unui mic studiu de hipoglicemie la persoanele cu diabet zaharat de tip 2, jumătate dintre participanții de vârstă mijlocie au identificat corect glicemia scăzută, dar doar aproximativ 8% dintre participanții mai în vârstă au recunoscut-o.1 Motivul este că hipoglicemia se prezintă adesea diferit în adulții mai în vârstă cu diabet zaharat. În locul sau în afară de transpirație și tremurături, pacienții vârstnici cu diabet trebuie învățați să caute simptome precum amețeli, slăbiciune, delir și confuzie. „Adesea, nivelul scăzut de glucoză le va face să cadă, rezultând o vătămare a capului și moartea”, avertizează Hill. Baker a avut un pacient în vârstă cu alimentație neregulată, care a suferit un eveniment hipoglicemiant în casa ei și și-a fracturat maxilarul când a căzut.

De aceeași importanță este evitarea nivelurilor ridicate de glucoză din sânge. Cel puțin, obiectivele glicemice trebuie să prevină complicațiile acute ale hiperglicemiei, care includ deshidratarea, vindecarea slabă a plăgilor, incontinența urinară și coma hiperosmolară hiperglicemică.

Terapie de nutriție medicală
Pentru a stabiliza complicațiile diabetului, administrarea terapiei de nutriție medicală (MNT) este imperativă. Obiectivele MNT includ gestionarea glicemiei, lipidelor și tensiunii arteriale, optimizând în același timp bunăstarea generală și calitatea vieții. Potrivit ADA, vârstnicii cu diabet pot prezenta mai puțină morbiditate și mortalitate prin controlul acestor alți factori de risc cardiovascular decât prin control glicemic strict.

Pentru a ajuta pacienții să prevină hipoglicemia, RD-urile ar trebui să le amintească să mănânce în timpul mesei obișnuite și să includă gustări care conțin cantități adecvate de carbohidrați. Dacă dieteticienii au pacienți care uită să mănânce sau să-și ia medicamentele, puneți-i să alarme pe ceasuri sau telefoane mobile pentru a le reaminti. Baker sugerează, de asemenea, că RD explică importanța pacienților vârstnici care discută despre schimbarea poftei de mâncare, a obiceiurilor alimentare și a greutății cu echipa lor de asistență medicală, deoarece fiecare dintre acestea influențează riscul de hipoglicemie.

În plus, dieteticienii ar trebui să încurajeze acești pacienți să poarte brățări sau coliere de identificare medicală și să poarte întotdeauna un tratament adecvat pentru hipoglicemie, cum ar fi tablete de glucoză, gel de glucoză și cutii de suc. RD trebuie, de asemenea, să țină cont de faptul că adulții mai în vârstă prezintă un risc mai mare de aport inadecvat de proteine, calorii, lichide, calciu, vitamina D și vitamina B12, printre alți nutrienți.

Livrarea mesajului
Metoda pe care dieteticienii o aleg să-i învețe pe bătrânii cu diabet va fi esențială pentru înțelegerea și implicarea lor în asistența medicală. De obicei, simplu este cel mai bine, spune Hill. Deficiențele de memorie, problemele cognitive, auzul slab sau vederea slabă le pot împiedica capacitatea de învățare. Din aceste motive, o tehnică de planificare a mesei în grupuri alimentare poate fi mai adecvată decât numărarea glucidelor.

Pentru a începe tratarea unor astfel de pacienți, discutați doar unul sau două subiecte pe vizită, specificând informațiile; scrieți instrucțiuni cu caractere mari; dacă utilizați fișe, asigurați-vă că fontul este suficient de mare pentru a putea fi citit; evaluați-le înțelegerea făcându-i să reitereze informațiile pe care le-ați împărtășit cu ei; și repetați informațiile cheie.

Hill spune că are un succes mai mare atunci când familia unui pacient este implicată în educația și îngrijirea diabetului. În cazul în care familia nu poate ajuta pacientul, recomandați pacientului să ia legătura cu Consiliul pentru îmbătrânire sau cu un centru de vârstnici din comunitatea sa, spune Hill. Organizații precum acestea pot oferi grupuri de sprijin pentru diabet și mese livrate acasă, în plus față de alte servicii.

Baker își încurajează pacienții mai în vârstă cu diabet să participe la grupuri de sprijin. „Ei chiar beneficiază de socializarea cu ceilalți. Se leagă cu adevărat și sunt stimulați să învețe mai mult din conversație și interacțiune decât documente, spune ea.

- Jill Weisenberger, MS, RD, CDE, este scriitor independent, consultant în nutriție și educator în diabet în sud-estul Virginiei și autorul Scăderea în greutate a diabetului - săptămână cu săptămână.

Resurse
Atunci când consiliați adulții vârstnici cu diabet, luați în considerare limitările lor în ceea ce privește dexteritatea, auzul și vederea atunci când alegeți sau recomandați dispozitive de îngrijire a diabetului. Următoarele produse pot fi utile:

• Materiale educaționale tipărite în format mare

• glucometru cu lumină de fundal sau sunet

• glucometru cu un tambur de benzi testate preîncărcate, eliminând necesitatea introducerii unei benzi testate de fiecare dată

• Dispozitive de lansare cu tambur care conține mai multe lancete

• Pixuri pentru insulină care combină insulina și o seringă într-un singur dispozitiv

• Lupă cu seringă, un dispozitiv clar care alunecă sau se fixează pe o seringă pentru a-i mări marcajele

Resurse suplimentare pot fi disponibile prin intermediul Academiei de Nutriție și Dietetică ™ Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group (www.dce.org).

Referințe
1. Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N și colab. Diabetul la adulții în vârstă: un raport de consens. J Am Geriatr Soc. 2012; 69 (12): 2342-2356.

2. Abbatecola AM, Paolisso G. Obiective de îngrijire a diabetului la persoanele în vârstă. Diabetes Res Clin Pract. 2009; 86 Suppl 1: S35-S40.

3. Munshi M, Grande L, Hayes M și colab. Disfuncția cognitivă este asociată cu un control slab al diabetului la adulții în vârstă. Îngrijirea diabetului. 2006; 29 (8): 1794-1799.

4. Strachan MW, Reynolds RM, Marioni RE, Price JF. Disfuncție cognitivă, demență și diabet zaharat de tip 2 la vârstnici. Nat Rev Endocrinol. 2011; 7 (2): 108-114.

5. American Diabetes Association. Standarde de îngrijire medicală în diabetul 2012. Îngrijirea diabetului. 2012; 35 Supliment 1: S11-S63.

6. Sinclair AJ, Conroy SP, Bayer AJ. Impactul diabetului asupra funcției fizice la persoanele în vârstă. Îngrijirea diabetului. 2008; 31 (2): 233-235.