Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.
StatPearls [Internet].
Amina Danishyar; John V. Ashurst .
Autori
Afilieri
Ultima actualizare: 22 noiembrie 2020 .
Introducere
Otita medie acută este definită ca o infecție a spațiului urechii medii. Este un spectru de boli care includ otita medie acută (AOM), otita medie supurativă cronică (CSOM) și otita medie cu revărsare (OME). Otita medie acută este al doilea cel mai frecvent diagnostic pediatric în secția de urgență după infecții ale căilor respiratorii superioare. Deși otita medie poate apărea la orice vârstă, aceasta se observă cel mai frecvent între 6 și 24 de luni. [1]
Infecția urechii medii poate fi virală, bacteriană sau coinfecționată. Cele mai frecvente organisme bacteriene care cauzează otita medie sunt Streptococcus pneumoniae, urmat de netipabil Haemophilus influenzae (NTHi) și Moraxella catarrhalis. După introducerea vaccinurilor pneumococice conjugate, organismele pneumococice au evoluat către serotipuri non-vaccinale. Cei mai comuni agenți patogeni virali ai otitei medii includ virusul sincițial respirator (RSV), coronavirusurile, virusurile gripale, adenovirusurile, metapneumovirusul uman și picornavirusurile. [2] [3] [4]
Otita medie este diagnosticată clinic prin constatări obiective la examenul fizic (otoscopie) combinate cu istoricul pacientului și prezentând semne și simptome. Sunt disponibile mai multe instrumente de diagnostic, cum ar fi un otoscop pneumatic, timpanometria și reflectometria acustică pentru a ajuta la diagnosticul otitei medii. Otoscopia pneumatică este cea mai fiabilă și are o sensibilitate și specificitate mai mari în comparație cu otoscopia simplă, deși timpanometria și alte modalități pot facilita diagnosticul dacă otoscopia pneumatică nu este disponibilă.
Tratamentul otitei medii cu antibiotice este controversat și este direct legat de subtipul de otită medie în cauză. Fără un tratament adecvat, lichidul supurativ din urechea medie se poate extinde la locațiile anatomice adiacente și poate duce la complicații cum ar fi perforarea membranei timpanice (TM), mastoidita, labirintita, petroza, meningita, abcesul cerebral, pierderea auzului, tromboza sinusală laterală și cavernoasă, și altele. [5] Acest lucru a condus la elaborarea unor orientări specifice pentru tratamentul OM. În Statele Unite, pilonul principal al tratamentului unui diagnostic stabilit de AOM este doza mare de amoxicilină, iar acest lucru sa dovedit a fi cel mai eficient la copiii cu vârsta sub doi ani. Tratamentul în țări precum Țările de Jos este inițial o așteptare atentă și, dacă nu sunt rezolvate, antibioticele sunt justificate [6]. Cu toate acestea, conceptul de așteptare vigilentă nu a câștigat acceptarea deplină în Statele Unite și alte țări din cauza riscului de lichid prelungit pentru urechea medie și a efectului său asupra auzului și vorbirii, precum și a riscurilor de complicații discutate anterior. Analgezicele, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroidiene, cum ar fi acetaminofenul, pot fi utilizate singure sau în combinație pentru a obține un control eficient al durerii la pacienții cu otită medie.
Etiologie
Otita medie este o boală multifactorială. Factorii infecțioși, alergici și de mediu contribuie la otita medie. [7] [8] [9] [10] [11] [12]
Aceste cauze și factori de risc includ:
Epidemiologie
Otita medie este o problemă globală și se constată că este puțin mai frecventă la bărbați decât la femei. Numărul specific de cazuri pe an este dificil de determinat din cauza lipsei de raportare și a incidenței diferite în multe regiuni geografice diferite. Incidența maximă a otitei medii apare între șase și doisprezece luni de viață și scade după vârsta de cinci ani. Aproximativ 80% din toți copiii vor experimenta un caz de otită medie pe parcursul vieții și între 80% și 90% din toți copiii vor experimenta otită medie cu un revărsat înainte de vârsta școlară. Otita medie este mai puțin frecventă la adulți decât la copii, deși este mai frecventă în anumite subpopulații specifice, cum ar fi cele cu un istoric al copilului de OM recurent, fisură palatină, imunodeficiență sau stare imunodeprimată și altele.
Fiziopatologie
Otita medie începe ca un proces inflamator după o infecție virală a tractului respirator superior care implică mucoasa nasului, nazofaringele, mucoasa urechii medii și trompele Eustachian. Datorită spațiului anatomic restrâns al urechii medii, edemul cauzat de procesul inflamator obstrucționează partea cea mai îngustă a trompei lui Eustachian ducând la o scădere a ventilației. Acest lucru duce la o cascadă de evenimente care rezultă într-o creștere a presiunii negative în urechea medie, crescând exsudatul din mucoasa inflamată și acumularea de secreții mucoase, ceea ce permite colonizarea organismelor bacteriene și virale din urechea medie. Creșterea acestor microbi în urechea medie duce apoi la supurație și în cele din urmă purulență sinceră în spațiul urechii medii. Acest lucru este demonstrat clinic de o membrană timpanică bombată sau eritematoasă și de un lichid purulent al urechii medii. Aceasta trebuie diferențiată de otita medie seroasă cronică (CSOM) care prezintă un fluid gros, de culoare chihlimbar, în spațiul urechii medii și o membrană timpanică retrasă la examinarea otoscopică. Ambele vor produce o mobilitate TM scăzută la timpanometrie sau otoscopie pneumatică.
Mai mulți factori de risc pot predispune copiii să dezvolte otită medie acută. Cel mai frecvent factor de risc este o infecție anterioară a tractului respirator superior. Alți factori de risc includ sexul masculin, hipertrofia adenoidă (obstrucționare), alergia, asistența la îngrijirea copilului, expunerea la fum din mediul înconjurător, utilizarea suzetei, imunodeficiența, refluxul gastroesofagian, istoricul parental al OM recurent din copilărie și alte predispoziții genetice. [15] [16] [17 ]]
Histopatologie
Histopatologia variază în funcție de severitatea bolii. Otita medie purulentă acută (APOM) se caracterizează prin edem și hiperemie a spațiului subepitelial, care este urmată de infiltrarea leucocitelor polimorfonucleare (PMN). Pe măsură ce procesul inflamator progresează, există metaplazie a mucoasei și formarea țesutului de granulare. După cinci zile, epiteliul se schimbă din cuboidal plat în columnar pseudostratificat cu prezența celulelor calice.
În otita medie acută seroasă (SAOM), inflamația urechii medii și a trompei eustachiene a fost identificată ca fiind factorul principal de precipitare. Staza venoasă sau limfatică din nazofaringe sau trompa eustachiană joacă un rol vital în patogeneza AOM. Citokinele inflamatorii atrag celulele plasmatice, leucocitele și macrofagele la locul inflamației. Epiteliul se transformă în pseudostratificat, în coloană sau cuboidal. Hiperplazia celulelor bazale are ca rezultat un număr crescut de celule calice în noul epiteliu. [18]
În practică, biopsia pentru histologie nu se efectuează pentru OM în afara setărilor de cercetare.
Istorie și fizică
Deși unul dintre cei mai buni indicatori pentru otita medie este otalgia, mulți copii cu otită medie pot prezenta semne și simptome nespecifice, ceea ce poate face diagnosticul dificil. Aceste simptome includ tragerea sau tragerea de urechi, iritabilitate, cefalee, somn tulburat sau neliniștit, hrănire slabă, anorexie, vărsături sau diaree. Aproximativ două treimi dintre pacienții prezintă febră, care este de obicei de grad scăzut.
Diagnosticul otitei medii se bazează în principal pe constatări clinice combinate cu semne și simptome de susținere, așa cum s-a descris mai sus. Nu este nevoie de test de laborator sau imagistică. Conform liniilor directoare stabilite de Academia Americană de Pediatrie, este necesară evidența umflăturii moderate până la severe a membranei timpanice sau a debutului nou al otoreei care nu este cauzată de otita externă sau de umflarea ușoară a membranei timpanice (TM) cu debut recent al durerii urechii sau eritemului. pentru diagnosticul otitei medii acute. Aceste criterii sunt destinate numai pentru a ajuta clinicienii din asistența medicală primară în diagnosticarea și luarea deciziilor clinice adecvate, dar nu pentru a înlocui judecata clinică. [19]
Examenul otoscopic ar trebui să fie primul și cel mai convenabil mod de examinare a urechii și va da diagnosticul ochiului experimentat. În AOM, TM poate fi eritematos sau normal și poate exista lichid în spațiul urechii medii. În OM supurativ va exista un lichid purulent evident vizibil și un TM bombat. Canalul auditiv extern (EAC) poate fi oarecum edematos, deși edemul semnificativ ar trebui să-l avertizeze pe medic cu privire la suspectarea otitei externe (infecție a urechii externe, AOE), care poate fi tratată diferit. În prezența edemului EAC, este esențial să vizualizați TM pentru a vă asigura că este intact. Dacă există un EAC intact și un EAC dureros, eritematos, trebuie adăugate picături ototopice pentru tratamentul AOE. Acest lucru poate exista împreună cu AOM sau independent de acesta, astfel încât vizualizarea urechii medii este primordială. Dacă există o perforație a TM, atunci se poate presupune că edemul EAC este reactiv și ar trebui să se utilizeze medicamente ototopice, dar trebuie utilizat un agent aprobat pentru utilizare în urechea medie, cum ar fi ofloxacina, deoarece pot fi utilizați și alți agenți. ototoxic. [20] [21] [22]
Evaluare
Diagnosticul otitei medii ar trebui să înceapă întotdeauna cu un examen fizic și utilizarea unui otoscop, ideal un otoscop pneumatic. [23] [24]
Studii de laborator
Evaluarea de laborator este rareori necesară. Poate fi necesară o pregătire completă a sepsisului la sugarii cu vârsta sub 12 săptămâni, cu febră și fără o sursă evidentă, alta decât otita medie acută asociată. Este posibil ca studiile de laborator să confirme sau să excludă posibile boli sistemice sau congenitale asociate.
Studii de imagistică
Studiile de imagistică nu sunt indicate, cu excepția cazului în care complicațiile intra-temporale sau intracraniene sunt un motiv de îngrijorare. [25] [26]
Timpanocenteza
Timpanocenteza poate fi utilizată pentru a determina prezența lichidului urechii medii, urmată de cultură pentru a identifica agenții patogeni.
Timpanocenteza poate îmbunătăți precizia diagnosticului și poate ghida deciziile de tratament, dar este rezervată cazurilor extreme sau refractare. [27] [28]
Alte teste
Timpanometria și reflectometria acustică pot fi, de asemenea, utilizate pentru a evalua efuzia urechii medii. [29]
Tratament/Management
Odată stabilit diagnosticul de otită medie acută, scopul tratamentului este controlul durerii și tratarea procesului infecțios cu antibiotice. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum ar fi acetaminofenul, pot fi utilizate pentru a controla durerea. Există controverse cu privire la prescrierea antibioticelor în otita medie timpurie, iar liniile directoare pot varia în funcție de țară, așa cum s-a discutat mai sus. Așteptarea atentă se practică în țările europene, fără o incidență crescută raportată a complicațiilor. Cu toate acestea, așteptarea atentă nu a obținut o acceptare largă în Statele Unite. Dacă există dovezi clinice ale AOM supurative, cu toate acestea, antibioticele orale sunt indicate pentru a trata această infecție bacteriană, iar amoxicilina în doze mari sau o cefalosporină de a doua generație sunt agenți de primă linie. Dacă există o perforație TM, tratamentul ar trebui să continue cu antibiotice ototopicale sigure pentru utilizarea urechii medii, cum ar fi ofloxacina, mai degrabă decât antibiotice sistemice, deoarece aceasta oferă concentrații mult mai mari de antibioză fără efecte secundare sistemice. [23]
Atunci când se suspectează o etiologie bacteriană, antibioticul ales este doza mare de amoxicilină timp de zece zile, atât la copii, cât și la pacienții adulți care nu sunt alergici la penicilină. Amoxicilina are o eficacitate bună în tratamentul otitei medii datorită concentrației sale ridicate în urechea medie. În cazurile de alergie la penicilină, Academia Americană de Pediatrie (AAP) recomandă azitromicina ca doză unică de 10 mg/kg sau claritromicină (15 mg/kg pe zi în 2 doze divizate). Alte opțiuni pentru pacienții alergici la penicilină sunt cefdinir (14 mg/kg pe zi în 1 sau 2 doze), cefpodoximă (10 mg/kg pe zi, o dată pe zi) sau cefuroxima (30 mg/kg pe zi în 2 doze divizate) .
Acei pacienți ale căror simptome nu se ameliorează după tratamentul cu doze mari de amoxicilină, doză mare de amoxicilină-clavulanat (90 mg/kg pe zi de componentă amoxicilină, cu 6,4 mg/kg pe zi de clavulanat în 2 doze divizate) trebuie să li se administreze. La copiii care vomită sau dacă există situații în care antibioticele orale nu pot fi administrate, ceftriaxonă (50 mg/kg pe zi) timp de trei zile consecutive fie intravenos, fie intramuscular este o opțiune alternativă. S-a dovedit că steroizii sistemici și antihistaminicele nu prezintă niciun beneficiu semnificativ. [30] [31] [19] [32] [33] [34]
Pacienții care au prezentat patru sau mai multe episoade de AOM în ultimele douăsprezece luni ar trebui să fie considerați candidați la miringotomie cu plasare tubulară, conform ghidurilor Academiei Americane de Pediatrie. Infecțiile recurente care necesită antibiotice sunt dovezi clinice ale disfuncției trompei lui Eustachian, iar plasarea tubului timpanostomiei permite ventilația spațiului urechii medii și menținerea auzului normal. Mai mult, pacientul ar trebui să dobândească otită medie în timp ce există un tub funcțional, pot fi tratați mai degrabă cu picături de antibiotice ototopice decât cu antibiotice sistemice. [35]
Diagnostic diferentiat
Următoarele condiții intră sub diagnosticul diferențial al otitei medii [36] [37] [38]