Peter C. Ambe *

2 Departamentul de Chirurgie Viscerală, Minim Invazivă și Oncologică, Spitalul Marien Düsseldorf

Nadja Rebecca Kurz *

1 * Primii autori comuni

3 Departamentul de Chirurgie Generală și Viscerală, Catedra de Chirurgie II, Spitalul Universitar Helios Wuppertal, Universitatea din Witten/Herdecke

Claudia Nitschke

4 Helios University Hospital Wuppertal, Universitatea din Witten/Herdecke

Siad F. Odeh

3 Departamentul de Chirurgie Generală și Viscerală, Catedra de Chirurgie II, Spitalul Universitar Helios Wuppertal, Universitatea din Witten/Herdecke

Gabriela Möslein

5 Centrul pentru Tumori Gastrointestinale ereditare, Catedra de Chirurgie II, Spitalul Universitar Helios Wuppertal, Universitatea din Witten/Herdecke

Hubert Zirngibl

3 Departamentul de Chirurgie Generală și Viscerală, Catedra de Chirurgie II, Spitalul Universitar Helios Wuppertal, Universitatea din Witten/Herdecke

Abstract

fundal

Aproximativ 100.000 de purtători de ostomie se estimează că locuiesc astăzi în Germania. Crearea unei ostomii reprezintă un eveniment major de viață care poate fi asociat cu o calitate a vieții afectată. Crearea optimă a ostomiei și îngrijirea adecvată a ostomiei sunt factori determinanți esențiali ai succesului tratamentului și al calității vieții pacienților.

Metode

Acest articol se bazează pe publicații pertinente preluate de o căutare selectivă în PubMed, GoogleScholar și Scopus și pe experiența autorilor.

Rezultate

Stomele intestinale pot fi create folosind fie intestinul subțire, fie cel gros. Mai mult de 75% din toate stomatele sunt plasate ca parte a tratamentului cancerului colorectal. Incidența complicațiilor legate de stomă este raportată a fi de 10-70%. Iritarea pielii, eroziunea și ulcerațiile sunt cele mai frecvente complicații timpurii, cu o incidență combinată de 25-34%, în timp ce prolapsul stomacului este cea mai frecventă complicație tardivă, cu o incidență de 8-75%. Majoritatea complicațiilor timpurii pot fi gestionate în mod conservator, în timp ce majoritatea complicațiilor tardive necesită o revizuire chirurgicală. În 19% din cazuri, o ostomie care a fost planificată inițial să fie temporară devine permanentă. Localizarea necorespunzătoare a stomacului și îngrijirea necorespunzătoare a ostomiei sunt cele mai frecvente cauze ale complicațiilor timpurii. Atât factorii chirurgicali, cât și cei asociați pacientului influențează complicațiile tardive.

Concluzie

Fiecare pas de la planificarea unei stomă la îngrijirea postoperatorie trebuie discutat cu pacientul în detaliu. Marcarea preoperatorie este esențială pentru un loc optim al stomiei. Gestionarea optimă a pacientului cu implicarea unei asistente medicale de stomie crește acceptarea ostomiei, reduce complicațiile legate de ostomie și îmbunătățește calitatea vieții purtătorilor de ostomie.

Termenul „ostomie” provine din grecescul „stoma” (st? Μa) și înseamnă „gură”. În medicină, stoma/ostomia se referă la o deschidere creată chirurgical a unui organ gol pe suprafața corpului pentru a permite excreția deșeurilor. O enterostomie este o deschidere intestinală de mod chirurgical. Aproape nu există statistici privind enterostomia pentru Germania. Organizația de auto-ajutor Deutsche ILCO e.V. estimează că numărul rezidenților germani cu ostomie depășește 100 000 (1). Ambii chirurgi creează și închid zilnic ostomii intestinale, astfel încât numărul real de pacienți cu ostomie este dificil de cuantificat în orice moment. Construcția unei ostomii intestinale reprezintă un eveniment major pentru orice pacient, potențial înrăutățind calitatea vieții. În ciuda progreselor înregistrate în medicină, ostomiile intestinale sunt un aspect indispensabil al practicii clinice. Fiecare pas, de la indicații prin pregătire și intervenție chirurgicală până la îngrijirea ostomiei, trebuie planificat cu atenție în cooperare cu fiecare pacient în parte.

Scopul acestui articol este de a oferi o revizuire clinică actualizată a ostomiilor intestinale. Detaliile tehnicii chirurgicale depășesc scopul acestui articol și, prin urmare, nu vor fi discutate. La fel, nu vom intra în detaliu cu privire la aspectele economice și de asigurări de sănătate ale îngrijirii ostomiei, în special în afara spitalului.

Această revizuire se bazează pe un sondaj selectiv al literaturii publicate și pe propria noastră experiență clinică.

Clasificarea ostomiilor intestinale

Ostomiile intestinale sunt clasificate în funcție de segmentul intestinului care este scos la suprafața corpului. Ostomiile intestinului subțire (ileostomii) se pot distinge de ostomiile intestinului gros (colostomii) (2), iar cele finale din ostomiile buclei (figura 1). Ileostomiile sunt create preferențial în abdomenul drept, colostomiile în principal în abdomenul stâng.

unei ostomii

Clasificarea ostomiilor intestinale. Enterostomiile sunt clasificate mai întâi după segmentul de intestin ieșit la suprafață și apoi, în funcție de numărul de deschideri din intestin, în ostomii de buclă și ostomii de capăt

În ostomiile finale (terminale), intestinul este împărțit și butucul proximal este scos (figura 2). În cazul unei ostomii cu buclă, intestinul nu este transectat; mai degrabă peretele anterior este deschis pentru a crea ostomia (Figura 3). Ambele tipuri de deschideri pot fi temporare sau permanente.

Colostomie finală (terminală).

1. Terminați ostomia; 2. peretele abdominal; 3. plasă artificială; 4. coloană;

5. mezenter; 6. peritoneu

1. Segmentul proximal al intestinului subțire; 2. segment distal;

3. mezenter, 4. cecum; 5. apendice

O formă specială de ostomie este ileostomia continentului Kock. Un rezervor (punga Kock) prevăzut cu o supapă de oprire este scos sub formă de ostomie superficială în peretele abdominal. Supapa previne scurgerea continuă a scaunului, redând astfel pacientul continent. Punga este golită prin auto-cateterizare, permițând pacientului să trăiască fără o pungă pentru ostomie (3). Rapoartele din literatura de specialitate arată că pacienții cu o pungă Kock sunt mult mai mulțumiți și au o calitate a vieții mult îmbunătățită (4). Cu toate acestea, trebuie menționat faptul că crearea unei pungi Kock este asociată cu o rată de revizuire ridicată; în unele cazuri, punga trebuie chiar îndepărtată (5).

Într-o modificare a ostomiei buclei, se rezecă un segment al intestinului și cele două capete sunt unite doar parțial prin anastomoză a peretelui posterior. Peretele anterior rămâne deschis și este suturat la nivelul pielii ca o buclă de stomie.

La centrul nostru, pacienții selectați primesc mai degrabă o ostomie virtuală (ostomie fantomă) decât o ostomie protectoare. După crearea unei anastomoze după intervenția chirurgicală rectală, se creează o fereastră îngustă pe partea mezenterială a ultimului segment ileal pentru a permite trecerea unei bucle de vas vascular, care este apoi exteriorizată la locul ileostomiei marcate anterior. Într-un studiu controlat randomizat de Mari și colab., Insuficiența anastomotică (AI) după rezecția rectală anterioară oncologică a fost găsită la doar trei din 55 de pacienți (5,4%) care au primit o ostomie fantomă. Prin urmare, Ileostomia a fost evitată la 94,6% din această populație (6). Aceste descoperiri corespund în mare măsură propriei noastre experiențe. Monitorizarea postoperatorie atentă este importantă pentru a asigura acțiunea în timp util în cazul în care apare IA.

Indicații

În prezent, cea mai comună indicație pentru crearea unei ostomii intestinale este cancerul intestinal. AI după rezecția oncologică a rectului este asociată cu un risc de mortalitate de 6 până la 22% și reprezintă astfel cea mai gravă complicație a intervenției chirurgicale colorectale (7). Riscul de AI după rezecția rectală profundă a fost raportat a fi de 10-15% (8). O ostomie de protecție este efectuată în mod obișnuit pentru a ameliora consecințele AI. Într-un studiu prospectiv realizat de Law și colab., A fost creată o ostomie la 291 (73,5%) din 396 de pacienți tratați cu rezecție rectală oncologică (9). Într-o analiză sistematică a enterostomiilor de către Rondelli și colab., 89% din cei 1529 de pacienți tratați pentru carcinom colorectal au primit o ostomie (10). Aceste date constituie baza „ar trebui să fie un consens” în ceea ce privește crearea unei ostomii temporare după rezecția rectală radicală cu anastomoză profundă în actuala orientare germană S3 privind carcinomul colorectal (11).

În timp ce o revizuire sistematică de Güenaga și colab. (12) nu au găsit nicio diferență între ileostomia de buclă și colostomia de buclă ca ostomie de protecție în ceea ce privește complicațiile, rezultatele unei meta-analize de Tilney și colab. (13), examinând aceeași problemă, au prezentat mai puține complicații după ileostomia de ansă. Dovezile nu sunt clare, deci alegerea tipului de ostomie pentru această indicație este la latitudinea chirurgului individual. În centrul nostru folosim exclusiv ileostomia de buclă pentru a proteja o anastomoză după o intervenție chirurgicală rectală. Tabelul 1 rezumă indicațiile pentru cele mai frecvent create ostomii.

tabelul 1

Colostomie în buclăColostomia finalăIleostomie în buclăIleostomia finalăPungă cubAnastomotic
ostomie		Ostomie fantomă
Cel mai frecvent
indicații		- Ostomie de protecție în DARR
- Carcinom rectal paliativ, inoperabil
- Fistule perianale complexe și procese inflamatorii
- Proctita de radiatii
- Carcinom rectal stenozant
- Incontinență		 - perforarea diverticulitei cu peritonită fecală
- Rezecția rectală fără restabilirea continuității în carcinomul profund
- Rezecția rectală abdominoperineală		 - Ostomie protectoare după proctocolectomie în FAP/CIBD
(în caz contrar, indicații pentru colostomia prin buclă)		 - Proctocolectomie sau colectomie de urgență
- Eșecul unui IPAA
- Rezecție intestinală extinsă în ischemie intestinală		 - FAP
- Colită ulcerativă
- Conversie din IPAA		 Segmental
rezecţie		Anastomoza în
bazin mic (de ex.,
după DARR,
proctocolectomie)
Avantaje- Leziuni minore ale pielii, fără pierderi de lichide și electroliți din cauza scaunului mai ferm
- Eliminare simplă		 Leziuni minore ale pielii, fără pierderi de lichide și electroliți din cauza scaunului mai fermEliminare simplă - Păstrarea continenței
- Calitate ridicată a vieții
- Este posibilă conversia la IPAA		 - Fără anastomoză în abdomen
- Eliminare rapidă		 Nicio deschidere repetată a abdomenului în caz de AI
Dezavantaje /
complicații		Miros crescut datorat bacteriilor intestinaleRestul dificil
de continuitate		- Pierderea unor cantități mari de fluide
- Poate să apară secreția peranală de mucus		 - Pierderea unor cantități mari de fluide
- Restaurarea dificilă a continuității		 Rată mare de revizuire - Ileus datorat îngustării lumenului prin bucla vasului

AI, insuficiență anastomotică; CIBD, boală cronică inflamatorie intestinală; DARR, rezecție rectală anterioară profundă; FAP, adenomatoză familială polipoză coli; IPAA, anastomoză anală cu pungă ileală

Într-o analiză multivariată a 616 pacienți cu ostomie (urmărire mediană 7,1 ani, interval 2,5 - 9,8 ani) într-un studiu randomizat multicentric de Dulk și colab. (14), probabilitatea ca o ostomie intenționată ca temporară să devină permanentă a fost de 19%. Nu a existat nicio diferență statistic semnificativă între ratele pentru ileostomie de buclă (15%) și colostomie de buclă (13%). Cu toate acestea, șansele de închidere a stomacului depind într-o oarecare măsură de urgența creării ostomiei. Studiul citat mai sus (14) a arătat că ostomiile primare (elective) au fost reduse semnificativ mai des decât ostomiile secundare create în situații de urgență (86% față de 49%; p 65 ani), comorbiditate majoră (scor ASA> 2), complicații chirurgicale, AI și tumoare avansată (16). Aceste date demonstrează că probabilitatea de a restabili continuitatea intestinală este determinată în mod crucial nu numai de urgența creării ostomiei și de tipul de stomă, ci și de factorii specifici pacienților și de complicații.

Aspecte fiziologice ale ostomiilor intestinale

Crearea unei ostomii intestinale este asociată cu anumite modificări fiziologice, printre care mai ales o scădere a suprafeței disponibile pentru resorbție și pierderea continenței. În principal în ostomiile intestinului subțire, dar și în ostomiile intestinului gros proximal, reducerea zonei de resorbție poate duce la pierderea de lichide și electroliți.

În fiecare zi cca. 1,5 până la 2 L de fluid trece prin supapa lui Bauhin. Aproximativ 90% din această cantitate este resorbită în timpul trecerii prin intestinul gros. Imediat după crearea unei ileostomii, absența suprafeței de resorbție a intestinului gros duce la pierderea volumelor mari de lichid biliar subțire. La reluarea hranei orale, producția de ostomie se schimbă atât în ​​culoare (devenind maronie), cât și în consistență (devenind moale). Producția este în principal inodoră, dar consumul anumitor alimente, de exemplu, ouă și pește, poate fi legat de un miros neplăcut (17). În mod logic, riscul unor tulburări nutriționale semnificative depinde de lungimea segmentului de intestin subțire care a fost ocolit sau pierdut. Potrivit lui Kanaghinis și colab., După faza postoperatorie, o ileostomie trece în medie de cca. 500 ml/zi (18). Cu toate acestea, cantitățile care depășesc 1,5 L/zi nu sunt întâlnite neobișnuit în practica clinică. Pentru colostomii, amploarea modificărilor fiziologice depinde de locul ostomiei. Cu cât ostomia este mai aborală, cu atât materialul excretat este mai bine format și cu atât este mai mic volumul. Rezultatul unei colostomii este mai mirosos decât cel al unei ileostomii datorită colonizării bacteriene a intestinului gros.

Îngrijirea ostomiei și calitatea vieții

O ostomie schimbă dramatic viața pacientului. Consecințele fizice, psihologice și sociale asupra calității vieții au fost descrise în numeroase publicații (19, 20). Pe lângă simpla prezență a ostomiei, rezultatele unei recenzii sistematice recente de Vonk-Klaassen și colab. indică o legătură clară între complicațiile legate de stomă și deteriorarea calității vieții persoanei în cauză (21). Acest lucru subliniază importanța îngrijirii adecvate a ostomiei.

Îngrijirea ostomiei cuprinde un spectru larg de sarcini preoperatorii și postoperatorii care acoperă gestionarea diferitelor tipuri de ostomie. Pentru enterostomii, sarcina principală preoperatorie este furnizarea de sfaturi profesionale și instruire potențialului purtător de ostomie și membrilor familiei. Împreună cu îngrijirea directă a stomacului, trebuie discutate aspectele psihosociale și nutriționale. Efectele pozitive ale unor sfaturi bune și instruire asupra calității vieții pacienților cu ostomie au fost demonstrate într-o revizuire sistematică de Danielsen și colab. (22).

La centrul nostru, consultarea preoperatorie include marcarea locului planificat al ostomiei prin aplicarea unei plăci de bază pentru test. Postoperator, marea majoritate a pacienților primesc un sistem de ostomie în două părți care cuprinde placa de bază și geantă. Placa de bază a unui sistem cu două componente ar trebui în mod ideal să fie schimbată la fiecare 2-3 zile, în timp ce un sistem cu o singură parte trebuie schimbat zilnic. Pacienții primesc instruire de la asistenta locală de stomie cât mai devreme posibil pentru a se asigura că sunt capabili să își îngrijească ostomia cu încredere și în condiții de siguranță până la externarea lor din spital.

Furnizarea de îngrijiri adecvate pacienților cu ostomie în afara spitalului poate fi o provocare. Există o anumită posibilitate de îmbunătățire în asumarea fondurilor de asigurări de sănătate a costurilor pentru materialele pentru ostomie. Literatura de specialitate indică o asociere negativă între problemele de acoperire a costurilor și calitatea vieții pacienților cu stomă (23). Având în vedere diferențele dintre diferitele reglementări ale furnizorilor de asigurări de sănătate în ceea ce privește costurile ostomiei, obiectivul trebuie să fie elaborarea unui plan de îngrijire ajustat individual pentru mediul în afara spitalului. Și aici, schimbarea unui sistem din două părți la fiecare 2-3 zile și a unui sistem cu o singură componentă în fiecare zi pare recomandabilă.

Complicațiile ostomiei: management și prevenire

Rapoartele din literatura de specialitate despre incidența complicațiilor legate de ostomie variază de la 10% la 70%. Într-un studiu realizat în Marea Britanie, Nastro și colab. au documentat 1219 complicații la 681 din 1216 pacienți cu ostomie, corespunzând unei rate de morbiditate de 56,0% (29). Complicațiile ostomice sunt împărțite în evenimente timpurii și târzii. Complicațiile timpurii, în primele 30 de zile, includ sângerări, formare de hematom, edem al ostomiei, iritație cutanată, uneori cu ulcerație (eFigura a) și necroză a ostomiei (eFigura b). Complicațiile tardive sunt cele care apar la mai mult de 30 de zile după operație. Cele mai frecvente dintre acestea includ prolapsul (eFigura c), retragerea (eFigura d) și stenoza (eFigura e) a ostomiei, împreună cu hernia parastomală (eFigura f). Motivele apariției complicațiilor tardive pot fi legate de pacient sau de tehnica chirurgicală. S-a arătat, de exemplu, că factorii pacienților precum obezitatea și presiunea intraabdominală crescută cresc mult riscul de prolaps al ostomiei și hernia parastomală. În ceea ce privește tehnica chirurgicală, o deschidere excesiv de mare este un factor predispozant pentru hernia parastomală, în timp ce o mobilizare excesivă a buclei intestinale utilizate pentru modelarea ostomiei crește tendința spre prolaps (31-33). Cele mai frecvente complicații ale ostomiei sunt rezumate în Tabelul 2 .