Anthony D. Oberle

1 Departamentul de Urologie, Universitatea din Iowa Spitale și clinici, 200 Hawkins Dr., 3RCP, Iowa City, IA 52243-1089, SUA

nutriției

Jeremy M. West

1 Departamentul de Urologie, Universitatea din Iowa Spitale și clinici, 200 Hawkins Dr., 3RCP, Iowa City, IA 52243-1089, SUA

Conrad M. Tobert

1 Departamentul de Urologie, Universitatea din Iowa Spitale și clinici, 200 Hawkins Dr., 3RCP, Iowa City, IA 52243-1089, SUA

Gabriel L. Conley

1 Departamentul de Urologie, Universitatea din Iowa Spitale și clinici, 200 Hawkins Dr., 3RCP, Iowa City, IA 52243-1089, SUA

Kenneth G. Nepple

1 Departamentul de Urologie, Universitatea din Iowa Spitale și clinici, 200 Hawkins Dr., 3RCP, Iowa City, IA 52243-1089, SUA

Abstract

Scopul revizuirii

Malnutriția într-o problemă predominantă la pacienții supuși cistectomiei radicale. S-a demonstrat că malnutriția preoperatorie contribuie la creșterea ratelor de complicații postoperatorii. Având în vedere morbiditatea și mortalitatea semnificativă a procedurii de cistectomie radicală, există potențial de îmbunătățire a rezultatelor pacienților prin intervenția nutrițională.

Descoperiri recente

Studiile prospective au demonstrat o reducere a ratelor de infecție postoperatorie la pacienții care primesc imunnutriție suplimentară înainte de o intervenție chirurgicală majoră, inclusiv cistectomia radicală. Aceste evaluări inițiale ale optimizării nutriționale arată un potențial semnificativ pentru rezultate îmbunătățite. În plus, mai multe studii care utilizează recuperări îmbunătățite după protocoalele chirurgicale, care includ o componentă nutrițională preoperatorie, au arătat un beneficiu în reducerea duratei de ședere.

rezumat

Literatura emergentă a arătat beneficiile imunnutriției preoperatorii în îmbunătățirea rezultatelor postoperatorii ale cistectomiei radicale. Cu toate acestea, sunt necesare lucrări suplimentare pentru a determina cel mai bun mecanism de optimizare a nutriției înainte de cistectomia radicală.

Introducere

Se estimează că vor exista 81.190 de cazuri noi de cancer al vezicii urinare diagnosticate în 2018 în SUA și aproximativ 25% dintre aceste cazuri vor fi prezente ca boală invazivă musculară, care prezintă un risc ridicat de metastază și pune viața în pericol [1, 2]. Standardul de aur pentru tratamentul chirurgical al cancerului de vezică invazivă musculară este chimioterapia neoadjuvantă urmată de cistectomia radicală (RC). Cu toate acestea, această paradigmă de tratament poate deveni o provocare pentru pacient. În ciuda faptului că este standardul de gestionare a bolilor invazive musculare și o procedură urologică relativ comună, complicațiile din RC sunt extrem de frecvente [3]. Literatura existentă arată că până la 66% dintre pacienții supuși RC vor suferi o complicație în termen de 90 de zile de la operație, cu până la 25% dintre acești pacienți care suferă de complicații majore [4, 5].

Cancerul vezicii urinare este o boală catabolică, iar malnutriția a fost identificată ca un potențial factor de risc care contribuie la complicațiile postoperatorii după RC. Seriile instituționale au identificat că aceste malnutriții sunt frecvente în populația chirurgicală [6 •]. Prevalența malnutriției la acești pacienți variază foarte mult (16-55%), ceea ce se datorează probabil diferitelor definiții ale malnutriției utilizate între diferitele studii [7-9]. Rapoartele anterioare în urologie s-au concentrat asupra prevalenței și impactului malnutriției asupra pacienților cu cistectomie. În plus, recunoașterea malnutriției este doar primul pas în îmbunătățirea potențială a rezultatelor la pacienții care se pregătesc să fie supuși RC [10 ••]. O modalitate potențială de îmbunătățire a rezultatelor la pacienții cu malnutriție este de a optimiza starea nutrițională a acestora înainte de RC și această analiză se concentrează pe literatura existentă privind optimizarea nutriției înainte de RC [11]. Având în vedere cantitatea relativ limitată de date specifice populației de cistectomii radicale, o anumită atenție este acordată și literaturii care susține optimizarea nutrițională înainte de cazurile chirurgicale generale majore.

Materiale și metode

O căutare Pubmed a fost efectuată pentru a identifica publicațiile legate de malnutriție și cistectomie radicală în tratamentul cancerului de vezică urinară. În timp ce s-a pus accent pe articole din ultimii 5 ani, au fost incluse și articole istorice, pentru a oferi un context suplimentar subiectului. Termenii cheie de căutare au inclus combinații de „malnutriție”, „cistectomie radicală”, „complicații”, „cancer al vezicii urinare”, „carcinom cu celule uroteliale”, „nutriție”, „suplimente orale”, „imunnutriție” și „Recuperare îmbunătățită după operație”. ”

Malnutriție

Imunonutriție preoperatorie

Imunonutriția este un sprijin nutrițional care vizează îmbunătățirea sistemului imunitar al organismului. Încercările inițiale de evaluare a impactului intervențiilor nutriționale înainte de RC s-au concentrat asupra imunnutriției cu suplimentarea de arginină, provenind din date care susțin utilizarea sa în literatura de chirurgie generală a cancerului gastro-intestinal [16-18]. Mai exact, un studiu controlat randomizat, înscris prospectiv, a fost efectuat de Braga și colab., La pacienții supuși rezecției pentru cancer colorectal. În acest studiu, 200 de pacienți au fost împărțiți în două grupuri, un grup primind imunnutriție care conține arginină și celălalt grup nu primea imunnutriție. Rata infecțiilor postoperatorii a fost de 11% la cei care au primit imunnutriție, comparativ cu 31% la cei care au primit imunnutriție perioperator (p. Tabelul 1). Prima publicație a fost realizată de Bertrand și colab. în 2014, au comparat pacienții cărora li s-au administrat trei doze de formulă conținând arginină pe zi în cele 7 zile anterioare RC, cu pacienții care nu au primit niciun supliment înainte de intervenția chirurgicală. Ei au descoperit că pacienții care au primit imunonutriție au avut o rată globală de complicații postoperatorii de 40%, comparativ cu 76,7% pentru cei care nu au primit imunnutriție (p = 0,008). Reducerile specifice ale complicațiilor observate au fost ratele ileusului paralitic în ziua a șaptea postoperatorie (p = 0,02) și a infecțiilor postoperatorii (p = 0,008). Scăderea infecțiilor s-a datorat în mare parte scăderii ratei pielonefritei (p = 0,03). În plus față de a avea mai puține complicații generale, rata de complicații Clavien-Dindo a grupului de studiu a fost, de asemenea, mai mică decât cea a grupului de control (p = 0,04) [19]. În timp ce datele sale erau promițătoare, acest studiu și-a limitat limitele. Nu a fost un studiu prospectiv adevărat, deoarece grupul de control a fost obținut de la pacienții supuși RC imediat înainte de momentul studiului. Acești pacienți nu au fost comparați simultan, deci este posibil ca alți factori să fi afectat performanța lor operativă și să confunde rezultatele [19].

tabelul 1

Rezumatul studiilor privind imunonutriția preoperatorie la pacienții cu cistectomie radicală

An Autor Număr de pacienți Grupul de intervenție Durata intervenției Grupul de control Rezultate
2014Bertrand60 (30 fiecare grup)Impact Advanced RecoveryCu 7 zile înainte de operațieObținut din baza de date a spitaluluiComplicații reduse
Infecții reduse
2015Hamilton-Reeves29 (14 în grupul de intervenție)Impact Advanced Recovery5 zile înainte și după operațieSupliment nutritiv Boost PlusInfecții intraabdominale reduse
2017Lyon144 (40 în grupul de intervenție)Impact Advanced RecoveryCu 5 zile înainte de operațieObținut din baza de date a spitaluluiNu există diferențe în ratele de complicații postoperatorii

Primul studiu prospectiv controlat randomizat al imunonutriției la pacienții cu RC a fost efectuat de Hamilton-Reeves și colab. și publicat în 2015. Pacienții supuși RC care au primit un supliment nutritiv care conține arginină au fost comparați cu pacienții care au primit un supliment nutritiv fără arginină. Acest studiu a comparat 14 pacienți din grupul de intervenție cu 15 pacienți din grupul de control. Ambele grupuri de pacienți au primit 5 zile de supliment înainte și după operație. Pacienții cărora li s-a administrat suplimentul care conține arginină au înregistrat o reducere de 39% a infecțiilor postoperatorii tardive (p = 0,027) [20 ••].

A fost descrisă posibila legătură biochimică între îmbunătățirea funcției imune la pacienții care primesc arginină înainte de intervenția chirurgicală. Se știe că o intervenție chirurgicală majoră perturbă echilibrul Th1-Th2 dintre celulele T, ceea ce afectează imunitatea mediată de celule și face pacienții mai sensibili la infecție [21]. Acest echilibru perturbat între celulele T Th1 și Th2 se crede că se datorează influenței IL-6, care este cel mai bine cunoscută pentru efectele sale ca citokină pro-inflamatorie. În studiul Hamilton-Reeves, nivelurile de Th1, Th2 și IL-6 au fost toate măsurate pe o analiză de urmărire a celor două grupuri experimentale. La pacienții care au primit suplimentul care conține arginină, echilibrul celulelor T Th1-Th2 a fost menținut în momentul intervenției chirurgicale, iar pentru cei care au primit suplimentul care nu conține arginină, acesta nu a fost menținut (p = 0,027). În plus, concentrația plasmatică de IL-6 a fost semnificativ mai mică la pacienții cărora li s-a administrat supliment de imunonutriție (p = 0,020), sugerând că această intervenție contracarează echilibrul Th1-Th2 perturbat și răspunsul pro-inflamator după cistectomia radicală [20 ••, 22 • •].

Studiul Hamilton-Reeves a identificat, de asemenea, că pacienții care au primit suplimente care conțin arginină au avut în mod semnificativ mai puține celule supresoare derivate din mieloide (MDSC) decât au omologii lor care nu primesc arginină. MDSC sunt celule care, în condiții normale, se extind rapid la rănirea fizică și se știe că inhibă răspunsurile celulelor T. Acest răspuns inhibat al celulelor T scade rezistența la infecție prin epuizarea argininei serice prin arginaza-1, care se găsește în MDSC [23]. Mai mult, limfocitele T sunt dependente de arginină pentru proliferarea lor, astfel încât aceste descoperiri sugerează că există mai multe mecanisme de prevenire a infecțiilor atunci când pacienții primesc arginină suplimentară [20 ••, 24].

Spre deosebire de beneficiile demonstrate în studiile Bertrand și Hamilton-Reeves, cel de-al treilea studiu efectuat asupra imunonutriției la pacienții cu RC nu a identificat un beneficiu al imunnutriției. Publicat de Lyon și colab. în 2017, 40 de pacienți supuși RC au primit 5 zile de imunnutriție care conțin arginină înainte de operație. Acești pacienți au fost comparați cu un grup de control de 104 pacienți care au suferit RC înainte de perioada de studiu și care nu au primit imunnutriție. Nu s-au observat diferențe între ratele de complicații postoperatorii de 90 de zile ale celor două grupuri. Autorii au menționat că studiul a fost alimentat doar pentru a detecta o reducere de 25% a ratelor de infecție și a fost insuficient pentru a găsi diferențe mai mici decât aceasta. Mai mult, grupul de control din acest studiu a avut o rată de infecție relativ scăzută (32%), care poate reflecta alte practici spitalicești favorabile și le poate confunda rezultatele [25]. Mai mult, în mod similar cu Bertrand și colab. studiu, acest studiu este limitat în sensul că grupul de control a fost format din pacienți anteriori, astfel încât este posibil ca alte practici spitalicești să se fi schimbat, ceea ce ar fi putut reduce beneficiul imunonutriției.

Ca răspuns la literatura de chirurgie generală împreună cu literatura urologică ulterioară privind imunnutriția, Departamentul de Urologie al Universității din Iowa a început să completeze toți pacienții supuși RC cu imunnutriție care conține arginină (produsele disponibile comercial includ Impact Advanced Recovery de la Nestle sau Assure Surgery Immunonutrition de la Abbott). Aceasta trebuie luată de trei ori pe zi, în cele 5 zile imediat anterioare RC. Toți pacienții primesc instrucțiuni dietetice verbale și scrise la vizita clinicii preoperatorii de la un dietetician înregistrat, iar aceste instrucțiuni includ recomandarea unei diete bogate în calorii și bogate în proteine, înainte și după intervenția chirurgicală, după ce tolerează o dietă generală. Pacienților li se oferă informații nutriționale și sugestii pentru modalități potențiale de a realiza această dietă bogată în proteine.

Încărcare carbohidrați

Comparativ cu suplimentarea cu formulă nutrițională care conține arginină, literatura de specialitate privind optimizarea nutriției preoperatorii cu carbohidrați înainte de RC este mai puțin robustă. S-a emis ipoteza că „nimic pe gură” înainte de intervenția chirurgicală duce la o perioadă de post preoperator, care poate promova rezistența la insulină și poate duce la o stare catabolică intensificată la pacienții cu RC postoperatori [26, 27]. Prin urmare, în literatura de chirurgie generală, a fost examinat rolul încărcării preoperatorii cu carbohidrați [28]. În timp ce suplimentarea orală cu carbohidrați s-a dovedit a fi sigură și eficientă în reducerea rezistenței la insulină, o îmbunătățire a rezultatelor postoperatorii nu a fost demonstrată în mod clar [28]. Având în vedere riscurile reduse de implementare, la Universitatea din Iowa, încurajăm pacienții să efectueze încărcarea carbohidraților înainte de intervenția chirurgicală.

Protocoale ERAS

Este disponibilă o literatură semnificativă care susține utilizarea protocoalelor de recuperare îmbunătățită după operație (ERAS) după RC [29-31]. Unele dintre aceste studii menționează „optimizarea preoperatorie”, care include în mod obișnuit recomandări pentru pacienți să mănânce o dietă bogată în proteine ​​sau bogată în carbohidrați înainte de operație [30, 31]. Cu toate acestea, detaliile intervențiilor nutriționale în cadrul studiilor ERAS nu sunt adesea menționate în mod explicit. Sunt necesare lucrări suplimentare pentru a identifica ce porțiuni din protocoalele ERAS contribuie cel mai semnificativ la îmbunătățirea rezultatelor. La Universitatea din Iowa, avem un protocol ERAS care încorporează aspecte, inclusiv monitorizarea cantității totale de fluide IV administrate, încurajarea ambulației timpurii și alimentarea timpurie.

Concluzii

Necesitatea optimizării nutriționale preoperatorii a fost demonstrată, în general, prin identificarea unor rate ridicate de malnutriție în rândul pacienților care urmează să fie supuși RC și, mai important, prin rate crescute de complicații post-chirurgicale în rândul acestor pacienți subnutriți. Apar studii care evidențiază efectele avantajoase ale optimizării nutriționale cu imunnutriție înainte de RC. Datele actuale care susțin utilizarea imunonutriției preoperatorii sunt promițătoare, dar în mare parte se bazează pe două studii mici [19, 22]. Sunt necesare date suplimentare, în special din studiile prospective mai mari, cu suficientă putere pentru a detecta diferențe mai modeste în ratele de complicații între pacienții cu optimizare nutrițională diferită înainte de operație. În ciuda limitărilor actuale din literatura existentă, acesta este un domeniu interesant pregătit pentru cercetări semnificative și viitoare intervenții potențiale bazate pe nutriție pentru a îmbunătăți rezultatele RC.

Note de subsol

Conflict de interese Anthony D. Oberle, Jeremy M. West, Conrad M. Tobert, Gabriel L. Conley și Kenneth G. Nepple declară că nu există potențiale conflicte de interese.

Respectarea standardelor etice

Drepturile omului și animalelor și consimțământul informat Acest articol nu conține studii efectuate de subiecți umani sau animale efectuate de niciunul dintre autori.

Referințe

Lucrările de interes special, publicate recent, au fost evidențiate ca: