1 Spitalul Clinicilor din Porto Alegre.

dializă peritoneală

Deși prevalența crescândă a obezității și a sindromului metabolic în populația generală, implicațiile sale pentru sănătatea individuală și colectivă și alarmantele costuri adăugate pentru îngrijirea populației afectate, comunitatea nefrologică este surprinsă de asocierea paradoxală dintre supraponderalitate/obezitate și rata mortalității la pacienții cu dializă, în ciuda apariției ridicate a diabetului, a hipertensiunii și a bolilor cardiovasculare la această populație. Deoarece în acest scenariu obezitatea poate conferi protecție și nu morbiditate, aceste constatări interesante ar indica dovezi ale epidemiologiei inverse.

Utilizarea indicelui de masă corporală (IMC) este standard pentru definirea și clasificarea obezității în studiile epidemiologice, deși există oarecare arbitraritate în definirea greutății uscate în uremia cronică din care se obține IMC. Deși acceptat pe scară largă ca indicator valid, IMC nu păstrează specificitatea adipozității sau a masei slabe și există dovezi rezonabile că pierderea masei slabe poate prezice cel mai bine riscul de mortalitate. 1 Pentru a estima aceasta din urmă putem folosi resurse suplimentare, cum ar fi creatinina serică, excreția creatininei urinare, măsurători antropometrice sau absorptiometrie cu raze X cu energie duală (DEXA).

În plus, adipozitatea umple două compartimente cu activități anatomice și metabolice distincte. Grăsimea subcutanată este cea mai mare, cu o predominanță de adipocite albe care acumulează trigliceride, în timp ce țesutul adipos visceral are o extensie mai mică, distribuindu-se în oment, mezenter și în jurul organelor viscerale, fiind destul de implicat în anomaliile legate de obezitate și rezultate. Mai mult decât reprezentarea unui țesut de stocare a energiei, adipozitatea secretă adipokine și hormoni cu potențialul de a explica, de exemplu, starea microinflamatorie prevalentă la acești pacienți, pe lângă faptul că este asociată cu hiperactivitate simpatică. 2 Și mai mult, este recunoscut faptul că fenotipurile par să existe pentru obezitate, deoarece indivizii cu niveluri similare de adipozitate acumulată pot prezenta diferite modele de rezistență la insulină, boli hepatice grase nealcoolice, secreție fetuină-A, calcificare cardiovasculară, stil de viață sedentar și morbiditate. 3

În ciuda limitărilor sale conceptuale, obezitatea menține interacțiuni multiple cu jucătorii relevanți în scenariul bolilor cronice de rinichi. În acest volum al BJN, Franco și colab. 4 analizează relația IMC inițial cu caracteristicile demografice și clinice la pacienții vârstnici incidenți în dializă peritoneală și modificările IMC în timp cu mortalitatea globală asociată. Pe scurt, principalele constatări sunt (1) s-a observat o reducere de 1% a mortalității pentru fiecare unitate de creștere a IMC la momentul inițial și (2) mortalitatea este redusă cu 12% pentru fiecare creștere de 1 unitate a IMC în timp. În plus față de riscul crescut de deces, pacienții subnutriți erau mai în vârstă, cu o alfabetizare mai scăzută și o insuficiență funcțională mai mare, conform indicelui Karnofsky. Pe de altă parte, pacienții obezi au inclus o proporție mai mare de femei, cu urmărire mai lungă și presiuni arteriale mai mari. Utilizarea elegantă a modelului articular ne permite să descriem modul în care măsurătorile longitudinale (de exemplu, măsurători repetate ale IMC) afectează rezultatul supraviețuirii (de exemplu, mortalitatea).

Printre ipotezele susținute pentru a explica protecția relativă oferită de obezitate se numără cea mai mare rezervă nutrițională în sine, deoarece obezitatea poate atenua stabilirea completă a irosirii de proteine-energie (PEW) și/sau starea inflamatorie predominantă în uremie. 1 Pacienții aflați într-un program de dializă peritoneală absorb zilnic 45% din conținutul de glucoză al soluției de dializă, ceea ce poate explica reducerea diferenței dintre obezitatea și rezultatele malnutrite. O altă alternativă pentru a explica paradoxul obezității este discrepanțele de timp dintre factorii de risc concurenți, care reflectă recunoașterea faptului că speranța de supraviețuire (foarte limitată în bolile cronice de rinichi și mai grav dependentă de malnutriție și factori catabolici) interacționează pentru a perverti relațiile obișnuite dintre cardiovasculare tradiționale factori de risc și rezultate dure. În scopul acestei discuții, studiul lui Franco și colab. 4 prezintă un grup de pacienți obezi cu o reprezentare mai mare a femeilor, mai multă alfabetizare și o monitorizare mai lungă, caracteristici care pot avea deja implicații prognostice pozitive, mai ales într-o populație cu supraviețuire scăzută în care consecințele foarte târzii ale obezității sunt mai dificil de vizualizat decât cele ale PEW.

În plus, obezitatea a fost asociată cu o stabilitate hemodinamică mai mare pe termen scurt și o apariție mai mică a episoadelor hipotensive și, posibil, cauzând de ex. asomare miocardică mai mică. În plus, în obezitatea care se suprapune cu uremia cronică, există profiluri de citokine modificate, precum și toxine uremice sechestrate de țesutul adipos și de niveluri mai ridicate de lipoproteine ​​observate de obicei în obezitate. De asemenea, este posibil ca relațiile specifice dintre obezitate și rezultate să poată fi modificate prin procese particulare care au dus la populația uremică, așa cum știm, în special prin faptul că majoritatea pacienților cu CKD nu trăiesc suficient pentru a atinge etapele finale ale bolii lor, o fenomene numite prejudecată de supraviețuire.

Deși nu a fost explorat, există un interes practic în accesarea modului în care indivizii cu IMC similar ar evolua dacă cursul măsurătorilor lor longitudinale ar diferi. Pacienții obezi cu creștere progresivă sau scădere în greutate ar avea același prognostic? Și cei subnutriți, o fac diferit? Deoarece studiul actual este observațional, vor fi necesare studii pentru a testa unele măsuri de intervenție.

Studiul lui Franco și colab. 4 lansează noi preocupări cu privire la inițiativele noastre de reducere a greutății pacienților obezi, precum și ne stimulează să explorăm interfața dintre obezitate, aspectele sale anabolice și catabolice și rezultatele conexe. Inflamația poate fi o caracteristică interesantă pentru a interacționa cu efectul protector al obezității. 5, 6 În plus, ne putem aștepta la noi studii de intervenție care implică factori recunoscuți în studii observaționale care se pot traduce în rezultate clinice mai bune la pacienții cu ESRD în viitor.

1 Park J, Ahmadi SF, Streja E, Molnar MZ, Flegal KM, Gillen D și colab. Paradoxul obezității la pacienții cu boală renală în stadiul final. Prog Cardiovasc Dis 2014; 56: 415-25. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.pcad.2013.10.005 [Link-uri]

2 Heymsfield SB, Wadden TA. Mecanisme, fiziopatologie și gestionarea obezității. N Engl J Med 2017; 376: 254-66. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra1514009 [Link-uri]

3 Stefen N, Artunc F, Heyne N, Machann J, Schleicher ED, Häring HU. Obezitatea și bolile renale: nu toate grăsimile sunt create egale și nu toată obezitatea dăunează rinichilor. Nephrol Dial Transplant 2016; 31: 726-30. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfu081 [Link-uri]

4 Franco MRG, Colugnati FAB, Qureshi AR, Divino-Filho JC, Fernandes NMS. Impactul variației indicelui de masă corporală (IMC) asupra mortalității pacienților vârstnici incidenți pe dializă peritoneală: o analiză model comun. Braz J Nefrol 2017; 39: 232-3 [Link-uri]

5 Stenvinkel P, Gillespie IA, Tunks J, Addison J, Kronenberg F, Drueke TB și colab.; Comitetul director ARO. Inflamația modifică asocierea paradoxală între indicele de masă corporală și mortalitatea la pacienții cu hemodializă. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 1479-86. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2015030252 [Link-uri]

6 Carrero JJ, Stenvinkel P. Inflamarea persistentă ca catalizator pentru alți factori de risc în bolile renale cronice: o propunere de ipoteză. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: S49-55. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.02720409 [Link-uri]

Primit: 12 mai 2017; Acceptat: 15 mai 2017

Corespondență cu: Dirceu Reis da Silva. Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rua Ramiro Barcelos, 2350, Porto Alegre, RS, Brazilia. CEP: 90035-903. E-mail: [email protected]

Acesta este un articol cu ​​acces liber distribuit în condițiile licenței de atribuire Creative Commons, care permite utilizarea, distribuția și reproducerea nelimitată în orice mediu, cu condiția ca lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător.