Obezitatea nu este un obstacol pentru crearea cu succes a fistulei arteriovenoase autogene în hemodializă

Waclaw Weyde, Magdalena Krajewska, Waldemar Letachowicz, Tomasz Porazko, Ewa Watorek, Mariusz Kusztal, Miroslaw Banasik, Tomasz Gołebiowski, Hanna Bartosik, Katarzyna Madziarska, Dariusz Janczak, Marian Klinger, Aprilie Artrologie, Pagini 1318–1322, https://doi.org/10.1093/ndt/gfm739

Abstract

fundal. Obezitatea, care este adesea asociată cu diabetul, se întâlnește din ce în ce mai mult în populația hemodializată și acest lucru poate produce dificultăți în crearea fistulei arteriovenoase autogene. Angioaccesul sau cateterele protetice, atunci când sunt utilizate în locul fistulelor autogene, cresc complicațiile trombotice și infecțioase la acești pacienți deja deficienți.

Metode. Acest studiu prospectiv a fost întreprins pentru a evalua fezabilitatea creării fistulei arteriovenoase autogene la 71 de pacienți obezi (IMC 34,6 ± 7,8). Am efectuat o procedură în două etape, în care formarea fistulei radio-cefalice a fost urmată de transpunerea subcutanată a componentei venoase pentru o puncție sigură și ușoară.

Rezultate. Fistulele potrivite pentru puncție, cu fluxuri sanguine de 799 ± 285 ml/min și suficiente pentru a efectua hemodializă adecvată (Kt/V 1,24) au fost realizate la 85% dintre pacienți. Ratele de permeabilitate primară au fost de 65% și 59% la 6 și respectiv 12 luni, iar ratele de permeabilitate secundară au fost de 83% atât la 6, cât și la 12 luni.

Concluzii. Obezitatea nu previne formarea cu succes a fistulei arteriovenoase autogene și poate proteja vasele venoase ale antebrațului de leziunile iatrogene care apar înainte de debutul terapiei de hemodializă.

Introducere

Numărul pacienților obezi în stadiul terminal cu boală renală, care au frecvent diabet de tip 2, este în continuă creștere. Pacienții obezi și diabetici aparțin unui grup cu un risc crescut de eșec al plasării fistulei arteriovenoase autogene din cauza arteriosclerozei avansate și a accesibilității reduse a vaselor antebrațului din cauza țesutului adipos excesiv. Mai mult, puncția fistulei situate profund devine dificilă. Pacienții obezi, precum și diabeticii, femeile, pacienții vârstnici cu vârsta peste 65 de ani și pacienții cu anomalii vasculare necesită, de obicei, crearea unui alt acces decât fistula arteriovenoasă autogenă pentru hemodializă [1]. Grefele PTFE sau cateterele venoase centrale, recomandate de unii autori, pot duce la morbiditate și mortalitate suplimentară la acești pacienți.

Prezentul studiu a examinat fezabilitatea creării cu succes a fistulei arteriovenoase autogene la pacienții obezi, efectuată într-o procedură în două etape, în care formarea fistulei a fost urmată de transpunerea subcutanată a componentei venoase pentru puncție sigură și ușoară.

Metode

Prezentul studiu prospectiv a inclus 71 de pacienți obezi (51 de femei, 20 de bărbați), cu vârste cuprinse între 13 și 87 de ani (medie 68 ± 15,1 ani), cu un indice de masă corporală cuprins între 29,1 și 53,73 (medie 34,6 ± 7,8), aleși dintr-un grup de 794 de pacienți s-au referit la secția noastră pentru crearea de fistule arteriovenoase autogene între 1999 și 2004. Toate fistulele au fost create de doi nefrologi. Cauza predominantă a bolii renale în stadiul final a fost diabetul zaharat la 59% dintre pacienți. Caracteristicile populației studiate sunt prezentate în Tabelul 1 .

Caracteristicile populației studiate

Caracteristicile populației studiate

Înainte de crearea fistulei, fiecare pacient a fost supus examinării vaselor antebrațului. Au fost evaluate asimetria pulsului și a tensiunii arteriale. Venele au fost evaluate inițial prin plasarea garoului pe braț. Lipsa umplerii venei antebrațului cu umplere suficientă și vizibilă a venelor la fosa cubitală, pacienții obezi calificați pentru crearea fistulei antebrațului cu transpunere ulterioară a venei. La fiecare pacient, venele antebrațului au fost localizate prin ghidaj cu ultrasunete fără măsurarea fluxului (Site Rite II, Dymax Corporation, Pittsburgh, PA, SUA), pentru a confirma localizarea venei profunde și necesitatea ulterioară a transpunerii. În caz de dificultăți în vizualizarea vasului (la 12 pacienți), scanarea duplex a fost efectuată pentru a releva diametrul vasului adecvat și fluxul adecvat. Raza X a antebrațului a fost efectuată la 14 pacienți diabetici cu puls slab al arterei radiale pentru a localiza calcificările arteriale. Cea mai distală, mai puțin calcificată parte a arterei radiale a fost aleasă pentru anastomoză.

La toți pacienții, a fost efectuată o procedură în două etape. În prima etapă, a fost creată o fistulă arteriovenoasă autogenă în regiunea încheieturii mâinii. În cazul eșecului plasării fistulei, a doua fistulă a fost plasată la câțiva centimetri deasupra trombozei, cu excepția cazului în care au fost întâlnite leziuni aterosclerotice avansate sau diametre arteriale mici. În cazul acestor complicații, a fost creată o fistulă în regiunea brațului sau s-a efectuat un acces la cateter. În a doua etapă, care a fost efectuată la 10-14 zile după formarea fistulei, o venă arterială a fost transpusă subcutanat pentru a permite puncția sigură.

Intervalul de timp dintre cele două proceduri a permis salvarea venei pentru o a doua anastomoză proximală în caz de eșec inițial al fistulei. Doar fistulele funcționale cu vene arterializate au suferit a doua etapă de transpunere.

Plasarea fistulelor arteriovenoase autogene a fost făcută cât mai distal în regiunea încheieturii mâinii. Sub anestezie locală cu 1% Mepivacaină, a fost creată fistula radio-cefalică standard. În cazul eșecului fistulei primare, a fost efectuată o a doua încercare la câțiva centimetri deasupra locului inițial.

Transpunerea părții venoase a fistulei a fost efectuată după 2 săptămâni. S-a făcut o incizie longitudinală de 10-15 cm, care era ușor laterală de vena arterializată și 3-4 cm proximal de fistulă. Vena arterializată a fost pregătită și patul părții venoase a fistulei a fost închis în straturi folosind 2–0 suturi absorbabile. Vena a fost mobilizată, repoziționată superficial deasupra tuturor grăsimilor subcutanate și plasată într-un buzunar subcutanat pregătit anterior. Pielea a fost închisă în mod standard cu sutura pielii care a fost localizată lateral de venă.

Rezultatele măsurate ale studiului nostru au fost permeabilitatea primară și secundară conform standardelor recomandate [2]. Ratele de permeabilitate au fost evaluate prin metoda Kaplan-Meier și prin analiza tabelului de viață utilizând software-ul statistic (STATISTICA® 6.0).

Rezultate

Crearea fistulei arteriovenoase autogene a avut succes la 65 de pacienți (92%). La 53 (75%) pacienți, accesul vascular a fost creat la prima încercare, în 8 (11%) cazuri a fost necesară oa doua încercare și 4 (6%) pacienți au necesitat trei operații. La șase pacienți, crearea fistulei a eșuat din cauza diametrului mic al arterei și a aterosclerozei severe. La acești pacienți, cauza insuficienței fistulei a fost tromboza precoce. La trei dintre acești pacienți, o a doua încercare de fistulă a fost creată cu succes pe braț, iar cateterele jugulare tunelate au fost inserate în cei doi pacienți rămași. La un pacient diabetic, toate eforturile pentru crearea accesului au eșuat și pacientul a murit după o scurtă perioadă de tratament pentru dializă peritoneală.

Toți cei 65 (92%) pacienți cu fistule funcționale au suferit a doua etapă a procedurii (transpunerea părții venoase a fistulei), care a fost efectuată cu succes la 60 (85%) dintre pacienții studiați. Cauza transpunerii nereușite la patru pacienți a fost un flux insuficient de sânge prin venă. La un pacient, transpunerea a produs un hematom mare care a dus la tromboza fistulei întregi. Fistulele care erau potrivite pentru puncție, având un flux sanguin de 799 ± 285 ml/min și care erau suficiente pentru hemodializă adecvată (Kt/V 1,24, variind de la 1,11 la 1,41) au fost realizate la 60 (85%) pacienți. Rezultatele acestor proceduri sunt prezentate în Tabelul 2. Ratele primare de permeabilitate au fost de 65% la 6 luni și 59% la 1 an (Figura 1). Ratele de permeabilitate secundară au fost de 83% la 6 luni și au rămas stabile după o observație de 1 an (Figura 2).

Ratele de permeabilitate primară au fost 65% (SE 0,056), 59% (SE 0,059), 53% (SE 0,061) și 33% (SE 0,065) la 6, 12, 24, 36 luni, respectiv (SE = eroare standard). Numerele de deasupra curbei reprezintă numere expuse riscului. Observațiile au fost incluse în cazurile de tromboză a fistulei înainte de moartea pacientului. Observațiile au fost excluse în cazurile de deces cu fistule funcționale.

Ratele de permeabilitate primară au fost 65% (SE 0,056), 59% (SE 0,059), 53% (SE 0,061) și 33% (SE 0,065) la 6, 12, 24, 36 luni, respectiv (SE = eroare standard). Numerele de deasupra curbei reprezintă numere expuse riscului. Observațiile au fost incluse în cazurile de tromboză a fistulei înainte de moartea pacientului. Observațiile au fost excluse în cazurile de deces cu fistule funcționale.

Ratele de permeabilitate secundară au fost de 83% (SE 0,04), 83% (SE 0,04), 80% (SE 0,05) și 68% (SE 0,06) la 6, 12, 24, 36 luni, respectiv (SE = eroare standard). Numerele de deasupra curbei reprezintă numere expuse riscului. Observațiile au fost incluse în cazurile de tromboză a fistulei înainte de moartea pacientului. Observațiile au fost excluse în cazurile de deces cu fistule funcționale.

Ratele de permeabilitate secundară au fost de 83% (SE 0,04), 83% (SE 0,04), 80% (SE 0,05) și 68% (SE 0,06) la 6, 12, 24, 36 luni, respectiv (SE = eroare standard). Numerele de deasupra curbei reprezintă numere expuse riscului. Observațiile au fost incluse în cazurile de tromboză a fistulei înainte de moartea pacientului. Observațiile au fost excluse în cazurile de deces cu fistule funcționale.

Rezultatele procedurilor efectuate

Rezultatele procedurilor efectuate

Discuţie

Din experiența noastră, fezabilitatea creării fistulei arteriovenoase autogene la pacienții obezi a fost comparabilă cu populația generală a pacienților cu boală renală în stadiu final [11]. În studiul nostru, crearea cu succes a fistulelor autogene a fost realizată la 85% dintre pacienții obezi.

Ratele de permeabilitate primară au fost de 59% și 53% la 12 și respectiv 24 de luni. Ratele de permeabilitate secundară au fost de 83% și 80% în aceleași perioade de observare. Golledge și colab. [12] au raportat rate de permeabilitate primară de 69% și 56% la 12 și respectiv 24 de luni, precum și rate de permeabilitate secundare de 70% și 63% în aceleași perioade de observație. Important, și similar studiului nostru, autorii au inclus numai pacienți cu fistule radial-cefalice. Permeabilitatea fistulei a fost afectată semnificativ și negativ de variabilele pacientului, cum ar fi diabetul, sexul feminin și vârsta mai mică [12]. Procedura noastră în două etape de formare a fistulei cu transpunerea porțiunii venoase poate explica supraviețuirea mai lungă a fistulei, care a fost de 68% dintre pacienți după 36 de luni de la creare, comparativ cu 45% în același timp raportat de Kats și colab. [7]. Dixon și colab. [13] a raportat rate de permeabilitate secundară de 43% la 3 ani pentru fistulele antebrațului create la pacienții cu boală renală în stadiu final neobeză.

Renunțarea la încercările de a crea fistule autogene la pacienții diabetici și obezi a rezultat din observații ale unor stări vasculare ale antebrațului mai grave în acest grup de pacienți din cauza aterosclerozei avansate și a calcificării. Examinarea preoperatorie a vaselor antebrațului poate influența pozitiv decizia de a efectua formarea fistulei autogene la acești pacienți. Imagistica vaselor cu ultrasunete Doppler a arătat că diametrul mediu al venei cefalice la mijlocul antebrațului, viteza de vârf a arterei radiale distale și permeabilitatea venei subclaviene au îndeplinit criteriile pentru crearea cu succes a fistulei și nu au fost semnificativ diferite între pacienții obezi și populația non-obeză [14]. Observațiile noastre susțin aceste descoperiri. Paradoxal, obezitatea exercită o influență pozitivă asupra vasculaturii antebrațului prin protejarea împotriva deteriorării iatrogene a vaselor în perioada de pre-dializă.

Inaccesibilitatea vasculară întâlnită la pacienții obezi și diabetici a creat o tendință de primă încercare de formare a fistulei în zona cotului. Konner [17] a raportat rate de succes identice ale formării fistulei la pacienții diabetici și non-diabetici, dar fistulele cotului au fost mai răspândite în grupul diabetic. În studiul nostru, toate fistulele erau radiale-cefalice distale. Transpunerea efectuată după maturizarea venei a permis plasarea formării de acces cât mai distal posibil în antebraț.

Concluzii

Obezitatea nu exclude formarea cu succes a fistulei autogene în hemodializă. Plasarea fistulei autogene a fost realizată cu succes la 85% dintre pacienții obezi. Mai mult, obezitatea pare să protejeze vasele antebrațului de daunele iatrogene în perioada de pre-dializă. Transpunerea componentei venoase după crearea fistulei a furnizat o puncție sigură și ușoară.

Declarație privind conflictul de interese. Niciunul nu a declarat.

• Obezitatea este un predictor negativ al succesului după intervenția chirurgicală pentru fistula anală complexă BMC
• Obezitatea și rezultatul chirurgiei fistulei perianale asociate cu Crohn Un studiu de caz-control
• Rimonabant, motilitate gastrointestinală și obezitate Bentham Science
• Patomecanisme ale dezvoltării obezității în unele endocrinopatii; # 8212; o prezentare generală Pujanek
• Gena slabă ar putea deveni o armă în lupta împotriva obezității Science The Guardian