Obezitatea care precede debutul anorexiei nervoase: provocări de bază în identificare și tratament

Centrul medical național pentru copii, Washington DC, SUA

anorexiei

Centrul medical național pentru copii, Washington DC, SUA

Centrul medical național pentru copii, Washington DC, SUA

Abstract

Prezentările tipice pentru anorexia nervoasă constau dintr-un pacient cu un IMC mai mic de 18,5. Prezentarea caracteristicilor include adesea pierderea menarchei la femele, lanugo și bradicardie. Profesioniștii în tulburările de alimentație văd o creștere a prezentărilor de anorexie nervoasă care se abat de la această descriere. Devine din ce în ce mai frecvent să vezi pacienți cu un IMC mai mare de 24,9 care anterior erau obezi, dar au suferit pierderi rapide în greutate ca urmare a restricțiilor severe. Acești pacienți sunt mai dificil de diagnosticat și tratat datorită prezentării lor neobișnuite.

Abrevieri

IMC: Indicele de masa corporala; RD: Dietetician înregistrat; HR: Ritm cardiac; BP: Tensiune arteriala; CMP: Panou metabolic complet; UN: Anorexia nervoasă; TF: Alimentare cu tub; NGT: Hrănirea tubului nasogastric; ECG: Electrocardiografie; OSFED: Alte tulburări de hrană sau alimentație specificate; EDNOS: Tulburarea alimentară nespecificată altfel; HEENT: Cap ochi urechi nas gât examen fizic; DSM-IV: Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale, ediția a IV-a; DSM-V: Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale, ediția a 5-a

Introducere

SM este un bărbat de 17 ani care s-a prezentat la un ambulatoriu pentru tulburări de alimentație la percentila 98 pentru greutate. Plângerea sa principală a fost o scădere în greutate de 100 de kilograme în ultimele 6-9 luni. Mama lui SM, care este îngrijitorul principal, a raportat că SM a văzut un dietetician înregistrat (RD) la cabinetul pediatru de 6 luni pentru obezitate. Ea a raportat că el cântărea 340 de lire sterline în urmă cu un an și că a pierdut peste 100 de lire sterline în ultimele 6-9 luni. Cu toate acestea, acest lucru nu a devenit o preocupare pentru părinte sau pentru tratarea RD până când a slăbit 20 de lire sterline în cele 4 săptămâni dintre întâlniri. În acest moment a fost trimis la Clinica Națională a Tulburărilor Alimentare pentru Copii.

La această prezentare, greutatea sa a fost de 103,8 kg (228,84 lbs), înălțimea sa a fost de 180 cm, Indicele de masă corporală (IMC) 32,03, a 98-a percentilă plasându-l în intervalul supraponderal. Tensiunea arterială (TA) a fost de 126/59, ritmul cardiac (HR) a fost de 42 de bătăi pe minut și s-a observat o malnutriție ușoară datorită scăderii scorului z pentru greutate/vârstă cu 1,13.

SM a fost imediat admis la Medicina Adolescenților la Centrul Medical Național pentru Copii pentru reabilitare nutrițională intensivă în contextul bradicardiei și pierderea rapidă în greutate pentru anorexia nervoasă atipică. La admitere, SM a aprobat alimentația restrictivă, exercițiile fizice excesive și teama de a se îngrășa.

Prezentare

La internare, SM a fost ușor hipotermic, cu o temperatură orală de 36,7 până la 36,8 grade C. Era bradicardic cu o HR periferică între 41-51 bpm, deși presiunile sale sanguine erau în limite normale. TA sistolică a fost între 112-126 mmHg, iar TA diastolică a fost între 60-72 mmHg cu o TA arterială medie de 80 mmHg. Are o saturație normală de oxigen care variază între 99-100% pe aerul din cameră. Greutatea sa de admitere a fost de 102,9 kg. Examenul său fizic nu era remarcabil la admitere. Era treaz, alert și orientat, fără deficite neurologice focale. Abdomenul lui era moale, non-fraged și nu acut. A fost cooperant și a refuzat ideea sinucigașă. În afară de bradicardia notabilă, examenul său cardio-pulmonar nu a fost remarcabil, cu respirație bună sunete bilaterale și respirație neprelucrată, precum și circulație normală și impulsuri periferice bilaterale. De asemenea, nu au existat alte descoperiri notabile la examenele HEENT, musculo-scheletice sau tegumentare.

CMP în serie au fost obținute în timpul spitalizării pacientului pentru a-i monitoriza electroliții. De remarcat, în timp ce fosforul SM a început în limite normale, acesta a fost crescut în mod semnificativ la 6,1 Mg/dL până în ziua 2 a spitalizării sale, probabil un rezultat al sindromului de realimentare. Acesta a rămas ridicat la controalele zilnice repetate, dar redus la 5,5 Mg/dL (ușor crescut) prin descărcarea sa din 4/7/17. În plus, nivelul de calciu al SM a început să fie scăzut la admitere la 8,4 Mg/dL. Nivelul de calciu a atins nivelul său inferior în ziua 3 de spitalizare la 8,0 Mg/dL, dar a fost de până la 8,7 Mg, dL în ziua externării. De asemenea, de remarcat, nivelul de CO2 al SM a fost ușor ridicat pe tot parcursul spitalizării. A fost 28 Mmol/L la internare, a ajuns la 31 Mmol/L în ziua 5 de spitalizare și a fost la 29 Mmol/L în ziua externării. Restul laboratoarelor SM nu au fost remarcabile.

Planul de îngrijire nutrițională:

SM a început protocolul AN care includea restricționarea activității, consumul de mese în afara patului, monitorizarea utilizării băii, monitorizarea cardiacă continuă și monitorizarea zilnică a electroliților. A fost finalizat un consult nutrițional și a fost elaborat un plan de reabilitare nutrițională.

Hrănirile tubului nasogastric (NGT) de 1,5 Nutren au fost crescute treptat pentru a ajunge la o dietă de 1200 de calorii în ziua 1. În timpul nopții au fost administrate și hrană NG de 1,5 Nutren și treptat avansate pe parcursul șederii sale în spital. TF prescris a fost Nutren 1,5 la 80 ml/oră, avansează cu 20 ml q 4 ore, așa cum este tolerat până la atingerea obiectivului de 100 ml/oră x 8 ore peste noapte. La rata obiectivului, acest lucru a furnizat: 7 ml/kg/zi, 11 kcal/kg/zi și 0,47 g proteină/kg/zi. În plus, SM a urmat o dietă orală de 1500 kcal/zi. Defalcate, fiecare dintre mesele sale consta în 500 kcal/masă, cu scopul de a crește cantitatea de calorii a meselor cu 300 kcal/zi până la obiectivul de calorii de 2400 kcal/zi. Lui SM i s-au permis trei vizite antipatice pe durata vizitei sale la spital, care au fost scoase din mese, dar altfel nu a mai avut nicio contribuție la mese. Mesele au fost limitate la 30 de minute sub supravegherea unui membru al personalului, fără nicio întrerupere. Cu ocazia în care SM nu și-a consumat 100% din mese, asistenta a fost instruită să înlocuiască caloriile neîncălzite din masă cu Boost (1 ml = 1 kcal), oferite mai întâi pe cale orală; dacă a fost respins, a fost administrat prin NGT, deși SM a fost 100% compatibil cu mesele, astfel încât NGT de Boost nu a fost necesar.

Suplimentarea zilnică de fosfat de potasiu și fosfat de sodiu (fos-NaK) a fost utilizată în timpul acestei spitalizări, precum și în Miralax. Nivelurile metabolice de bază zilnice, nivelurile de magneziu și fosfor au fost utilizate pentru a monitoriza sindromul de realimentare. El nu a afișat nici un semn distinctiv al sindromului de realimentare cu un plan de reabilitare nutrițional de mai sus.

Declarație PSE: aport inadecvat de proteine ​​energetice în raport cu anorexia nervoasă, după cum reiese din bradicardie, a raportat pierderea rapidă în greutate și aportul restricționat

Metode

Acest raport de caz nu include nicio informație identificabilă și nu constituie o cercetare. Prin urmare, este scutit de IRB.

Discuţie

Obezitatea care precede apariția anorexiei nervoase duce la provocări cheie care pot împiedica identificarea precoce a bolii și, de asemenea, pot confunda obiectivele tratamentului legate de greutate. Acest lucru este deosebit de dificil pentru populația mică, deoarece a) Anorexia nervoasă este puțin recunoscută la bărbați și b) obezitatea premorbidă a fost raportată a fi un factor de risc major în rândul băieților cu tulburări alimentare restrictive [1,2]. Cazul SM evidențiază aceste provocări. Clinicienii tratați de SM au ratat inițial severitatea alimentației sale restrictive, deoarece accentul inițial al vizitelor sale pediatrice și nutriționale a fost pe scăderea în greutate. Semnele vitale nu au fost efectuate în mod obișnuit la fiecare vizită, astfel încât bradicardia sa în curs de dezvoltare a fost inițial ratată. Greutatea SM a fost monitorizată și utilizată ca principal indicator al sănătății. Având în vedere că nu a căzut niciodată în gama subponderală, simptomele timpurii ale Anorexiei Nervoase au fost trecute cu vederea.

Conform standardelor medicale, IMC-ul la internare l-a catalogat ca fiind supraponderal, iar aspectul său nu i-a venit în minte atunci când majoritatea medicilor se gândesc la un pacient cu anorexie nervoasă. Cu toate acestea, SM prezintă riscuri metabolice, cardiace, hematopoietice și endocrinologice similare ale unui pacient cu greutate mică cu anorexie [3].

Evaluarea acestor riscuri la bărbați reprezintă o provocare din cauza lipsei de amenoree și a densității minerale osoase ca markeri. S-a observat că mai mult de două treimi din femeile cu greutate normală cu AN atipic au scoruri Z (BMD)

Implicații și contribuția manuscrisului

Când ne gândim la cum arată o persoană diagnosticată cu anorexie nervoasă, pentru majoritatea, îmi vine în minte imaginea unei femei extrem de subțiri. Realitatea este că frecvent, o persoană care se luptă cu AN nu se potrivește cu această descriere. De fapt, o persoană aflată în aruncarea Anorexiei nervoase poate fi supraponderală; acea persoană poate fi și bărbat. Atunci când analizăm un diagnostic de AN, speranța noastră este că medicii pediatri și furnizorii de asistență medicală vor gândi dincolo de acest stereotip și vor lua în considerare implementarea unor instrumente de screening care identifică corect Anorexia Nervoasă pe tot spectrul de mărime, formă, etnie și sex, astfel încât cei care au nevoie să aibă acces tratament adecvat.

Declarații

Surse de finanțare: Nu a fost asigurată nicio finanțare pentru acest studiu.

Financiar dezvăluire: Autorii nu au relații financiare relevante pentru acest articol de dezvăluit.

Conflict de interese: Ceilalți autori nu au conflicte de interese de dezvăluit.