Matthew K. Abramowitz

1 Divizia de Nefrologie, Departamentul de Medicină, Colegiul de Medicină Albert Einstein/Centrul Medical Montefiore, Bronx, New York

pacienții

2 Departamentul de epidemiologie și sănătatea populației, Colegiul de medicină Albert Einstein, Bronx, New York

Deep Sharma

1 Divizia de Nefrologie, Departamentul de Medicină, Colegiul de Medicină Albert Einstein/Centrul Medical Montefiore, Bronx, New York

Vaughn W. Folkert

1 Divizia de Nefrologie, Departamentul de Medicină, Colegiul de Medicină Albert Einstein/Centrul Medical Montefiore, Bronx, New York

Abstract

În timp ce indicele de masă corporală (IMC) este utilizat pentru a diagnostica obezitatea în populația generală, aplicarea sa în populația cu boală renală în stadiul final (ESRD) este plină de dificultăți. O limitare majoră este incapacitatea sa de a distinge masa musculară de masa grasă, ducând astfel la clasificarea greșită a indivizilor cu masă musculară slabă, dar cu exces de țesut adipos ca neobezi (adică IMC 2). Deoarece risipa musculară este frecventă la pacienții cu ESRD, aceasta este o problemă importantă. O proporție substanțială a pacienților cu ESRD au niveluri de IMC în intervalul normal, dar adipozitate în exces pe baza altor măsuri. Importanța acestei obezități „ascunse” rămâne să fie determinată, dar trebuie recunoscută pentru ca intervențiile în materie de obezitate să fie direcționate și testate în mod adecvat în populația ESRD.

Prevalența obezității a crescut constant în populația cu boală renală în stadiul final (ESRD) (1). Deși o tendință similară în populația generală este recunoscută în mod clar ca fiind dăunătoare, această concluzie nu a fost extinsă cu ușurință la pacienții cu ESRD. Mai multe studii epidemiologice nu au găsit nicio asociere sau o asociere de protecție a nivelurilor indicelui de masă corporală (IMC) în intervalul obez cu mortalitate (2-5). Ca urmare, unii s-au pus la îndoială dacă beneficiile potențiale ale obezității depășesc riscurile cunoscute la pacienții care primesc dializă. Un volum mare de literatură a examinat această întrebare, dar nu sa ajuns la un consens. Pentru un clinician, poate fi deosebit de dificil să se aplice datele existente la îngrijirea unui pacient individual.

Una dintre marile dificultăți este că metodologia noastră pentru diagnosticarea obezității, IMC, este o măsură insensibilă la persoanele cu irosire musculară semnificativă, o problemă destul de frecventă în rândul pacienților cu dializă. Ca urmare, obezitatea poate fi nerecunoscută sau ascunsă la mulți pacienți. Astfel obezitatea ascunsă și irosirea mușchilor sunt împletite. Există instrumente pentru evaluarea independentă a masei grase și a masei musculare, variind de la măsuri antropometrice care necesită o pregătire minimă pentru implementare (de exemplu, grosimea tricepsului pliului pielii și circumferința musculară a brațului mediu) la spectroscopie de bioimpedanță la metode care sunt de obicei utilizate numai în scopuri de cercetare -absorptiometrie cu raze X cu energie, pletismografie cu deplasare a aerului). Dar IMC este ușor accesibil clinicianului și, așa cum a constatat un sondaj efectuat de nefrologi din afara Statelor Unite (mai ales în Europa), este cel mai comun instrument utilizat pentru diagnosticarea obezității (6).

Pentru a aprecia importanța obezității ascunse, trebuie mai întâi să abordăm ceea ce se știe mai general despre obezitate la pacienții cu ESRD. Este important să apreciem contrastul dintre acești pacienți și populația generală, așa că începem de aici. În populația generală, IMC este instrumentul major utilizat pentru a identifica obezitatea în practica clinică. Este o măsură simplă care identifică rapid persoanele care ar putea beneficia de intervenția stilului de viață (7) și poate farmacologic (8). Cu toate acestea, IMC este o măsură brută, prin faptul că termenul său de greutate nu distinge masa musculară de masa grasă. Prin urmare, chiar și în populația generală are limitări pentru definirea obezității. Cea mai mare dificultate cu utilizarea sa la persoanele tinere, relativ sănătoase este etichetarea incorectă a persoanelor cu masă musculară substanțială ca supraponderale sau obeze. Cu toate acestea, supraponderalitatea și obezitatea - definite utilizând IMC - sunt în mod clar un factor de risc pentru creșterea mortalității din toate cauzele și, în special, a mortalității cardiovasculare, în populația generală (9).

Acest lucru nu este cazul pacienților cu ESRD, la care IMC mai mare este asociat cu un risc mai mic de deces (2-4). De ce pacienții obezi cu dializă par să aibă rezultate mai bune? O posibilă explicație este că pacienții cu niveluri mai ridicate de IMC nu numai că au mai multă masă grasă decât pacienții cu IMC mai mic, ci și mai multă masă musculară, iar diferențele de masă musculară determină asocierea protectoare cu mortalitatea (2). În acest scenariu, o masă musculară mai mare este un marker pentru pacienții mai sănătoși, mai activi și mai robusti; de asemenea, mușchiul scheletic poate el însuși să ofere beneficii metabolice care nu au fost încă caracterizate. În schimb, în ​​timp ce pacienții cu pierderi musculare semnificative pot fi supraponderali, aceștia pot avea, de asemenea, un IMC normal, împreună cu excesul de adipozitate; obezitatea lor este „ascunsă” de reducerea IMC cauzată de pierderea masei musculare. De exemplu, o analiză longitudinală recentă a 8.227 de pacienți cu hemodializă incidentă a constatat că, în timp ce masa de grăsime a crescut progresiv după inițierea dializei, IMC a reflectat doar aproximativ 60% din această modificare datorită unei pierderi concomitente de masă slabă (10). Deși acest lucru poate explica unele dintre relațiile paradoxale ale IMC cu mortalitatea, există probabil alți factori implicați.

Înălțimea este un alt aspect. În populația generală, persoanele mai înalte au mai puține șanse de a muri, dar pacienții cu dializă mai înaltă au un risc crescut de mortalitate, chiar ajustat în funcție de greutate (16, 17). Întrucât înălțimea este numitorul IMC, o parte din asocierea paradoxală a IMC cu mortalitatea în populația ESRD ar putea fi explicată prin diferențe de înălțime spre deosebire de greutate.

În mod clar, există o serie de explicații posibile, iar importanța relativă a fiecăruia rămâne neclară. Cu toate acestea, întrebarea de bază este dacă există o relație de cauzalitate între compoziția corpului și mortalitatea la pacienții cu ESRD și, dacă da, dacă este caracterizată corect.

Analizele atentă a cohortelor foarte mari (> 1 milion de adulți) au demonstrat importanța confuziei reziduale în studiile de compoziție corporală (18, 19). Excluderea fumătorilor și a persoanelor cu antecedente de cancer - factori care cauzează irosirea mușchilor și pierderea în greutate și care contribuie la excesul de mortalitate - a mărit riscul de mortalitate asociat cu un IMC mai mare. Pericolul relativ al IMC mai mare scade, de asemenea, odată cu vârsta (20). Cu alte cuvinte, efectele bolilor cronice și ale altor factori catabolici maschează riscul asociat cu obezitatea, iar simpla ajustare în modelele statistice nu rezolvă neapărat această problemă.

Nu trebuie exclusă posibilitatea ca o astfel de confuzie reziduală să afecteze toate studiile care leagă compoziția corpului de rezultatele din literatura ESRD. De fapt, efectul confuz ar putea fi mai sever, deoarece populația studiată este una în care toți participanții au ani de expunere la boli cronice și majoritatea au o sarcină semnificativă de comorbiditate. Cel mai bolnav este cel mai probabil să aibă cea mai mare pierdere în greutate.

Este neverosimil să se abordeze aceste preocupări în studiile la pacienții cu ESRD, excluzând sursele de confuzie, așa cum sa făcut în populația generală. Pierderea de energie proteică, care se caracterizează prin pierderea musculară și pierderea în greutate și este un factor de risc puternic pentru deces, este foarte răspândită în rândul pacienților cu ESRD (21). Datele longitudinale ar ajuta, examinând modificările compoziției corpului pe măsură ce CKD progresează și pe măsură ce pacienții trec la dializă. Acest lucru ar clarifica dacă efectul aparent protector al IMC ridicat și al unei mase mai mari de grăsime la pacienții cu dializă se datorează modificărilor compoziției corporale care au avut loc înainte de ESRD.

Există date privind modificările compoziției corpului pentru pacienții care au ajuns la ESRD. Pierderea în greutate și pierderea de grăsime se asociază cu creșterea mortalității (11, 22), ceea ce ridică îngrijorări cu privire la siguranța intervențiilor de scădere în greutate la această populație. Cu toate acestea, aceste studii nu au putut diferenția pierderea în greutate intenționată și neintenționată și este posibil ca asocierea să nu fie prezentă la pacienții obezi cu ESRD (23). Mai mult, alții au raportat pierderea în greutate cu succes și aparent sigură la pacienții obezi cu ESRD, deși la populații mici, selectate (24, 25).

Scăderea în greutate este sigură pentru pacienții cu dializă obeză? Ca punct de plecare, luăm poziția că, în general, este, dacă este efectuată într-un cadru structurat, cu o observație nutrițională atentă. Efectele nocive ale obezității au fost documentate pe scară largă, iar pierderea în greutate produce numeroase beneficii în populația generală, în special efecte pozitive asupra metabolismului. În mod paradoxal, pierderea în greutate ar putea fi benefică chiar dacă există și un adevărat beneficiu pentru obezitate. De exemplu, să presupunem că obezitatea este protectoare la pacienții cu ESRD și că rezultatele studiilor observaționale menționate mai sus reflectă o relație de cauzalitate. Dacă această protecție se datorează unor rezerve suplimentare de energie, aceste rezerve ar fi mai puțin importante dacă pacienții ar prezenta mai puține crize de boală și spitalizare. Deoarece pierderea în greutate și beneficiile sale metabolice asociate ar putea reduce inflamația, îmbunătăți funcția imunitară și pot reduce frecvența și severitatea bolilor, aceasta poate depăși riscurile unei rezerve mai mici de energie.

Dacă pierderea în greutate beneficiază într-adevăr de pacienții cu dializă obeză, așa cum este definit de IMC, atunci problema clasificării greșite a obezității devine importantă. O definiție exactă a obezității este necesară pentru pacienții cu ESRD, una care poate fi tradusă cu ușurință în practica clinică. Măsurarea acestuia nu ar trebui să fie greoaie în mod nejustificat, dar să ofere o evaluare exactă a compoziției corpului. Pentru a fi utilă, această definiție ar trebui să fie legată de rezultatele clinice, astfel încât utilizarea sa în ghidarea intervențiilor clinice să fie relativ simplă. IMC este în mod clar insuficient; deși este ușor de obținut, clasifică greșit persoanele cu exces de adipozitate, dar cu masă musculară scăzută ca ne-obezi. Dacă risipa musculară este severă, chiar și persoanele cu o grăsime substanțial crescută sunt foarte puțin probabil să aibă un IMC în intervalul obez. De exemplu, doar 2,3% dintre persoanele care erau atât sarcopenice, cât și obeze (pe baza procentului de grăsime corporală) într-un sondaj reprezentativ la nivel național aveau un IMC ≥30 kg/m 2 (30).

Aceasta devine o limitare importantă a utilizării IMC la persoanele cu boli renale avansate. Dintre persoanele cu IRC în stadiul 4 din aceeași cohortă reprezentativă la nivel național, 18% erau sarcopenici-obezi și aproximativ 40% dintre cei care erau obezi pe baza adipozității excesive nu aveau un IMC ≥30 kg/m 2 (30). Problema clasificării greșite a obezității de către IMC este probabil mai mare la pacienții cu ESRD, având în vedere prevalența lor ridicată de irosire a proteinelor-energie. Mai multe studii efectuate pe pacienți cu hemodializă au constatat rate de clasificare greșită de 30-85% folosind IMC (31-33). În cea mai mare dintre acestea, care a folosit spectroscopia de bioimpedanță pentru a determina masa de grăsime, 393 din 620 de pacienți prevalenți au fost obezi pe baza procentului de grăsime corporală, totuși 49% dintre ei aveau un IMC 2 (32).

Dacă IMC este inadecvat, ce este disponibil pentru a-l înlocui? Există un corp larg de literatură cu privire la măsurile alternative pentru definirea compoziției corpului la pacienții cu ESRD, iar acest lucru a fost revizuit pe larg în altă parte (34, 35). Acestea includ măsurători antropometrice, analize de bioimpedanță, absorptiometrie cu raze X cu energie dublă și alte tehnici care sunt disponibile numai în unitățile de cercetare. Metodele de evaluare a obezității abdominale, precum circumferința taliei și raportul talie-șold, se remarcă prin ușurința și utilitatea lor relativă. Obezitatea abdominală prezice rezultate slabe chiar și la persoanele cu ESRD (36). Acest lucru este în concordanță cu ipoteza că adipozitatea viscerală prezintă un risc metabolic mai mare decât țesutul adipos subcutanat excesiv. Circumferința taliei se asociază cu rezultatele la persoanele cu BCR în aceeași direcție ca în populația generală se datorează a doi factori: (1) mai puțin confuză prin diferențe de masă musculară comparativ cu IMC și (2) o mai bună reprezentare a adipozității viscerale, care este probabil dăunător la pacienții cu ESRD ca și la populația generală.

Din punct de vedere clinic, cel mai important obstacol în calea utilizării oricăreia dintre aceste măsuri alternative este aplicarea unor limite pentru a ghida luarea deciziilor clinice. Poate că cea mai bună abordare în acest moment este de a privi aceste metode ca posibile suplimente la utilizarea IMC. Pare rezonabil să concluzionăm că aproape toți pacienții cu ESRD cu IMC ≥30 kg/m2 sunt obezi (31-33). Pentru cei care sunt obezi și, în special, obezi morbid, pierderea în greutate și alte intervenții tipice ar trebui luate în considerare pe baza unui prognostic general. Pentru pacienții cu IMC 2, circumferința taliei poate fi utilă etapa următoare pentru a identifica excesul de adipozitate. Studiile intervenționale ar putea examina apoi pierderea în greutate și intervențiile de efort la pacienții care îndeplinesc criteriile pentru obezitate abdominală pe baza circumferinței taliei, dar nu sunt obezi în funcție de IMC.

Pe lângă stabilirea celui mai practic și mai rentabil instrument de identificare a pacienților ESRD cu obezitate ascunsă, trebuie determinate nevoile unice ale acestei populații. În timp ce persoanele cu IMC ≥30 kg/m 2 sunt foarte puțin probabil să fie sarcopenice, cele cu adipozitate în exces, dar IMC 2 au o probabilitate mare de sarcopenie (30). Astfel, adecvarea pierderii în greutate vizate trebuie determinată separat pentru acești pacienți, deoarece există riscuri care trebuie luate în considerare. Acest lucru se aplică și pacienților cu IMC ≥30 kg/m 2 care au suferit pierderi de masă musculară, chiar dacă nu sunt suficient de severe pentru a atinge un prag de diagnosticare.

Adecvarea intervențiilor farmacologice ar putea diferi și în această populație. Luați liraglutidă ca exemplu. Trei studii randomizate au demonstrat că tratamentul cu liraglutidă induce pierderea în greutate semnificativă clinic la persoanele obeze (8, 45, 46). Fiecare dintre aceste studii a folosit IMC ca criteriu central de incluziune, așa cum s-ar aștepta. Dacă liraglutida ar fi utilizată în populația ESRD, ar fi benefică, sigură și adecvată pentru pacienții cu IMC normal și adipozitate excesivă, având în vedere sarcopenia însoțitoare.?

La multe întrebări trebuie să se răspundă pentru a optimiza îngrijirea pacienților cu ESRD cu obezitate ascunsă. Utilizarea IMC pentru evaluarea compoziției corpului la pacienții cu ESRD este plină de dificultăți. Acest lucru afectează îngrijirea clinică, inclusiv capacitatea de a direcționa în mod adecvat intervențiile de slăbire și de a testa eficacitatea acestora. Prin urmare, trebuie să trecem dincolo de IMC și să testăm diferite metode de evaluare a compoziției corpului, examinând efectul acestora asupra rezultatelor și ca ghid pentru intervențiile clinice directe. Abia atunci vom clarifica importanța obezității ascunse la pacienții cu dializă.

Mulțumiri

Surse de sprijin: MKA este susținut de K23 DK099438 de la National Institutes of Health (NIH).