Sara Anvari
1 Departamentul de Pediatrie, Secția de Imunologie, Alergie și Reumatologie, Texas Children's Hospital, Houston, TX 77030, SUA; [email protected]
2 Departamentul de Pediatrie, Secția de Imunologie, Alergie și Reumatologie, Colegiul de Medicină Baylor, Houston, TX 77030, SUA
Katherine Anagnostou
1 Departamentul de Pediatrie, Secția de Imunologie, Alergie și Reumatologie, Texas Children's Hospital, Houston, TX 77030, SUA; [email protected]
2 Departamentul de Pediatrie, Secția de Imunologie, Alergie și Reumatologie, Colegiul de Medicină Baylor, Houston, TX 77030, SUA
Abstract
Alergiile alimentare sunt în creștere și au un impact major asupra calității vieții copilului alergic alimentar și a familiei lor. În prezent, tratamentul obișnuit pentru alergiile alimentare este evitarea strictă și eliminarea alimentelor alergene din dieta pacientului pentru a preveni o reacție alergică. Cu toate acestea, progresele recente în cercetare au prezentat noi opțiuni terapeutice pentru pacienții alergici alimentari care pot deveni alternative promițătoare la tratamentul tradițional. Imunoterapia alimentară este cea mai populară dintre aceste noi intervenții emergente și a fost studiată intens în ultimul deceniu pentru diverse alimente. În această revizuire, discutăm despre această nouă dezvoltare interesantă care aspiră să devină parte a terapiei obișnuite pentru alergia la alimente.
1. Introducere
Alergiile alimentare au crescut, unele rapoarte demonstrând o creștere dramatică cu 50% a alergiilor alimentare între 1997 și 2011 [1]. Se estimează că 15 milioane de americani sunt afectați de alergiile alimentare, aproximativ 8% dintre copii fiind afectați [2].
Cei mai frecvenți alergeni alimentari includ lapte, ouă, soia, grâu, arahide, nuci, pește, crustacee și semințe [3,4]. Laptele de vacă, oul de găină și arahide reprezintă majoritatea reacțiilor la copiii mici cu arahide, care reprezintă cea mai frecventă cauză a anafilaxiei induse de alimente [4]. Dovezile sugerează că alergiile mediate cu imunoglobulina E (IgE) din lapte, ouă, soia și grâu pot fi depășite [5,6,7,8,9,10,11]. Cu toate acestea, alergiile la arahide, nuci, pești și crustacee sunt mai persistente și rareori sunt depășite. În literatura de specialitate au fost raportate rate de rezoluție de 20% pentru alergia la arahide și aproximativ 11% pentru alergia la nucile de copac [12]. Abordarea actuală a gestionării alergiilor alimentare mediată de IgE este evitarea strictă a alergenului alimentar cauzal și tratamentul imediat al reacțiilor alergice care pot apărea din cauza ingestiei accidentale. Se recomandă ca toți pacienții să aibă un plan de acțiune alergic alimentar scris, astfel încât simptomele să poată fi tratate în mod adecvat și în timp util, în funcție de gravitatea unei reacții alergice.
S-a postulat că alergia alimentară este rezultatul unei pierderi sau întârzieri în dezvoltarea toleranței orale. Du Toit și colab. a arătat că introducerea mai devreme decât întârziată a alergenilor alimentari poate ajuta la prevenirea dezvoltării alergiilor alimentare la sugarii cu risc ridicat și la promovarea toleranței orale [13,14]. Dovezile susținute de acest studiu au condus recent la actualizări ale ghidurilor naționale de hrănire și la gestionarea prevenirii alergiilor alimentare [15]. Pentru persoanele în care măsurile preventive nu sunt posibile (în special la persoanele cu o alergie alimentară stabilită), este urgent nevoie de un tratament sigur și eficient pentru alergiile alimentare.
2. Imunoterapia alimentară
Imunoterapia cu alergeni (AIT) a prezentat rezultate promițătoare în reducerea riscului de reacții alergice care pun viața în pericol la persoanele expuse accidental la un alergen [16,17]. Imunoterapia împotriva alergenilor a fost aprobată pentru tratamentul hipersensibilității la alergeni și la veninul de insecte de mai mulți ani. În prezent, imunoterapia cu alergeni alimentari este în curs de revizuire pentru a determina eficacitatea și siguranța acesteia pentru copiii cu alergii alimentare.
Imunoterapia alimentară poate fi administrată utilizând diferite căi, cum ar fi orală (ingerată), sublinguală (aplicare sub limbă) și epicutanee (aplicare pe piele). Până în prezent, majoritatea studiilor de imunoterapie s-au concentrat pe laptele de vacă, oul de găină și arahide; toți alergenii obișnuiți din copilărie. Imunoterapia cu alergeni alimentari are ca scop creșterea pragului de reactivitate la alimentul alergenic prin administrarea zilnică a unor doze crescânde (orale sau sublinguale) sau a unor doze fixe (epicutane) ale alergenului relevant. Acest proces este cunoscut sub numele de „desensibilizare” și necesită menținerea administrării regulate a alergenului. Abilitatea de a tolera doza fără a experimenta o reacție alergică după o perioadă prelungită de întrerupere a tratamentului (de obicei săptămâni până la luni), este cunoscută sub numele de „lipsa de răspuns susținută”. Studiile de imunoterapie au demonstrat desensibilizarea cu succes, cu toate acestea, lipsa de reacție susținută este variabilă în funcție de calea imunoterapiei. Până în prezent, un regim de tratament care determină doza ideală și intervalele de dozare pentru imunoterapia alimentară este încă de stabilit.
Imunoterapia cu alergeni alimentari este studiată la pacienții care au un diagnostic confirmat de alergie alimentară stabilită mediată de IgE. Protocoalele de imunoterapie cu alergeni alimentari variază foarte mult între diferite studii, dar este clar că necesită mult timp și necesită multe vizite la pacienți. Familiile ar trebui, de asemenea, să fie conștiente de faptul că efectele secundare (de obicei simptome alergice ușoare sau moderate) sunt frecvente cu diferite forme de imunoterapie alimentară. În urma acestui tratament pot apărea și reacții sistemice.
Anumiți factori cresc riscul de reacții și efecte secundare ale imunoterapiei orale (OIT), prin urmare, nu toți pacienții sunt buni candidați la imunoterapia alimentară. S-a demonstrat că infecțiile virale, menstruația și exercițiile fizice au fost asociate cu reducerea pragului de reacție în timpul tratamentului cu OIT [18]. Mai mult, un istoric de respectare slabă a medicației, astm necontrolat, eczeme necontrolate severe sau rinită alergică, urticarie cronică necontrolată și esofagită eozinofilă sau boli gastrointestinale eozinofile sunt în prezent contraindicații pentru imunoterapia cu alergeni alimentari în studiile de cercetare [19,20,21,22] . Prin urmare, este important ca profesioniștii din domeniul sănătății să revizuiască riscurile și beneficiile cu pacientul și/sau familia, pentru a determina dacă o persoană ar fi considerată candidată la imunoterapie.
Imunoterapia cu alergeni alimentari este pe cale să devină parte a managementului general al alergiilor alimentare în viitorul apropiat și poate prezenta o opțiune alternativă la evitarea strictă. Persoanele desensibilizate cu succes cu alergii alimentare vor fi probabil protejate de ingestia accidentală și pot chiar să introducă alimente care conțin alergeni în dieta lor după menținerea tratamentului timp de câțiva ani [23,24]. Acest nivel de protecție va contribui la diminuarea fricii și anxietății rezultate din amenințarea ingestiei accidentale și a reacțiilor care pot pune viața în pericol. În cele din urmă, imunoterapia alimentară are potențialul de a îmbunătăți calitatea generală a vieții la persoanele care suferă de alergii alimentare [25].
Este important ca profesioniștii din domeniul sănătății să aibă o apreciere pentru aceste noi terapii pentru a identifica persoanele care ar putea beneficia de ele. Astfel, înțelegerea modului în care funcționează fiecare formă de imunoterapie va permite profesioniștilor din domeniul sănătății să disemineze corect informațiile pacienților lor și să ofere o trimitere în timp util către un alergolog pentru evaluare și gestionare ulterioară (Tabelul 1). În acest moment, există o variație largă în dozare legată de multe protocoale de studiu de cercetare diferite. În prezent nu există un protocol unificat pentru imunoterapia alimentară. Aceste diferențe de doză nu sunt neapărat legate de tipul alimentelor. Există o discuție în curs de desfășurare cu privire la eterogenitatea protocolului și modul de asigurare a standardizării viitoare a protocoalelor de imunoterapie alimentară.
tabelul 1
Schița diferitelor forme de imunoterapie alimentară.
| Calea de administrare | Orală (gură) | Sub limbă | Pe piele |
| Alimentele evaluate | Lapte de vacă, ou de găină, arahide, nuci, fructe, legume | Lapte de vacă, arahide, alune, kiwi | Lapte de vacă, arahide |
| Doze zilnice (Proteine alimentare) | 300–4000 mg | 2-7 mg | 100–500 μg |
| Eficacitate * | Mare | Mic până la moderat | Variabil |
| Efecte secundare | Frecvente: locale (oral sau gastrointestinal) | Frecvente: locale (oral sau faringian) | Frecvente: local (cutanat) |
| Mai puțin frecvente: sistemice | Rare: sistemice | Nu a fost încă raportat: sistemic |
* Se referă la efectul de desensibilizare, nu la lipsa de reacție susținută (SUR).
3. Imunoterapie orală
OIT începe prin administrarea unei doze inițiale foarte mici de alergen alimentar (de obicei 1-25 mg de proteine alimentare) amestecat de obicei într-un vehicul (adică budincă sau mere). Se recomandă consumul zilnic al dozei, urmat de o creștere incrementală a dozei la fiecare două până la trei săptămâni până când se obține o doză de întreținere predeterminată (de obicei de la 300 mg până la 4000 mg de proteine alimentare). Programul de escaladare poate dura aproximativ 6-12 luni, în funcție de doza de întreținere care urmează să fie atinsă. Creșterea și administrarea zilnică a dozelor are ca rezultat desensibilizarea la proteina alimentară pentru majoritatea pacienților (70-90%) [20,23,26,27,28,29]. În prezent, protocoalele necesită administrarea zilnică de proteine, pentru a preveni pierderea desensibilizării. Studiile actuale sunt în curs de desfășurare pentru OIT pentru a determina dacă intervalele de dozare alternative pot oferi în continuare același nivel de protecție ca dozarea zilnică.
OIT a fost investigat pentru lapte de vacă [28,35,36,37], ou de găină [23,38,39] și arahide [19,20,22,24,29,40,41,42]. Studiile au observat că OIT poate duce cu succes la desensibilizarea alergenilor alimentari la aproximativ 70-90% dintre pacienți [20,23,26,27,28,29]. Durata încetării tratamentului OIT, pentru a evalua lipsa de reacție susținută, este variabilă în cadrul studiilor și, de obicei, între o săptămână și șase luni [23,24,41,43,44,45,46]. Cu toate acestea, lipsa de reacție susținută a fost observată doar la până la 50% dintre persoanele care au fost cel puțin în vârstă de școală sau mai în vârstă [23,24,46], dar până la 75% la sugari și copii mici [40]. Această vârstă mai tânără poate prezenta „fereastra” ideală pentru OIT, deși au fost necesare studii mai ample pentru a confirma acest lucru. Din păcate, numărul studiilor care investighează lipsa de reacție susținută (SUR) sunt puține pentru a face afirmații generale despre alimente, dar, în general, ne-am aștepta la rate mai mari de SUR pentru lapte și ouă, deoarece istoricul natural al acestor alergii este foarte diferit de alune. Cu toate acestea, rezultatele ar fi foarte dependente de populațiile recrutate, atât în ceea ce privește vârsta, cât și în ceea ce privește persistența și severitatea alergiilor alimentare.
O varietate de agenți imunomodulatori (cum ar fi omalizumab) în combinație cu OIT au fost, de asemenea, investigați în studii mici de fază 1 și 2. Rezultatele sugerează că combinația omaliziumab și OIT are ca rezultat desensibilizarea accelerată la arahide [47]; cu toate acestea, odată ce omalizumab este întrerupt, severitatea reacțiilor adverse pare să crească. A existat un recent studiu de comparație cap la cap a OIT + placebo versus OIT + omalizumab, care a demonstrat că omalizumab a îmbunătățit eficacitatea OIT multi-alimentară și a permis desensibilizarea rapidă și sigură la mai multe alimente [48]. Probioticele au fost, de asemenea, studiate ca adjuvanți OIT cu rezultate pozitive, dar nu s-a făcut încă nicio comparație directă între probiotic singur și probiotic [44].
În general, OIT a demonstrat o eficacitate bună în desensibilizarea copiilor alergici alimentari cu un profil de siguranță acceptabil [21]. Deși OIT nu este un remediu pentru alergiile alimentare, atunci când este administrat conform protocolului, nu numai că poate oferi desensibilizare alergenului alimentar, dar poate duce și la îmbunătățirea calității vieții pacienților și a familiilor acestora prin reducerea fricii de expunere accidentală la alergeni.
Rezultatele preliminare recente dintr-un studiu multicentric de fază 2 cu arahide OIT raportează o bună siguranță și eficacitate în urma desensibilizării OIT cu arahide. Studiul a demonstrat că participanții au avut o creștere de 18 ori a cantității de proteine de arahide tolerate, după o acumulare de șase luni până la 300 mg de proteină de arahide, urmată de o perioadă de întreținere de două săptămâni [26]. În acest moment, studiile în curs de desfășurare a fazei 3 OIT care utilizează același produs cu arahide vor evalua în continuare siguranța și eficacitatea pe un program de întreținere prelungit într-o cohortă mai mare de pacienți alergici la arahide.
4. Imunoterapia sublinguală
Spre deosebire de OIT, imunoterapia sublinguală (SLIT) este administrată sub formă lichidă și menținută sub limbă timp de câteva minute și apoi înghițită. Doza inițială tipică pentru SLIT este mai mică decât OIT și începe în micrograme, ridicând astfel treptat pragul alimentar la reactivitate. Dozele sunt crescute în mod similar cu OIT, dar doza de întreținere este de până la 10 mg de proteine alimentare, făcând SLIT mai puțin eficientă în comparație cu OIT. Administrarea zilnică a proteinelor alimentare este necesară pentru a menține desensibilizarea la alergenul alimentar.
Reacțiile sistemice sunt mai puțin frecvente în cazul SLIT și au fost raportate doar până la 2,3% din doze [49,50,51,52,53]. În general, SLIT are mai puține efecte secundare în comparație cu OIT și simptomele sunt de obicei ușoare și localizate în regiunile orofaringiene. EoE nu a fost observat cu SLIT alergen alimentar, dar a fost raportat în SLIT aeroalergen [54].
Au fost efectuate studii clinice SLIT pentru lapte de vacă [55,56], arahide [49,51,53], alune [52], piersici [50,56] și kiwi [57,58]. În general, SLIT duce la un prag crescut de reactivitate atunci când este luat în mod regulat, cu toate acestea lipsa de reacție susținută a fost minimă până la nici una după o perioadă de întrerupere a SLIT [46,49,51,53,59]. Este important ca pacienții să înțeleagă că, la fel ca OIT, SLIT nu este un remediu și toleranța poate fi pierdută dacă există o întrerupere prelungită a tratamentului.
5. Imunoterapie epicutană
Spre deosebire de orală sau SLIT, imunoterapia epicutană (EPIT) a oferit o cale alternativă de desensibilizare la un alergen alimentar prin piele. În EPIT, un plasture adeziv este aplicat pe spate sau pe brațul interior și purtat timp de 24 de ore. Similar cu OIT și SLIT, doza trebuie administrată zilnic pentru a realiza și menține desensibilizarea la proteina alimentară, cu toate acestea, doza este fixă și semnificativ mai mică (250 μg) [60].
Profilul de siguranță pentru EPIT a fost până acum favorabil. Reacții locale ușoare la locul plasturelui au fost observate în principal la peste 90% dintre pacienții cărora li s-a administrat tratamentul activ (EPIT pentru arahide) și reacții ușoare non-locale au fost observate la mai puțin de 20% dintre subiecți. Încă nu s-au raportat reacții sistemice cu EPIT [60,61].
Studiile anterioare pentru laptele de vacă EPIT au sugerat o tendință spre desensibilizarea laptelui de vacă, dar rezultatele studiului au fost limitate de dimensiunea redusă a eșantionului, iar rezultatele nu au fost semnificative statistic [62]. Au fost raportate investigații pentru EPIT cu arahide pentru studiile de fază 2 [60.61]. Descoperirile recente dintr-un studiu de fază 2b dublu orb controlat cu placebo, controlat cu doză, cu EPIT pentru arahide, a demonstrat o diferență a ratei de răspuns de 34,2% după 12 luni de 250 μg EPIT de arahide versus placebo la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 11 ani. Constatările nu au fost semnificative cu doza de 50 sau 100 μg sau la subiecții mai în vârstă [60]. Alte rezultate din studiile EPIT cu arahide de faza 3 sunt încă în curs de desfășurare. De asemenea, sunt în curs studii de fază 1 și 2 EPIT pentru laptele de vacă.
6. Concluzii
Noi abordări pentru gestionarea alergiilor alimentare sunt la orizont și au demonstrat rezultate promițătoare. În general, este important ca profesioniștii din domeniul sănătății să fie conștienți de aceste noi evoluții în domeniul alergiilor alimentare, pentru a informa pacienții și familiile acestora cu privire la posibilele noi opțiuni de tratament.
Deși tratamentele OIT, SLIT și EPIT nu oferă în prezent un remediu pentru alergia alimentară, atunci când sunt administrate în conformitate cu protocoalele de cercetare existente, protecția împotriva expunerii accidentale la alergeni alimentari este observată la copiii care continuă tratamentul regulat, în timp ce lipsa de reacție susținută după întreruperea tratamentului este mult mai puțin frecvente. În prezent, nu se știe cât timp va persista lipsa de reacție susținută după încetarea tratamentului. În general, administrarea zilnică a tratamentului poate oferi protecție împotriva expunerilor accidentale și poate duce la îmbunătățirea calității vieții pacienților și a familiilor acestora prin reducerea fricii și apariției reacțiilor accidentale. Este probabil ca imunoterapia alimentară să facă parte din managementul general al copiilor alergici alimentari în viitorul apropiat.
Contribuțiile autorului
S.A. și K.A. atât a pregătit, cât și a revizuit acest manuscris.
Conflicte de interes
Autorii nu declară niciun conflict de interese.
- Viitorul alimentelor Finlanda ar putea deveni o națiune vegetariană
- Dietele terapeutice și dezvoltarea toleranței la copiii cu dermatită atopică și alergie alimentară
- Viitorul cărnii alimentare este pe cale de ieșire Biologie Natura Știrile lumii
- Plante sălbatice, ciuperci și nuci Proprietăți funcționale și aplicații alimentare Wiley
- Dieta Lancet și producția de alimente trebuie să se schimbe radical pentru a îmbunătăți sănătatea și planeta! Viitor