Dara Chadwick

vindeca

Apar noi terapii pentru tratamentul colangiocarcinomului, un tip rar de cancer, care nu este adesea discutat.

La aproape șapte ani după ce a fost diagnosticat cu colangiocarcinom, PATTY CORCORAN a devenit atât o inspirație, cât și un avocat pentru alții diagnosticați cu boala. - CHEIE FOTO DE KATE EDWARDS

În 2011, la vârsta de 46 de ani, Patty Corcoran era foarte sănătos. Locuitorul din Olney, Illinois, a mâncat bine, a făcut exerciții regulate și a fost devotat slujbei sale de asistent social, ajutând familiile cu venituri mici să acceseze resursele necesare. Așadar, când a ajuns în camera de urgență a spitalului local, cu o durere înjunghiată în partea dreaptă a abdomenului, și-a asumat operația vezicii biliare pentru care a fost programată ulterior, ar fi destul de rutină.

O sonogramă preoperatorie a condus la un apel telefonic la care nu se aștepta - a fost medicul ei, anulând operația de a doua zi. Ceva nu era în regulă, iar Corcoran se îndrepta în curând spre Clinica Mayo din Rochester, Minnesota. Acolo, o biopsie a confirmat un diagnostic de colangiocarcinom intrahepatic, un cancer rar al căilor biliare din interiorul ficatului. Avea o tumoare care măsura nouă centimetri pe 10 centimetri.

„Mi s-a spus că este inoperant”, spune Corcoran. „Mi-au spus că mai am de șase până la nouă luni de trăit”. Astăzi, aproape șapte ani mai târziu, Corcoran continuă să fie tratat pentru boală și a devenit atât o inspirație, cât și un avocat pentru alții diagnosticați cu colangiocarcinom. Prin intermediul blogului ei, Călătoria credinței lui Patty, (pattysjourneyoffaith.blogspot.com) și vorbind la evenimente precum conferința anuală a Fundației Cholangiocarcinoma, Corcoran a ajutat să dea o voce celor afectați de această boală rară.

Aproximativ 8.000 de persoane din Statele Unite sunt diagnosticate cu colangiocarcinom în fiecare an, potrivit Societății Americane a Cancerului (ACS), deși numărul real poate fi mai mare, deoarece boala este dificil de diagnosticat. De fapt, colangiocarcinomul se găsește uneori întâmplător în timpul unei ecografii sau a unei tomografii a ficatului din alte motive, potrivit Rachna Shroff, MD, profesor asistent de oncologie medicală gastro-intestinală la Universitatea din Texas MD Anderson Cancer Center din Houston.

„Nu există screening de rutină pentru această boală”, spune ea.

Ce este colangiocarcinomul?

Colangiocarcinomul, cunoscut și sub numele de „cancer al căilor biliare”, include cancerele clasificate în două moduri: intrahepatic și extrahepatic. Colangiocarcinomul intrahepatic este cancer în rețeaua de tuburi subțiri care transportă bila în ficat, în timp ce colangiocarcinomul extrahepatic este cancer în căile biliare din afara ficatului. Colangiocarcinomul extrahepatic include cancerul în canalul biliar perihilar din regiunea hilului - zona în care canalele biliare drepte și stângi părăsesc ficatul și se reunesc pentru a forma canalul biliar comun, cunoscut și sub denumirea de tumori Klatskin - și cancerul în canalul biliar comun în regiunea distală, unde conducta biliară comună traversează pancreasul și se termină conectându-se în intestinul subțire.

Diagnosticarea colangiocarcinomului depinde de localizarea tumorii originale, spune Shroff. „Colangiocarcinomul intrahepatic este mai dificil de diagnosticat”, spune ea. „Simptomele sale sunt mai vagi”. Aceste simptome pot include oboseala, pierderea în greutate, senzația de plinătate mai repede decât în ​​mod normal și durerea care apare pe măsură ce tumorile cresc și se întind „capsula” înconjurătoare a ficatului, spune ea. Cel mai frecvent simptom prezent al colangiocarcinomului extrahepatic este icterul.

Unii oameni au puține sau deloc simptome - unul dintre motivele pentru care majoritatea pacienților se află în stadii avansate ale bolii atunci când primesc un diagnostic, spune Shroff. Punerea în scenă poate fi, de asemenea, destul de dificilă, adaugă ea. „De multe ori vedem mai multe tumori la nivelul ficatului, iar unde se află depinde dacă putem opera”, spune Shroff. Aceste tipuri de cancer nu sunt adesea resecabile. Colangiocarcinoamele extrahepatice au o tendință mai mare de răspândire la alte organe. ”

O mai mare conștientizare a colangiocarcinomului în rândul medicilor, tehnici de imagistică îmbunătățite și noi teste de patologie sunt printre factorii care contribuie la un număr tot mai mare de diagnostice - în special a colangiocarcinomului intrahepatic, spune Lipika Goyal, MD, oncolog medical gastrointestinal la Massachusetts General Hospital și instructor Harvard Medical School, ambele în Boston. Ea citează un test dezvoltat și utilizat la Mass General, hibridizarea in situ a mARN-ului albuminei, care detectează tiparele celulare legate de colangiocarcinom - ca fiind foarte promițătoare în ceea ce privește capacitatea sa de a diagnostica cu precizie colangiocarcinomul intrahepatic. Ea a citat, de asemenea, testul de fluorescență hibridizare in situ (FISH) dezvoltat la Clinica Mayo pentru un diagnostic îmbunătățit al colangiocarcinomului extrahepatic; acest test detectează anomalii în structura sau numărul cromozomilor din celulele canceroase utilizând sonde de ADN marcate fluorescent pentru a căuta modificări care pot indica o malignitate.

Factorii de risc pentru dezvoltarea bolii includ inflamația cronică a ficatului, infecția cu hepatita B sau C, ciroză hepatică, antecedente de boli inflamatorii intestinale (în special colangită sclerozantă primară - inflamație care provoacă cicatrici în conducta biliară) și boală hepatică grasă, spune Shroff. În timp ce colangiocarcinomul este mai frecvent în Asia de Sud-Est, unde este asociat cu infecția de către paraziți sau prin afectarea ficatului, este mult mai puțin frecvent în S.U.A. Este rareori asociat cu sindroame ereditare, conform lui Shroff, și apare în principal la persoanele de 70 de ani și peste.

Ratele de supraviețuire variază la pacienții cu colangiocarcinom în funcție de faptul că este intrahepatic sau extrahepatic și dacă este localizat sau s-a răspândit. Pentru colangiocarcinomul intrahepatic localizat, rata medie de supraviețuire la 5 ani este de 15%, dar scade la 6% pentru regional și 2% pentru distanță. Pacienții cu colangiocarcinom extrahepatic au șanse de 30% să supraviețuiască cinci ani dacă este localizat, în timp ce această rată scade la 2% dacă este îndepărtată, potrivit ACS. Ca și în cazul oricărui cancer, aceste estimări pot fi destul de dezactivate pentru orice persoană, deoarece factorii biologici încă necunoscuți pot influența rezultatul.

Tratarea colangiocarcinomului

Clinicienii folosesc o varietate de metode pentru a trata colangiocarcinomul, dar singurul tratament potențial curativ este intervenția chirurgicală.

Cu toate acestea, majoritatea pacienților nu sunt candidați la rezecția hepatică, un termen folosit atunci când medicii cred că operația poate elimina tot cancerul. Un pacient cu o tumoare izolată limitată la un lob al ficatului sau mai multe tumori în interiorul unui lob ar putea fi un candidat, spune Shroff, adăugând: „Trebuie să ne întrebăm: ficatul rămas este sănătos? Va fi capabil să preia pentru nevoile corpului? ”

Uneori, se poate face o tehnică numită embolizare a venei portale, în care aportul de sânge este întrerupt în partea bolnavă a ficatului pentru a încuraja creșterea în porțiunea sănătoasă. Localizarea tumorii este esențială în luarea acestor decizii de tratament.

Imagistica radiografică este utilizată pentru a cuantifica tumorile și a analiza volumul ficatului pentru a determina dacă rezecția este un curs adecvat, spune Shroff. În ceea ce privește transplantul de ficat, ea spune că rolul său este „mai experimental” pentru colangiocarcinomul intrahepatic. Unii pacienți cu colangiocarcinom ilar (extrahepatic) ar putea fi considerați candidați la transplant hepatic, dacă nu au existat afectări ale ganglionilor limfatici sau metastaze.

La pacienții pentru care intervenția chirurgicală nu este o opțiune - cum ar fi Corcoran - chimioterapia este de obicei un prim pas. Deși nu este curativ, ar putea întârzia creșterea, îmbunătăți simptomele și, eventual, prelungi supraviețuirea. Cisplatina și gemcitabina sunt „etalonul de aur” în tratamentul colangiocarcinomului, spune Shroff. „Nu avem o mulțime de chimioterapii aprobate de Food and Drug Administration (FDA) pentru colangiocarcinom”, spune ea. „Spun întotdeauna pacienților că chimioterapia funcționează dacă totul este controlat sau se micșorează”.

Noile combinații de chimioterapie pentru tratarea colangiocarcinomului fac obiectul unui studiu ulterior, potrivit lui Shroff. Ea și colegii ei de la MD Anderson Cancer Center au finalizat un proces - NCT02392637 - adăugând Abraxane (nab-paclitaxel) la gemcitabină și cisplatină pentru pacienții nou diagnosticați. Studiul, care a fost prezentat la reuniunea anuală a Societății Americane de Oncologie Clinică din 2017 (ASCO), a arătat că combinația a fost bine tolerată la doze ajustate la 51 de pacienți. Supraviețuirea mediană fără progresie a fost de 11,4 luni și doar patru pacienți au prezentat toxicități de gradul 4. Zece pacienți au prezentat toxicități de gradul 3, cum ar fi greață, diaree și inflamația vezicii urinare. „Combinații de acest fel arată promisiunea de a adăuga mai multe opțiuni de chimioterapie în armamentarium”, spune ea.

Corcoran, care călătorește din Illinois în Texas pentru a fi tratată la MD Anderson Cancer Center, spune că a început cu cisplatină și gemcitabină, dar corpul ei nu a reacționat bine. Medicul ei a trecut apoi la capecitabină și Tarceva (erlotinib). În timp ce lua medicamente pentru chimioterapie, ea a experimentat reacții adverse, inclusiv erupții cutanate și cheaguri de sânge. Când rezultatele biopsiei au arătat cancer la doi ganglioni limfatici apropiați de ficat, a început un curs de radioterapie cu intensitate modulată, care permite doze precise de radiații către o tumoare sau o zonă specifică.

Potrivit ACS, alte tipuri de radiații utilizate în tratamentul colangiocarcinomului includ radioterapia conformală tridimensională, radioterapia stereotactică a corpului și - mai puțin frecvent - radioterapia intraoperatorie, radioterapia cu fascicul de protoni și radioembolizarea, o tehnică în care margelele radioactive sunt injectat în vasele de sânge din apropierea tumorii.

„Radiația pentru colangiocarcinom se face de la caz la caz. Dacă boala răspunde la chimioterapia inițială și nu există răspândire în afara ficatului, pot fi luate în considerare radiațiile ”, spune Shroff.

Tratamente emergente

Dincolo de opțiuni mai tradiționale, cum ar fi chimioterapia și radiațiile, apar mai multe medicamente biologice noi pentru tratarea colangiocarcinomului - terapii vizate printre ele. „Colangiocarcinomul este interesant din punct de vedere molecular”, spune Shroff. Aproximativ o treime din pacienti au mutatii vizabile. Acestea includ mutația IDH1 și mutația receptorului factorului de creștere a fibroblastelor (FGFR).

Corcoran spune că a suferit teste genetice în octombrie 2012 și s-a constatat că are mutația FGFR2, precum și mutația PTEN. Ea a fost înscrisă în mai multe studii clinice în ultimii ani, inclusiv studiul de fază 2 BGJ398 care viza mutația FGFR2 și, cel mai recent, studiul de fază 1/2 INCB054828 pentru pacienții cu tumori maligne avansate. „Încep chiar al șaselea ciclu chiar acum”, spune ea. "Apoi vom face o altă scanare și vom evalua dacă am avut creștere."

Când a fost întrebat ce sfaturi ar oferi altor persoane diagnosticate cu colangiocarcinom, Corcoran a spus: „Efectuați imediat testarea genetică.

Mi-aș dori să fi fost diagnosticat acum în loc de acum șapte ani. Există mult mai multe cercetări. "

Această cercetare include o serie de medicamente noi acum în studiile clinice. „Există un studiu randomizat de fază 3 a unui inhibitor pentru mutația IDH1 care arată promițătoare”, spune Shroff. În plus, Goyal a menționat două studii de fază 1, unul dintre TAS-120, un inhibitor FGFR și altul cu combinația DKN-01 cu gemcitabină/cisplatină. Ambele par favorabile.

Shroff spune că, deși multe dintre medicamentele aflate în prezent în studiu au unele toxicități ușoare, toate au fost relativ bine tolerate până în prezent. Ea este încurajată de succesul potențial al unora dintre aceste tratamente emergente. „Tratez această boală de ceva timp”, spune ea. "Suntem pe punctul de a face multe descoperiri."

Potrivit lui Goyal, inhibitorii FGFR pot provoca oboseală, fosfor ridicat, efecte secundare gastrointestinale (GI), probleme de vedere și toxicități ale unghiilor, în timp ce inhibitorii IDH sunt în general bine tolerați, dar pot provoca oboseală și efecte secundare ușoare ale GI.

Cercetătorii investighează, de asemenea, agenți care vizează rearanjări sau perfuzii ale genelor NTRK într-o varietate de tumori solide, inclusiv colangiocarcinom. Studiul STARTRK-2 (NCT02568267) evaluează un astfel de agent, entrectinib, care a primit o desemnare terapeutică avansată de la FDA în mai 2017. În prezent, studiul recrutează pacienți cu tumori solide avansate local sau metastatice care adăpostesc NTRK 1/2/3, Rearanjări ale genelor ROS1 sau ALK.

Agentul oral LOXO-101 (larotrectinib) a prezentat un răspuns pozitiv la pacienții cu o gamă de tumori solide TRK fuzionale pozitive. La ASCO, cercetătorii au declarat că 12 la sută dintre pacienți au avut un răspuns complet și 64 la sută un răspuns parțial. Imunoterapia este un alt domeniu al promisiunii. „Aceste medicamente vă ajută sistemul imunitar să vă recunoască și să lupte împotriva cancerului”, spune Goyal. Într-un studiu recent de fază 1, aproximativ o treime dintre pacienții cu colangiocarcinom avansat sau cancer derivat din vezica biliară beneficiază de inhibitorul PD-1 Keytruda (pembrolizumab).

La fel ca Corcoran, Shroff încurajează pacienții să ceară medicului lor să comande profilarea moleculară. În prezent, acest lucru este în primul rând pentru a identifica studiile clinice care ar putea fi utile, dar din când în când ar putea indica o terapie convențională care altfel poate să nu fi fost luată în considerare. „Este o informație importantă”, spune ea.

Atât Shroff, cât și Goyal încurajează pacienții diagnosticați cu colangiocarcinom să viziteze un centru de cancer mai mare. „Este o tumoare destul de rară încât ar fi util să fie văzută la o clinică multidisciplinară”, spune Goyal. Obținerea timpurie a aportului de oncologie chirurgicală, radioterapie și oncologie medicală poate ajuta la maximizarea opțiunilor pacienților.

Corcoran este de acord. Pentru cei nou diagnosticați, ea spune: „Mutați repede și fiți foarte agresivi. Mergeți la un centru important de cancer. ”

După ce a fost diagnosticată cu colangiocarcinom, una dintre fiicele lui Corcoran - are patru fiice mari, o fiică vitregă și un vitreg - a sunat imediat MD Anderson. „Au spus:„ Trimiteți toate informațiile pe care le aveți ”, spune ea. „O echipă de medici a analizat cazul meu și am primit un telefon înapoi în trei zile, întrebându-mă când aș putea fi în Houston”.

Deși și-a făcut avânturile și coborâșurile pe tot parcursul tratamentului, tratând efecte secundare și complicații neașteptate, atitudinea Corcoran rămâne destul de pozitivă. Îi place să-i ajute pe ceilalți să învețe despre boală și despre tratamentele sale potențiale.

„Acum, sunt disponibile mai multe informații. Spitalele majore au cercetare ”, spune ea. „Nu vă puteți permite să nu fiți educați”.