Autor: Dr. Maneka Gnanasegaram, registrator dermatologie, spitalul Waikato, Hamilton, Noua Zeelandă, 2011.
Cancer de piele
Aplicație pentru a facilita autoexaminarea pielii și detectarea timpurie. Citeste mai mult .
Ce este melanomul metastatic ?
Melanomul este un tip de cancer de piele care se formează în celulele producătoare de pigmenți ale pielii, mucoasei, ochiului și rareori în alte zone. Melanomul metastatic este un melanom care s-a răspândit în alte zone ale corpului. Răspândirea are loc prin sistemul limfatic și/sau vasele de sânge. Melanomul se poate răspândi în țesutul subcutanat care se află sub piele, ganglionii limfatici și la alte organe, cum ar fi plămânii, ficatul, oasele sau creierul.
Melanomul metastatic poate fi clasificat în recurență locală, în metastaze de tranzit, metastaze nodale și răspândire hematogenă.
Recidiva locală a melanomului
Recurența locală este definită ca o recurență a melanomului la 2 cm de cicatricea chirurgicală a melanomului primar. Poate rezulta fie din extinderea melanomului primar, fie din răspândirea prin vasele limfatice .
În tranzit metanazele melanomului
Metastazele în tranzit sunt depozite de melanom în vasele limfatice la mai mult de 2 cm de locul melanomului primar.
Metastaza melanomului nodal
Metastaza nodală este un melanom metastatic care implică ganglionii limfatici. Fiecare sit de pe corp se scurge inițial către unul sau două bazine de ganglioni limfatici din apropiere. Ganglionii limfatici implicați mai întâi sunt ganglionii limfatici regionali. De obicei, ganglionii limfatici implicați se măresc și pot fi simțiți.
Răspândirea hematogenă a melanomului
Răspândirea hematogenă este răspândirea celulelor melanomului în fluxul sanguin, care poate apărea fie de o tumoare care invadează vasele de sânge, fie secundară afectării ganglionilor limfatici. Odată ajunși în fluxul sanguin, celulele melanomului se pot deplasa în locuri îndepărtate din corp și se pot depune. Poate prolifera în orice țesut, dar cel mai adesea crește în plămâni, în sau sub piele, ficat și creier. Mulți pacienți dezvoltă, de asemenea, metastaze la nivelul osului, tractului gastro-intestinal, inimii, pancreasului, glandelor suprarenale, rinichilor, splinei și tiroidei.
Melanoză cutisă difuză
Melanoză cutisă difuză este o prezentare rară a melanomului metastatic în care întreaga suprafață a pielii își schimbă culoarea.
Vitiligo asociat melanomului
Vitiligo asociat melanomului este o tulburare depigmentantă asemănătoare vitiligo care apare la pacienții cu melanom metastatic. De asemenea, poate fi declanșat de medicamente utilizate pentru tratarea melanomului metastatic, cum ar fi ipilimumab sau inhibitori ai punctelor de control imun (pembrolizumab, nivolumab) și inhibitori BRAF (vemurafenib, dabrafenib). Vitiligo asociat cu melanom metastatic este, de asemenea, cunoscut sub numele de leucodermie asociată melanomului .
Cine primește melanom metastatic?
Melanomul începe de obicei ca o singură leziune a pielii sau a membranelor mucoase. Această leziune poate evolua către formarea metastazelor dacă nu este recunoscută și tratată eficient în stadiile incipiente.
Factorii de risc pentru dezvoltarea melanomului includ:
- Vârsta (riscul crește odată cu vârsta)
- O istorie a cancerului de piele anterior
- O istorie familială de melanom
- Având un număr mare de alunițe, în special alunițe atipice
- Având pielea limpede, care arde ușor
- Având pielea afectată de soare.
Riscul ca melanomul să devină metastatic este mai mare la persoanele care au melanoame primare avansate, melanoame care nu sunt complet îndepărtate sau nu sunt deloc îndepărtate și la cei care au suprimarea sistemului imunitar.
Cum arată metastazele cutanate ale melanomului?
Metastazele cutanate ale melanomului cresc de obicei rapid în interiorul pielii (metastaze cutanate) sau sub suprafața pielii (metastaze subcutanate). De obicei, au consistență fermă până la dură, dar pot fi moi. Metastazele cutanate pot avea orice culoare, dar sunt adesea negre sau roșii. De asemenea, pot ulcera și sângera. În majoritatea cazurilor, metastazele cutanate apar în interiorul dermei .
Melanom metastatic cutanat
Melanomul metastatic epidermotrop este rar. În acest caz, metastazele se dezvoltă mai superficial decât de obicei, în cadrul epidermei. Melanomul metastatic epidermotrop este adesea diagnosticat inițial greșit ca melanom primar. Diagnosticul melanomului epidermotrop metastatic ar trebui luat în considerare dacă apar leziuni multiple cu o patologie similară .
Metastazele subcutanate sunt bucăți colorate în piele sau albăstrui. De obicei sunt nedureroase, dar pot fi dureroase.
Melanom metastatic subcutanat
Obstrucția vaselor limfatice datorită melanomului la nivelul ganglionilor limfatici sau îndepărtarea chirurgicală a glandelor limfatice poate duce la umflarea membrului asociat (limfoedem)
Melanom metastatic
Picior umflat din cauza melanomului nodal
În tranzit metastaze din melanom primar pe jos
Cum este diagnosticat melanomul metastatic?
Melanomul metastatic poate fi diagnosticat pe baza leziunilor cutanate caracteristice.
Alte indicii sunt ganglionii limfatici măriți și/sau simptomele legate de alte organe. Persoanele cu melanom metastatic se pot simți obosite, letargice și pot pierde în greutate înainte de a fi pus diagnosticul.
Investigații
- Leziunile suspecte și cutanate pot suferi biopsie și pot prezenta trăsături caracteristice ale patologiei melanomului metastatic.
- O biopsie a nodului santinelă este uneori efectuată după diagnosticarea unui melanom primar. Aceasta este o biopsie a unui ganglion limfatic regional pentru a determina dacă există metastaze ganglionare limfatice oculte (care nu sunt palpabile).
- Lactatul dehidrogenază serică (LDH) este un marker pentru boala metastatică progresivă în locuri îndepărtate. Când este crescut conferă un prognostic mai rău, dar adesea LDH rămâne normal chiar și în melanomul metastatic în stadiu târziu.
- Alte teste de laborator nu sunt utilizate în mod obișnuit, deoarece valoarea lor ca indicatori pentru prezența metastazelor și/sau a prognosticului este limitată.
- În viitor, pot deveni disponibile teste de detectare a melanomului pe bază de sânge (biopsie lichidă).
- Radiografia toracică - metastazele pulmonare pot fi vizibile la radiografia toracică, dar, deoarece metastazele melanomului seamănă cu alte tipuri de leziuni pulmonare, există și un număr semnificativ de fals pozitivi, ceea ce înseamnă că aceasta nu este o investigație foarte utilă.
- Ecografia - poate dezvălui metastaze hepatice și metastaze ale ganglionilor limfatici.
- CT și RMN - pot prezenta depozite metastatice în majoritatea locurilor corpului.
- Scanarea tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) - acesta este un progres important în imagistica pentru boala metastatică. Prezintă „puncte fierbinți” de țesut care se metabolizează mai repede decât țesutul normal. S-a constatat că are o precizie diagnostică bună pentru melanomul metastatic.
Ce tratamente sunt disponibile pentru melanomul metastatic?
Interventie chirurgicala
În unele cazuri, un depozit de melanom metastatic poate fi îndepărtat chirurgical. Aceasta este o opțiune de tratament adecvată cu scopul de a vindeca atunci când există o metastază solitară a pielii, în țesutul subcutanat sau al unui ganglion limfatic. Uneori, intervenția chirurgicală se face atunci când se simte că există o metastază la un alt organ, cum ar fi ficatul. Chirurgia poate fi, de asemenea, utilă în reducerea simptomelor și îmbunătățirea calității vieții, chiar dacă nu se așteaptă să vindece boala.
Chimioterapie pentru melanom
Chimioterapia poate încetini rata de progresie a melanomului metastatic, dar nu o vindecă. Se utilizează agenți precum dacarbazină, temozolomidă și combinații de alți agenți. Un agent de chimioterapie este perfuzat uneori cu succes într-un membru pentru a trata metastazele în tranzit (perfuzie izolată a membrelor), dar această tehnică poate avea complicații grave.
Electrochimioterapia este un nou tratament care folosește impulsuri electrice pentru a spori eficacitatea bleomicinei sau cisplatinei injectate direct în metastazele pielii.
Terapia adjuvantă pentru melanom
S-a dovedit că doza mare de interferon-α îmbunătățește supraviețuirea și scade rata recidivelor în melanomul cu risc crescut. Efectele secundare pot fi greu de tolerat pentru mulți oameni și pot fi chiar fatale. Acestea includ simptome asemănătoare gripei, oboseală, depresie și rabdomioliză (distrugerea țesutului muscular). Vezi Terapii adjuvante pentru melanom.
Radioterapie pentru melanom
Radioterapia poate fi utilă pentru ameliorarea simptomelor cauzate de boli metastatice și, alături de intervenția chirurgicală, este pilonul principal al tratamentului metastazelor cerebrale.
Imunoterapie pentru melanom
Imunoterapia pentru melanom include interleukina-2, care se administrează intravenos. Efectele secundare includ febră, tensiune arterială scăzută și ritmuri cardiace neregulate.
Interferonul alfa 2b este administrat prin injecție subcutanată sau intravenoasă. Efectele secundare includ simptome asemănătoare gripei, depresie și număr de celule depresive.
Imiquimodul topic este un modificator imunitar care a fost utilizat singur sau în combinație cu tratamentul intravenos cu interleukină-2. Crema Imiquimod se aplică direct pe metastazele melanomului pentru a spori răspunsul imun la tumoră. Răspunsul încurajator al metastazelor în tranzit a fost raportat în unele cazuri.
Difencepronă topică pentru melanom
Difenilciclopropenona topică sau difenprona în diferite concentrații (0,0001% până la 10%) în soluție sau cremă pot fi utile pentru metastazele cutanate mici de melanom. Prima aplicare sensibilizează pacientul la substanța chimică timp de aproximativ 10 zile. Alte aplicații aplicate leziunilor la intervale săptămânale provoacă dermatită alergică de contact, care poate fi foarte mâncărime și inconfortabilă și se poate generaliza. Atunci când sunt eficiente, leziunile existente tratate se opresc din mărire și se pot micșora sau dispar. Au fost raportate răspunsuri dramatice, inclusiv regresia ganglionilor limfatici implicați.
Imunoterapia intralesională pentru metastazele melanomului utilizând T-VEC, Allovectin-7® și Rose Bengal este în curs de investigare.
Terapie orientată molecular pentru melanom
- Ipilimumab este un anticorp monoclonal care vizează CTLA-4. Poate crește supraviețuirea în melanomul metastatic.
- Vemurafenib, sorafenib și dabrafenib vizează proteina BRAF care este mutată în unele melanoame metastatice. Trametinib inhibă calea de semnalizare MAPK în melanom cu mutații BRAF. C obimetinib este un inhibitor MEK care este luat în asociere cu vemurafenib. Aceste medicamente noi pot duce la o îmbunătățire inițială foarte bună, dar în cele din urmă melanomul metastatic progresează.
- Pembrolizumab vizează receptorul programat de deces 1 (PD-1) și poate fi utilizat la pacienții cu toate formele de melanom. Ratele de răspuns favorabile au fost demonstrate într-un studiu clinic de la 173 de pacienți cu melanom în studiul KEYNOTE-001.
- Nivolumab este un anticorp care blochează receptorul de moarte programat la om (PD-1). Studiile Check-Mate au indicat beneficii clinice în melanomul metastatic.
- Terapiile care blochează formarea de noi vase de sânge pot fi de asemenea utile ca tratamente suplimentare.
- O serie de vaccinuri pentru melanom au fost dezvoltate cu scopul de a stimula sistemul imunitar pentru a combate celulele melanomului. Din păcate, acestea au avut până acum rezultate dezamăgitoare.
Odată cu dezvoltarea unei game de noi terapii și studiate pentru melanom, unii pacienți aleg să participe la un studiu clinic. Acest lucru poate însemna accesul la un tratament care altfel nu ar fi posibil.
Un raport Cochrane din 2018 a confirmat că inhibitorii punctului de control imun și medicamentele vizate cu molecule mici au îmbunătățit semnificativ prognosticul pacientului, în special combinațiile de inhibitori ai punctului de control imun și combinațiile de medicamente vizate cu molecule mici, dar toxicitatea este frecventă.
Alte tratamente
Un mic studiu preliminar a sugerat că beta-blocantele pot preveni sau întârzia reapariția melanomului.
Îngrijiri paliative pentru melanom
Îngrijirea paliativă se concentrează mai degrabă pe calitatea vieții decât pe durata vieții. Include controlul durerii și alte simptome incomode și oferă sprijin pacienților și familiilor acestora.
Care este perspectiva pentru pacienții cu melanom metastatic?
În majoritatea cazurilor, nu este posibil să se vindece melanomul metastatic în totalitate, deoarece tinde să se răspândească în mai multe locuri. Tratamentul este axat pe îmbunătățirea calității vieții și a duratei de supraviețuire.
Prognosticul melanomului depinde de stadializarea bolii, care se bazează în jurul caracteristicilor metastazelor tumorale primare, nodale și la distanță. Prognosticul este mai slab, cu un număr mai mare de noduri implicate și cu metastaze la organele interne și la locurile îndepărtate.