AP Momot

1 filiala Altai a FSBI, Centrul Național de Cercetare pentru Hematologie, Barnaul, Rusia

MG Nikolaeva

2 Departamentul de obstetrică și ginecologie cu cursul de învățământ profesional suplimentar la FSBI de învățământ superior, Universitatea de stat din Altai, Barnaul, Rusia

NN Yasafova

3 filiala Altai a FSBI, Centrul Național de Cercetare pentru Hematologie, Ministerul Sănătății din Federația Rusă, Barnaul, Rusia

MS Zainulina

4 Instituția de sănătate finanțată de stat din Sankt Petersburg, „Maternitatea № 6 Numită după profesorul V.F. Snegirev ”, Departamentul de Obstetrică, Ginecologie și Medicină a Reproducerii, Pavlov Prima Universitate de Stat din Sankt Petersburg, Sankt Petersburg, Rusia

KA Momot

3 filiala Altai a FSBI, Centrul Național de Cercetare pentru Hematologie, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Barnaul, Rusia

IA Taranenko

3 filiala Altai a FSBI, Centrul Național de Cercetare pentru Hematologie, Ministerul Sănătății din Federația Rusă, Barnaul, Rusia

Abstract

Obiectiv de cercetare

Cercetarea asocierii activității protrombinei (factor II), având în vedere transportul mutației protrombinei G20210A cu manifestările sale clinice ca complicații trombotice.

Materiale și metode

A fost efectuat un studiu prospectiv de cohortă clinic pe 290 de femei în vârstă de reproducere. Au fost identificate două grupuri de cohorte: grupul de studiu de 140 de pacienți cu mutație protrombinică genotip G20210A și grupul de control a 150 de femei cu genotip G20210G.

Rezultate

Transportul mutației protrombinei G20210A este asociat cu riscul de complicații trombotice în comparație cu tipul sălbatic G20210G (RR = 17,1; p Cuvinte cheie: mutația genei protrombinei, mutația protrombinei genotipul G20210A, trombozele venoase și arteriale, activitatea protrombinei

Introducere

În ciuda progreselor semnificative în practica clinică și farmacologie, evenimentele trombotice de orice localizare rămân principala cauză a deceselor și a dizabilităților în țările dezvoltate și reprezintă o problemă medicală și socială globală.1,2 S-a stabilit că 6-20% din evenimentele trombotice verificate sunt condiționate de mutația protrombinei G20210A, 3-5 care se caracterizează prin moștenire autozomală dominantă și se manifestă prin înlocuirea nucleotidei de guanină (G) cu nucleotida de adenină (A) în poziția 20210. Datorită creșterii expresiei genetice minore, nivelul și activitatea protrombinei codificate de genă pot fi de 1,5-2 ori mai mari decât în ​​mod normal.3 Protrombina, sau factorul II, se referă la factorii de coagulare a sângelui dependenți de vitamina K, fiind precursorul cheii enzimă de coagulare, trombină.6,7

Mutația protrombinei G20210A se găsește la 1-6% din populație, 8,9 crescând riscul de tromboză venoasă cu 2-4,10

După cum au concluzionat experții, transportul heterozigot al mutației protrombinei G20210A este văzut ca un factor de „risc scăzut” pentru dezvoltarea complicațiilor tromboembolice venoase (VTEC), 11-14 stabilind riscul relativ izolat de complicații trombotice ca OR = 2-3,15, 16 Cu toate acestea, cu factori suplimentari, amploarea riscului trombogen variază semnificativ. Se raportează că contraceptivele hormonale combinate (CHC) cresc riscul de complicații tromboembolice venoase (VTEC) pentru purtătorii mutației protrombinei G20210A cu 16,17-20 și terapia hormonală menopauzală crește riscul de TVP cu 2-4,19,21-23 Alături de acest lucru, un număr de autori au arătat că riscul de a dezvolta VTEC în timpul sarcinii și postpartum la pacienții cu mutație protrombină G20210A constituie OR de 3-15, comparativ cu timpul din afara sarcinii.24-26

Astfel, riscul de tromboză la purtătorii mutației protrombinei G20210A poate fi considerat cumulativ și dependent de factori temporari (relativ controlați), cum ar fi sarcina și administrarea de medicamente care conțin estrogeni.27 Cu toate acestea, în ciuda unei asocieri semnificative statistic între transportul mutației protrombinei G20210A și riscul de tromboză în stabilirea unor factori de risc suplimentari (administrarea de CHC, MHT și sarcină), nu este posibil să se prevadă probabilitatea evenimentelor trombotice.

Mai devreme, am efectuat o cercetare menită să studieze asocierea dintre fenotipul laboratorului mutației Leiden și riscul de tromboză la femeile în vârstă de reproducere.28,29 Cercetarea a durat 9 ani și a implicat observarea dinamică a cohortei de 500 FV Leiden G1691A (FVL G1691A) purtători de mutație. S-a stabilit că la pacienții sănătoși din punct de vedere somatic genotipul FVL G1691A nu avea nicio influență asupra riscului de tromboze și era comparabil cu cel la pacienții cu zigot normal [RR 1,5; IC 95% 0,03-76,5; p = 0,8269]. Cu factori de risc suplimentari (condiții comorbide, leziuni, CHC, sarcină), riscul de VTEC a cuprins 9,3 [RR 9,3; IC 95% 4,7-18,5; р 0,05) și etnie: grupul de studiu a fost de 92,9% din rasa caucaziană, grupul de control a fost de 91,9% din rasa caucaziană (p> 0,05). Perioada de observare pentru ambele grupuri a cuprins nu mai puțin de 6 ani.

Criterii de includere a grupului de studiu:

Mutație protrombină G20210A (GenBank 176930.0009) transport;

18 - 45 de ani.

Criteriile de includere a grupului de control au fost aceleași ca și pentru grupul de studiu, dar pacienții nu au fost purtători de mutație protrombină G20210A.

Criterii de excludere a grupului de studiu:

boli autoimune, inclusiv sindromul antifosfolipidic;

factorul V mutația Leiden (GenBank 612309.0001) transport;

scăderea activității funcționale a antitrombinei III, proteinelor C sau S.

Studiul a fost aprobat de comitetul local de etică al FSBI HE ASMU MOH Rusia (protocolul nr. 5 din 25.06.12). În conformitate cu recenta revizuire a Declarației de la Helsinki a Asociației Medicale Mondiale, înainte de studiu, toate femeile își acordau consimțământul informat pentru utilizarea materialului biologic.

Prezența mutației protrombinei G21210A a fost identificată prin metoda PCR folosind reactivi de către compania Litekh (Rusia). Materialul studiat a fost ADN-ul genomic uman izolat din leucocite din sângele periferic. Analiza s-a bazat pe metoda reacției în lanț a polimerazei în timp real (PCR în timp real) utilizând sonde TagMan concurente complementare situsurilor ADN polimorfe. La toți pacienții, activitatea protrombinei a fost testată utilizând plasmă cu deficit de factor II, reactiv Tromborel S și coagulometru automat BCS XP (Siemens, Germania). Activitatea protrombinei în grupul studiat de pacienți a fost testată de 3-9 ori în timpul perioadei de observare. În cazul pacienților cu VTEC, a fost luat în considerare rezultatul anterior trombozei.

Statistici

Prelucrarea datelor statistice a fost efectuată utilizând pachetul software statistic MedCalc Versiunea 17.9.7 (licență BU556-P12YT-BBS55-YAH5M-UBE51). Seriile de variații au fost verificate pentru distribuție normală folosind testul W Shapiro-Wilk. Valorile de laborator sunt prezentate ca grafice de împrăștiere cu graficele de cutie (graficul cutiei și mustăților). Graficul cutiei reprezintă o mediană (Me) - mijlocul eșantionului, prezentat ca un marker pe linia interioară a fiecărei cutii; intervalul intercuartil - interval între percentilele 25 și 75 care conțin 50% din observația eșantionului, prezentată ca o cutie; percentilele 25 și 75 (cuartilele inferioare și superioare) conținând un sfert dintre cele mai mici și un sfert dintre cele mai mari valori din eșantion, prezentate ca linii drepte (mustăți) care ies din cutie. Mușchiul superior se întinde de la marginea superioară a cutiei până la valoarea maximă. Mușchiul inferior merge de la marginea inferioară a cutiei la valoarea minimă. Graficul de împrăștiere care reprezintă toate punctele de date este suprapus pe graficul casetei.

Pentru a compara nivelurile de activitate a protrombinei în două eșantioane independente, a fost utilizat testul U neparametric statistic Mann-Whitney. Pentru a determina valoarea de prognostic a indicelui activității protrombinei pentru dezvoltarea trombozelor în purtătorii mutației protrombinei G20210A, a fost utilizată curba ROC, cu calculul ASC ulterior.

genei

Structura trombozei prin localizare la femei (cu vârste cuprinse între 18 și 45 de ani) cu transportul mutației protrombinei G20210A.

Abrevieri: TVP, tromboză venoasă profundă; PE, embolie pulmonară.

În 66,7% (26 din 39) cazuri observate, s-a constatat că trombozele au avut localizare venoasă, în timp ce vârsta medie a apariției trombozei acute a fost de 30,7 ± 4,3 ani. Trombozele arteriale sub formă de infarct miocardic acut și accident vascular cerebral ischemic au fost diagnosticate în 33,3% din cazuri (13 din 39), vârsta medie a pacienților din acel grup fiind de 31,8 ± 3,8 ani. Astfel, se poate concluziona că vârsta la care apare un eveniment trombotic cu transportul mutației protrombinei G20210A este comparabilă (p> 0,05) atât pentru localizările arteriale, cât și pentru cele venoase.

Pentru a determina factorii de risc potențiali care inițiază dezvoltarea unui eveniment trombotic, am efectuat o analiză comparativă a caracteristicilor istorice demografice și clinice ale pacienților atât în ​​grupul de studiu, cât și în grupul de control (Tabelul 1).

tabelul 1

Caracteristicile pacienților în grupurile de comparație

Variabilă Grupul principal G20210A genotipul (n = 140) Grupul de control genotipul G20210G (n = 150) Valorile statisticen (%) n (%) SAU 95% CIp
Vârstă18–35 de ani101 (72,1)112 (74,7)0,90,5216–1,48010,6268
> 35 de ani39 (27,9)38 (25,3)1.10,6756–1,91710,6251
Rasă caucaziană130 (92,9)138 (92,0)1.10,44723–2,70570,7831
IMC (kg/m 2) 0,5
O livrare anterioară50 (35,7)59 (39,3)0,90,5322–1,37960,525
Două livrări trecute50 (35,7)40 (26,7)1.50,9262–2,52010,097
Trei sau mai multe livrări anterioare9 (6,4)16 (10,7)0,60,2456–1,34810,2032

Analiza a arătat că pacienții din grupurile de comparație sunt comparabili în funcție de vârstă, cei mai mulți având 18-35 de ani. Indicele de masă corporală în toate grupurile a fost, de asemenea, identic. Greutatea suplimentară (IMC> 25) a fost găsită la 27,9% dintre purtătorii mutației protrombinei G20210A și la 24% dintre femeile cu mutația protrombinei sălbatice de tip G20210G, care nu prezintă nicio diferență statistică. Pentru controlul nașterilor, CHC au fost luate de 20,7% dintre femeile din grupul de studiu și 20,0% dintre pacienții din grupul de control (p = 0,88), 109 (77,9%) dintre pacienții din grupul purtător de mutație protrombină G20210A și 115 (76,7% ) dintre femeile din grupul de control au avut naștere în istorie. Prin paritatea de livrare, nu a existat nicio diferență statistic semnificativă între respondenții grupului de comparație. Este de remarcat faptul că antecedentele familiale împovărate cu tromboze înainte de vârsta de 50 de ani la purtătorii mutației protrombinei G20210A au fost găsite în 20,0% din cazuri, ceea ce este statistic semnificativ mai frecvent decât în ​​grupul de tip G20210G sălbatic - 4,7% [OR5.1; IC 95% 2,2-12,1; p = 0,0002].

În ansamblu, analiza comparativă a potențialilor factori de risc care declanșează evenimente trombotice a arătat că pacienții din grupurile de comparație sunt comparabili în parametrii majori analizați, cu excepția istoricului familial de tromboze, ceea ce sugerează predispoziția moștenită (în situația noastră, transportul mutației protrombinei G20210A). Nu am putut evalua factorul „fumat” în grupurile de comparație, deoarece unii respondenți au refuzat să răspundă la această întrebare.

Pentru a identifica factorii potențiali de risc care declanșează evenimente trombotice la purtătorii mutației protrombinei G20210A, în cadrul grupului a existat o analiză a factorilor unici efectuată de factori de risc specificați (tabelul 2).

masa 2

Caracteristicile istoriei demografice și clinice ale pacienților din grupul de studiu, în funcție de istoricul trombotic personal

Factorii cauzali care preced evenimentele trombotice la pacienții din grupul de studiu.

La o examinare mai atentă, s-a determinat că din 13 (33%) cazuri de tromboză acută au apărut la purtătorii de mutații protrombinei G20210A pe CHC, un pacient în vârstă de 39 de ani a fost diagnosticat cu infarct miocardic acut și doi (24 și 33 de ani) cu accident vascular cerebral izhemic. Opt studii au arătat localizarea trombozei venoase în asociere cu CHC în venele profunde tibiale (vârsta medie 31,0 ± 2,4 ani), iar în două cazuri a fost diagnosticată PE (25 și 39 de ani). În cursul tratamentului, a fost implantat un filtru cava la trei pacienți. Trebuie remarcat faptul că CHC au fost prescrise exclusiv în scopul contracepției.

În timpul sarcinii, au fost diagnosticate 10 evenimente trombotice (25,6% din 39 de episoade). În două cazuri, a fost un accident vascular cerebral ischemic diagnosticat în primul trimestru de sarcină; în 8 cazuri, a fost tromboză localizată în regiunea venei profunde a piciorului inferior care s-a dezvoltat la 5 pacienți la 2-3 zile după naștere și la 3 pacienți în primul și al doilea trimestru.

În 13 studii (33,3% din 39 de episoade de tromboză) cu transportul mutației protrombinei G20210A, cauza trombozei nu a putut fi stabilită. La 4 pacienți cu tromboză acută idiopatică, a existat un episod de retromboză pe CHC în primul an (n = 2) și în timpul sarcinii (n = 2).

Indicii activității protrombinei cu sau fără un eveniment trombotic la femeile cu mutație protrombină G20210A și cu tipul sălbatic G20210G. Medianele activității protrombinei din toate grupurile au fost juxtapuse utilizând testul U statistic nonparametric Mann-Whitney.

Denumiri: median - marker; casetă - interval între percentilele 25 și 75 conținând 50% din observațiile extrasului; mustăți - valori corespunzătoare percentilelor 25 și 75.

Ținând cont de datele obținute, s-a efectuat o analiză ROC pentru a determina pragul limită critic pentru activitatea protrombinei (%) pentru a prezice dezvoltarea trombozei în purtătorii mutației protrombinei G20210A, indiferent de localizarea trombozei (Figura 4).

Model de curbă ROC pentru a prezice dezvoltarea evenimentelor trombotice conform activității protrombinei (%) la purtătorii mutației protrombinei G20210A.

Zona de sub curbă (ASC) a indicelui activității protrombinei a fost definită ca 0,904 (95% CI: 0,825-0,955) cu nivelul de semnificație la p Creanga AA, Berg CJ, Syverson C și colab. Mortalitatea legată de sarcină în Statele Unite, 2006-2010. Obstet Gynecol. 2015; 125 (1): 5-12. doi: 10.1097/AOG.0000000000000564 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]