KIAN PENG GOH, M.R.C.P., Spitalul Alexandra, Singapore

american

Sunt medic Fam. 2004 15 mai; 69 (10): 2387-2394.

  • Abstract
  • Echilibrul de apă și sodiu
  • Semne și simptome clinice
  • Strategia de diagnostic
  • Măsurarea osmolalității plasmatice
  • Consumul de droguri și medicamente
  • Tratament
  • Referințe

Secțiuni articol

  • Abstract
  • Echilibrul de apă și sodiu
  • Semne și simptome clinice
  • Strategia de diagnostic
  • Măsurarea osmolalității plasmatice
  • Consumul de medicamente și medicamente
  • Tratament
  • Referințe

Hiponatremia este, în general, definită ca un nivel plasmatic de sodiu mai mic de 135 mEq per L (135 mmol per L) .1, 2 Acest dezechilibru electrolitic se întâlnește în mod obișnuit în medii spitalicești și ambulatorii. Rezultatele unui studiu de prevalență au demonstrat că 18 la sută dintre rezidenți se aflau într-o stare hiponatremică și 53 la sută au experimentat cel puțin un episod de hiponatremie în ultimele 12 luni. Hiponatremia acută sau simptomatică poate duce la rate semnificative de morbiditate și mortalitate. hiponatremie.9, 10 Deoarece există multe cauze ale hiponatremiei și tratamentul diferă în funcție de cauză, este imperativă o abordare logică și eficientă a evaluării și gestionării pacienților cu hiponatremie.

Echilibrul de apă și sodiu

  • Abstract
  • Echilibrul de apă și sodiu
  • Semne și simptome clinice
  • Strategia de diagnostic
  • Măsurarea osmolalității plasmatice
  • Consumul de medicamente și medicamente
  • Tratament
  • Referințe

Osmolalitatea plasmatică, un factor determinant major al homeostaziei totale a apei din corp, este măsurată prin numărul de particule dizolvate prezente în 1 kg de plasmă. Se calculează în mmol per L utilizând această formulă:

2 × [sodiu] + [uree] + [glucoză]

Sodiul total al corpului este în principal extracelular și orice creștere are ca rezultat o tonicitate crescută, care stimulează centrul setei și secreția de arginină vasopresină. Arginina vasopresina acționează apoi asupra receptorilor V2 din tubii renali, provocând o reabsorbție crescută a apei. Opusul se întâmplă cu scăderea sodiului extracelular: o scădere inhibă centrul setei și secreția de arginină vasopresină, rezultând diureză. În cele mai multe cazuri, hiponatremia rezultă atunci când eliminarea apei totale din corp scade. Fiziopatologia hiponatremiei va fi discutată mai târziu în acest articol.

Semne și simptome clinice

  • Abstract
  • Echilibrul de apă și sodiu
  • Semne și simptome clinice
  • Strategia de diagnostic
  • Măsurarea osmolalității plasmatice
  • Consumul de medicamente și medicamente
  • Tratament
  • Referințe

Majoritatea pacienților cu hiponatremie sunt asimptomatici. Simptomele nu apar de obicei până când nivelul plasmatic de sodiu scade sub 120 mEq per L (120 mmol per L) și sunt de obicei nespecifice (de exemplu, cefalee, letargie, greață) .11 În cazurile de hiponatremie severă, predomină simptomele neurologice și gastrointestinale.3 Riscul de convulsii și comă crește odată cu scăderea nivelului de sodiu. Dezvoltarea semnelor și simptomelor clinice depinde, de asemenea, de rapiditatea cu care scade nivelul plasmatic de sodiu. În cazul unei scăderi rapide, pacientul poate fi simptomatic chiar și cu un nivel plasmatic de sodiu peste 120 mEq per L. Factorii de prognostic slab pentru hiponatremie severă la pacienții spitalizați includ prezența simptomelor, sepsisului și insuficienței respiratorii.12

Strategia de diagnostic

  • Abstract
  • Echilibrul de apă și sodiu
  • Semne și simptome clinice
  • Strategia de diagnostic
  • Măsurarea osmolalității plasmatice
  • Consumul de medicamente și medicamente
  • Tratament
  • Referințe

Figura 1 13 prezintă un algoritm pentru evaluarea hiponatremiei. Identificarea hiponatremiei trebuie să fie urmată de o evaluare clinică a pacientului, începând cu un istoric vizat pentru a provoca simptomele hiponatremiei și a exclude cauze importante precum insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență hepatică sau renală, malignitate, hipotiroidie, boala Addison, pierderi gastro-intestinale, boli psihiatrice, ingestie recentă de medicamente, intervenții chirurgicale sau recepția de fluide intravenoase. Pacientul trebuie apoi clasificat în una dintre următoarele categorii: hipervolemic (edematos), hipovolemic (volum epuizat) sau euvolemic.

Evaluarea hiponatremiei

Titularul drepturilor nu a acordat drepturi de reproducere a acestui articol pe suport electronic. Pentru elementul lipsă, consultați versiunea originală tipărită a acestei publicații.

HIPONATREMIA HIPERVOLEMICĂ

Hiponatremia în prezența edemului indică creșterea cantității totale de sodiu și apă din corp. Această creștere a apei corporale totale este mai mare decât nivelul total de sodiu corporal, ducând la edem. Cele trei cauze principale ale hiponatremiei hipervolemice sunt insuficiența cardiacă congestivă, ciroza hepatică și bolile renale, cum ar fi insuficiența renală și sindromul nefrotic. Aceste tulburări sunt de obicei evidente doar din istoricul clinic și din examinarea fizică.

HIPONATREMIA EUVOLEMICĂ ȘI HIPOVOLEMICĂ

Hiponatriemia la un pacient cu deficit de volum este cauzată de un deficit de sodiu corporal total și de apă corporală totală, cu o pierdere disproporționat de mare de sodiu, în timp ce în hiponatremia euvolemică, nivelul total de sodiu corporal este normal sau aproape normal. Diferențierea dintre hipovolemie și euvolemie poate fi dificilă din punct de vedere clinic, mai ales dacă sunt absente caracteristicile clasice ale epuizării volumului, cum ar fi hipotensiunea posturală și tahicardia.

Este posibil să nu fie prezenți markeri de laborator ai hipovolemiei, cum ar fi un nivel crescut de hematocrit și un raport de azot uree din sânge (BUN) -creatinină mai mare de 20. De fapt, rezultatele unui studiu15 au arătat un raport crescut BUN-creatinină la doar 68% dintre pacienții hipovolemici. Două ajutoare utile pentru evaluarea pacienților euvolemici sau hipovolemici sunt măsurarea osmolalității plasmatice și a concentrației urinare de sodiu. Testarea osmolalității plasmatice plasează pacientul în una din cele trei categorii, osmolalitatea plasmatică normală, ridicată sau scăzută, în timp ce testarea concentrației urinare de sodiu este utilizată pentru a rafina diagnosticul la pacienții cu o osmolalitate plasmatică scăzută.

Măsurarea osmolalității plasmatice

  • Abstract
  • Echilibrul de apă și sodiu
  • Semne și simptome clinice
  • Strategia de diagnostic
  • Măsurarea osmolalității plasmatice
  • Consumul de medicamente și medicamente
  • Tratament
  • Referințe

OSMOLALITATEA NORMALĂ A PLASMEI

Combinația de hiponatremie și osmolalitatea plasmatică normală (280 până la 300 mOsm pe kg [280 până la 300 mmol pe kg]) de apă poate fi cauzată de pseudohiponatremie sau de sindromul de rezecție prostatică post-transuretrală. Fenomenul pseudohiponatremiei se explică prin procentul crescut de particule moleculare mari, cum ar fi proteinele și grăsimile din ser, în raport cu sodiul. Aceste molecule mari nu contribuie la osmolalitatea plasmatică, rezultând o stare în care concentrația relativă de sodiu este scăzută, dar osmolalitatea generală rămâne neschimbată. Hipertrigliceridemia severă și hiperproteinemia sunt două cauze ale acestei afecțiuni la pacienții cu pseudohipponatremie. Acești pacienți sunt de obicei euvolemici.

Sindromul de rezecție prostatică post-transuretrală constă în hiponatremie cu posibile deficite neurologice și compromis cardiorespirator. Deși sindromul a fost atribuit absorbției volumelor mari de lichid de irigație hipotonic intraoperator, fiziopatologia și gestionarea acestuia rămân controversate.16

OSMOLALITATE DE PLASMĂ CREȘTITĂ

Creșterea osmolalității plasmatice (mai mult de 300 mOsm pe kg de apă) la un pacient cu hiponatremie este cauzată de hiperglicemie severă, cum ar fi cea care apare cu cetoacidoză diabetică sau o stare hiperglicemică hiperosmolară. Este cauzată de prezența moleculelor de glucoză care exercită o forță osmotică și extrag apă din compartimentul intracelular în plasmă, cu efect de diluare. Diureza osmotică din glucoză are ca rezultat hipovolemie. Din fericire, hiperglicemia poate fi diagnosticată cu ușurință prin măsurarea nivelului glicemiei capilare la pat.

OSMOLALITATEA PLASMEI SCĂZUTĂ

Pacienții cu osmolalitate plasmatică scăzută (mai puțin de 280 mOsm pe kg de apă) pot fi hipovolemici sau euvolemici. Nivelul de sodiu din urină este utilizat pentru a rafina în continuare diagnosticul diferențial.

Nivel ridicat de sodiu în urină

Pierderea în exces de sodiu renal poate fi confirmată prin constatarea unei concentrații urinare de sodiu ridicate (mai mult de 30 mmol per L). La acești pacienți, principalele cauze ale hiponatremiei sunt tulburările renale, deficiențele endocrine, resetarea sindromului osmostat, sindromul secreției inadecvate a hormonului antidiuretic (SIADH) și medicamentele sau medicamentele. Datorită prevalenței și importanței lor, SIADH și medicamentele merită o mențiune specială, iar autorul va detalia aceste cauze mai târziu în articol.

Tulburările renale care cauzează hiponatremie includ nefropatia care pierde sodiu din boala renală cronică (de exemplu, rinichi polichistic, pielonefrita cronică) și sindromul hipertensiv hiponatremic care apare frecvent la pacienții cu ischemie renală (de exemplu, stenoză sau ocluzie a arterei renale) .17 hipertensiunea arterială plus hipokaliemia (stenoza arterei renale) sau hiperkaliemia (insuficiența renală) sunt indicii utile pentru acest sindrom.

Tulburările endocrine sunt cauze mai puțin frecvente ale hiponatremiei. Diagnosticarea hipotiroidismului sau a deficitului de mineralocorticoizi (de exemplu, boala Addison) ca cauză a hiponatremiei necesită un indice ridicat de suspiciune, deoarece semnele clinice pot fi destul de subtile. În ambele cazuri, nivelurile serice ale hormonului stimulator tiroidian (TSH), cortizolului și hormonului adrenocorticotrop (ACTH) ar trebui măsurate, deoarece hipotiroidismul și hipoadrenalismul pot coexista ca o tulburare de deficit polendocrin (adică sindromul Schmidt). Tratamentul sindromului Schmidt implică înlocuirea steroizilor înainte de terapia cu tiroxină T4 pentru a evita precipitarea unei crize addisoniene.

Sindromul resetat osmostat apare atunci când pragul pentru secreția hormonului antidiuretic este resetat în jos. Pacienții cu această afecțiune au o excreție normală de încărcare cu apă și capacitate intactă de diluare a urinei după un test oral de încărcare a apei. Afecțiunea este cronică - dar stabilă - hiponatremie.18 Poate fi cauzată de sarcină, tetrapllegie, malignitate, malnutriție sau orice boală cronică debilitantă.

Nivel scăzut de sodiu în urină

Pacienții cu pierderi de sodiu extra-renale au o concentrație scăzută de sodiu în urină (mai puțin de 30 mmol per L), deoarece organismul încearcă să conserve sodiul. Cauzele includ arsuri severe și pierderi gastro-intestinale cauzate de vărsături sau diaree. Supraîncărcarea acută a apei, care este de obicei evidentă din istoricul pacientului, apare la pacienții care s-au hidratat rapid cu fluide hipotonice, precum și la pacienții psihiatrici cu supra-băut psihogen.

Terapia diuretică, pe de altă parte, poate provoca fie o concentrație urinară-sodică scăzută, fie ridicată, în funcție de momentul ultimei doze diuretice administrate, dar prezența concomitentă a hipokaliemiei este un indiciu important pentru utilizarea unui diuretic.19

Consumul de droguri și medicamente

  • Abstract
  • Echilibrul de apă și sodiu
  • Semne și simptome clinice
  • Strategia de diagnostic
  • Măsurarea osmolalității plasmatice
  • Consumul de droguri și medicamente
  • Tratament
  • Referințe

Medicamentele și medicamentele care cauzează hiponatremie sunt enumerate în Tabelul 1. 20 - 26 Unele dintre cele mai frecvente cauze ale hiponatremiei induse de medicamente sunt diureticele20 și inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) .27 Majoritatea medicamentelor cauzează SIADH, rezultând hiponatremie euvolemică. Diureticele provoacă o hiponolemie hipovolemică. Din fericire, în majoritatea cazurilor, oprirea agentului ofensator este suficientă pentru a provoca rezolvarea spontană a dezechilibrului electrolitic.