P Hoogervorst

1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Oosterpark 9, 1091 AC Amsterdam, Olanda

fracturilor

CJA Van Bergen

2 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Spaarne Gasthuis, Spaarnepoort 1, 2134 TM Hoofddorp, Olanda

MPJ Van den Becker

1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Oosterpark 9, 1091 AC Amsterdam, Olanda

Abstract

Scopul revizuirii

Tratamentul fracturilor osteoporotice și neuropatice ale gleznei la vârstnici este o provocare. Scopul acestei lucrări este de a revizui publicațiile recente pe această temă și de a identifica tratamentul optim pentru aceste fracturi.

Descoperiri recente

Tratamentul constă dintr-o varietate de opțiuni conservatoare sau operative, toate cu avantaje și dezavantaje, așa cum este descris în această revizuire. Au fost publicate puține cercetări care se concentrează în mod special pe pacienții vârstnici cu fracturi de gleznă. Tratamentul operator are o rată ridicată de complicații. Comorbiditățile multiple sunt predictori pentru complicații.

rezumat

Un tratament optim nu a putut fi distilat, dar pe baza literaturii disponibile și se propune un algoritm general de tratament. Deoarece vârstnicii sunt însoțiți în mod obișnuit de comorbidități multiple, precum și de mobilitate afectată, medicul ar trebui să se concentreze nu numai pe tratarea fracturii gleznei, ci și asupra pacientului ca întreg. Sunt necesare cercetări suplimentare cu privire la acest subiect specific.

Introducere

Fracturile gleznei sunt fracturi frecvente cu o incidență de 122–187 in. 100.000 de persoane pe an [1, 2]. Este a treia fractură cea mai frecventă la vârstnici [2]. Există o distribuție bimodală a celor cu risc pentru aceste tipuri de fracturi [2]: bărbați tineri, activi care suferă de un traumatism cu impact ridicat și femeile în vârstă cu traume cu energie scăzută. Acesta din urmă se crede că este cauzat de mineralizarea osoasă afectată și de obezitate [3-5). Pe măsură ce speranța generală de viață crește, crește și incidența fracturilor osteoporotice, neuropatice și a insuficienței gleznei.

Deoarece adulții ≥65 de ani reprezintă o proporție tot mai mare a populației din întreaga lume, impactul acestor tipuri de fracturi asupra sistemelor și societăților de îngrijire a sănătății va deveni mai mare în timp. Scopul prezentei analize a fost de a identifica cea mai bună practică actuală în ceea ce privește fracturile osteoporotice și neuropatice ale gleznei, așa cum este descris în publicațiile recente disponibile.

Obiective de tratament

Scopul tratamentului fracturii gleznei la populația mai tânără este obținerea unei articulații tibiotalare stabile și congruente pentru a preveni artrita posttraumatică și sechelele acesteia. Obiectivele tratamentului la vârstnici și la pacienții cu cerere redusă pot fi diferite de cele din populația generală, concentrându-se mai mult pe facilitarea unei situații în care purtarea totală a greutății și păstrarea autonomiei funcționale, mai degrabă decât prevenirea artritei posttraumatice. Evoluția naturală a osteoartritei posttraumatice după fractura gleznei este dependentă de reducerea fracturii, stabilitatea articulației tibiotalare, mecanismul fracturii, leziunile inițiale ale cartilajului și, eventual, rolul alinierii piciorului posterior [6]. O revizuire sistematică de către Stufkens și colab. a arătat că 79,3% din fracturile reduse în mod optim au un rezultat bun-excelent pe termen lung [6].

O meta-analiză recentă a lui Donken și colab. nu a putut trage concluzii despre tratamentul optim pentru fracturile gleznei [15]. Studiul a inclus doar patru studii eligibile cu un total de 292 de pacienți. Toate cele patru studii au comparat reducerea deschisă și fixarea internă (ORIF) cu reducerea închisă și imobilizarea cu ghips. Meta-analizele rezultatului funcțional și ale durerii nu au fost posibile din cauza indicațiilor incompatibile pentru intervenții chirurgicale și a variațiilor măsurilor de rezultat în studiile incluse. Indicațiile chirurgicale, tehnicile operatorii, regimurile de tratament postchirurgical și tratamentul conservator au fost toate diferite. Prin urmare, autorii concluzionează că nu există suficiente date disponibile pentru a determina dacă tratamentul chirurgical sau conservator produce rezultate superioare pe termen lung pentru fracturile gleznei [15].

Tratamentul la pacienții geriatrici

Fracturile osteoporotice și neuropatice ale gleznei creează o provocare suplimentară în tratament datorită faptului că pacienții vârstnici prezintă frecvent comorbidități precum diabetul, vindecarea slabă a rănilor, obezitatea, boala ocluzivă arterială periferică, utilizarea corticosteroizilor, rezistența diminuată, rezistența redusă, incapacitatea de a limita greutatea starea nutrițională slabă și/sau slabă. Toți acești factori influențează rezultatele tratamentului.

Basci și colab. a constatat un eveniment advers de 5% după intervenția chirurgicală a fracturii gleznei la o populație de 4412 pacienți cu o vârstă medie de 51 ± 18. S-a constatat o rată de infecție de 1,7%. Pentru ambele, IDDM a fost asociat cu o rată crescută după o fractură ORIF, în timp ce diabetul zaharat non-insulino-dependent nu a fost. Alți factori asociați au fost vârsta> 60 de ani, clasificarea Societății Americane de Anestezisti (ASA)> 3, fractura bimalleolară, hipertensiunea și starea funcțională dependentă. Creșterea clasei ASA a fost asociată cu readmisia. S-a constatat o rată totală de readmisie de 3,2% [16]. Aceste rezultate sunt susținute de Dodd și colab. și Varenne și colab. care au constatat că factorii de risc care determină complicațiile postoperatorii să fie o vârstă în creștere (respectiv> 65 și> 80 de ani), obezitate, diabet, scor ASA> 2 și stare funcțională [17, 18].

În ciuda acestor riscuri, un studiu recent realizat de Hsu și colab. susține un management mai agresiv și mai puțin expectant. Au descoperit că pacienții mai în vârstă cu fracturi de gleznă erau mai sănătoși și aveau un risc de mortalitate semnificativ mai scăzut la 1 an decât pacienții tratați pentru o fractură de șold sau pentru orice alt diagnostic [19]. Cu toate acestea, Smeets și colab. a constatat că costurile tratamentului chirurgical al fracturii gleznei sunt duble dacă pacientul are peste 65 de ani, comparativ cu pacienții mai tineri. Acest lucru s-a datorat în principal unui sejur total și preoperator mai lung în spital [20].

Tratament neoperator

A fost identificată doar o pistă controlată randomizată (RCT) recentă pe subiect. Willet și colab. [21 •] a efectuat un studiu clinic controlat randomizat pragmatic, care a comparat turnarea prin contact strâns (CCC) cu fixarea internă cu reducere deschisă (ORIF) pentru fracturi maleole instabile la pacienții de peste 60 de ani. Au comparat rezultatele funcționale și clinice. Pacienții din ambele brațe de studiu au fost menținuți cu o pondere non-limitată sau limitată la discreția medicului curant. Toți pacienții din acest studiu cu diabet zaharat insulino-dependent (IDDM) au fost excluși [21 •]. Au fost incluși șase sute douăzeci de pacienți și, după 6 luni, scorul gleznei Olerud-Molander (OMAS), simptomele post-fractură, calitatea vieții, durerea, mișcarea gleznei, satisfacția pacientului și mobilitatea au fost echivalente în ambele grupuri. Infecția și defectarea plăgii au fost mai frecvente în timpul intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, nu este clar dacă rezultatele acestui studiu vor putea fi extrapolate la grupul de pacienți cu fracturi osteoporotice și neuropatice ale gleznei, deoarece acestea din urmă au fost, probabil, toate excluse din acest studiu, iar reabilitarea fără greutate ar putea să nu fie realistă.

Plăci de blocare versus plăci fără blocare

Construcțiile de blocare sunt utilizate pe scară largă pentru tratarea fracturilor osteoporotice. Aceste plăci creează un construct cu unghi fix care mărește rezistența la extragere și scade șansa de eșec al implantului și pierderea secundară a reducerii. În ultimii ani, au fost efectuate teste biomecanice și studii cadaverice pentru a stabili dacă placa de blocare este, de fapt, superioară celei de-o treime a plăcii tubulare care este frecvent utilizată.

Bariteau și colab. s-a investigat dacă o combinație de plăci blocate cu opțiuni de fixare suplimentare a fost biomecanic superioară la modelele de osteoporoză și fractură mărunțită [22]. Prin utilizarea unui model osteoporotic și a unui model Sawbones, fracturile au fost fixate cu un șurub de întârziere pentru fracturile simple de fibule oblice și fie o placă de neutralizare tubulară cu o treime, fie o placă de blocare. Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în testarea biomecanică pentru fracturile simple tratate cu un șurub și o placă lag. Pentru fracturile mărunțite, placarea blocată a demonstrat o fixare mai rigidă statistic semnificativă [22].

Zahn și colab. a comparat o placă conturată convențională laterală cu o placă conturată de blocare stabilizând fracturile fibulare distale induse experimental la cadavre umane de la vârstnici.

Densitatea minerală osoasă (DMO) a fost măsurată prin tomografie computerizată cantitativă pentru a corela parametrii experimentelor biomecanice cu calitatea oaselor.

Au găsit un cuplu mai mare până la defecțiune, unghi la defecțiune și cuplu maxim al plăcii de blocare în comparație cu placa convențională. Spre deosebire de sistemul fără blocare, fixarea cu placa de blocare a fost independentă de BMD [23].

Recent, Dingemans și colab. [24 •] a efectuat o meta-analiză a studiilor biomecanice privind fixarea consolidată a fracturilor fibulare distale. Cele două măsuri de rezultat biomecanice au fost rigiditatea torsională și cuplul până la eșec. Au fost identificate un total de 13 studii. Șase au comparat placarea laterală blocată cu placarea laterală convențională. Acestea nu au putut arăta o diferență semnificativă statistic între plăcile laterale de blocare și non-blocare pentru cuplul până la defecțiune sau rigiditatea torsională. Cu toate acestea, rezistența la placare blocată a fost independentă de densitatea minerală osoasă în patru studii și, prin urmare, ar putea face această tehnică mai potrivită în fixarea fracturilor osteoporotice severe [24 •].

La alegerea modelului de fractură a implantului, trebuie luate în considerare mineralizarea osoasă, costurile și dimensiunea implantului. În fracturile oblice simple, nu există un avantaj biomecanic al plăcii de blocare. Construcțiile de blocare sunt adesea mai voluminoase, ceea ce poate duce la probleme în timpul închiderii și defectării plăgii. De asemenea, construcțiile de blocare sunt mai scumpe de utilizat. Prin urmare, se recomandă utilizarea unei treimi de plăci tubulare și șuruburi lag în majoritatea fracturilor de gleznă. Valoarea adăugată a unei plăci de blocare poate fi prezentă pentru fracturile mărunțite și pentru cele din osul osteoporotic sever.

Unghii fibulare (de blocare)

Un studiu realizat de Rajeev și colab. a evaluat rezultatul funcțional al unei cohorte de pacienți cu fracturi de fragilitate a gleznei care au fost tratați cu o unghie de blocare fibulară. O revizuire retrospectivă a 24 de pacienți a arătat o perioadă medie până la unirea fracturii de 8,7 săptămâni. Nu a fost raportată nicio defecțiune a rănii sau infecții profunde. Toți pacienții au primit o tencuială ușoară, sub genunchi, în repaus și au primit o greutate parțială de 6 săptămâni. După 6 săptămâni, gipsul a fost îndepărtat și tuturor pacienților li s-a administrat o cizmă de mers pentru încă 4 săptămâni. Autorii au concluzionat că utilizarea unghiilor de blocare fibulară pentru tratarea acestor fracturi este crucială pentru a realiza o mobilizare timpurie și, de asemenea, pentru a menține o poziție bună de fractură [25]. Unul dintre lucrurile interesante ale acestui studiu este purtarea parțială imediată care a fost permisă în locul celei obișnuite fără greutate. La populația în vârstă, acest lucru poate avea o mare importanță.

Înțelegerea tiparului de fractură este importantă în alegerea implantului. Dacă există o leziune sindesmotică cu deplasare laterală a astragalului, asigurați-vă că este utilizat un implant intramedular care permite amplasarea unui șurub sindesmotic.

Unghii Tibiotalar-Calcaniene retrograde

Augmentare

Îndepărtarea șurubului este un factor complicat în timpul intervenției chirurgicale a fracturii gleznei, în special în osul osteoporotic. Îndepărtarea șuruburilor poate reduce rezistența la tragere a șurubului cu mai mult de 80% [28]. Pechon și colab. s-a investigat dacă rezistența la extragere a găurilor de șurub dezbrăcate din osul osteoporotic ar putea fi crescută cu materiale disponibile ușor într-un model cadavric. Au folosit sârmă din oțel inoxidabil, sutură polisorb sau folie de plastic din polietilenă tereftalat glicol. Toate cele trei au dus la o rezistență la extragere care a fost semnificativ mai mare decât cea a șurubului neaugmentat, dar a fost încă sub cea a construcției intacte. Nu se știe dacă augmentarea ar afecta procesul de vindecare sau dacă încărcarea ciclică în timpul reabilitării ar determina deplasarea și migrarea augmentării [29]. Mărirea șuruburilor în osul osteoporotic cu polimetilmetacrilat (PMMA) este frecvent utilizată în fracturile coloanei vertebrale [30, 31] și a fost raportată în fracturile calcaniene [32]. Nu există rapoarte privind utilizarea șuruburilor mărite cu PMMA în fracturile osteoporotice ale gleznei. Cercetarea și dezvoltarea viitoare a tehnicilor de augmentare pot fi relevante în fractura osteoporotică și neuropatică a gleznei.

Recomandări preliminare pentru tratamentul chirurgical al fracturilor gleznei

Deși nu există dovezi suficiente pentru a propune recomandări specifice pentru intervenția chirurgicală la pacientul vârstnic cu fractură osteoporotică sau neuropatică a gleznei, propunem un algoritm general de tratament bazat pe rezultatele acestei revizuiri (vezi Fig. Fig.1). 1). Când fractura gleznei este considerată minim deplasată sau stabilă, tratamentul ar trebui să conste în turnare. Dacă nu există fractură, există indicatori cum ar fi compromisul neuro-vascular acut, artrita posttraumatică până la dezvoltarea timpului, autonomia funcțională, starea funcțională pre-traumatică și comorbiditățile care vor influența decizia privind modul de tratare a gleznei fracturate în populația geriatrică.