Corespondență: Canadian Pediatric Society, 100-2305 St. Laurent Blvd., Ottawa, Ontario K1G 4J8 e-mail: [email protected] site-ul web: www.cps.ca.

managementul

Oliva Ortiz-Alvarez, MD, Managementul acut al crupelor în departamentul de urgență, Pediatrie și sănătatea copilului, volumul 22, numărul 3, 1 iunie 2017, paginile 166-169, https://doi.org/10.1093/pch/pxx019

Abstract

Crupul este una dintre cele mai frecvente cauze de obstrucție a căilor respiratorii superioare la copiii mici. Se caracterizează prin apariția bruscă a tusei coajă, a vocii răgușite, a stridorului inspirator și a suferinței respiratorii cauzate de inflamația căilor respiratorii superioare secundare unei infecții virale. Liniile directoare publicate pentru diagnosticul și tratamentul crupului recomandă utilizarea steroizilor ca tratament principal pentru toți copiii care se prezintă la secția de urgență (DE) cu simptome de crupă. Dexametazona, administrată oral ca doză unică la 0,6 mg/kg, este foarte eficientă în tratarea simptomelor crupelor. În ciuda dovezilor care susțin utilizarea steroizilor ca piatră de temelie a tratamentului pentru crupă, există variații semnificative ale practicii în rândul medicilor care tratează crupul în DE. Acest punct de practică discută despre managementul bazat pe dovezi al crupului tipic în DE.

CONTEXT ȘI EPIDEMIOLOGIE

Majoritatea copiilor cu crup au simptome ușoare și de scurtă durată, cu 1, 2). Cu toate acestea, crupul reprezintă rate semnificative de vizite ED și spitalizări în Canada, cu un studiu bazat pe populație din Alberta care a raportat că 3,2% până la 5,1% din toate vizitele ED la copii 3). Mai puțin de 6% dintre copiii care prezintă ED cu simptome de crupă necesită spitalizare și, atunci când sunt internați, este de obicei pentru o scurtă ședere (3). Intubația endotraheală este rară (la 0,4% până la 1,4% din cazurile spitalizate), iar decesul este excepțional de rar (la 0,5% din cazurile intubate) (4). Există variații considerabile în practica clinică pentru crupă. În centrele mici canadiene, copiii cu crup sunt mai puțin susceptibili de a primi steroizi decât în ​​centrele mai mari, în timp ce utilizarea antibioticelor și beta-agoniștilor (care sunt rareori indicați în îngrijirea copiilor cu crupă) este mai frecventă decât în ​​centrele mai mari., 6).

ETIOLOGIE ȘI FIZIOLOGIE

Crupul este cauzat de infecții virale ale căilor respiratorii și cel mai frecvent de virusurile parainfluenza tip 1 și 3. Alți viruși implicați sunt gripa A și B, adenovirusul, virusul sincițial respirator și metapneumovirusul (7). Aceste infecții provoacă inflamații generalizate ale căilor respiratorii și edem al mucoasei căilor respiratorii superioare. Regiunea subglotică se îngustează, provocând obstrucția căilor respiratorii superioare și simptomele asociate de obicei cu crupul.

PREZENTARE CLINICĂ

Simptomele clasice ale crupelor au un debut rapid și includ tuse coajă, stridor inspirator, răgușeală și suferință respiratorie. Simptomele nespecifice ale unei boli ale căilor respiratorii superioare preced de obicei simptomele tipice ale crupelor, care se agravează adesea noaptea. Crupul tipic afectează de obicei copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 3 ani. Simptomele sunt de scurtă durată, de obicei durează 3 până la 7 zile. La 60% dintre pacienți, tusea scoarță dispare după 48 de ore (1). În 3, 8, 9).

DIAGNOSTIC DIFERENTIAT

Copiii care se prezintă cu crupă la 1). Durata prelungită a simptomelor crupului asociate cu febră poate fi observată cu infecția bacteriană secundară (1). Mai puțin de 1% dintre copiii cu crup prezintă simptome severe sau care pun viața în pericol (1, 2), dar există mai multe alte condiții care pun viața în pericol și care pot fi prezente cu stridorul. Aspectul toxic, salivarea și disfagia sunt steaguri roșii importante care sugerează afecțiuni mai grave (Tabelul 1).

Condiție. Caracteristici .
Traheita bacteriană Febra mare, aspect toxic și răspuns slab la epinefrină nebulizată
Abcese retrofaringiene, parafaringiene, peritonsilare Febra mare, dureri de gât, dureri în gât și disfagie, urmate de torticolis, salivare, suferință respiratorie și stridor
Epiglotită Absența tusei coajă, debut brusc de febră mare, disfagie, salivare, aspect toxic, aspect anxios și așezat înainte în poziția „sniffing”
Aspirarea sau ingestia unui corp străin Tuse crupă, episod de sufocare, respirație șuierătoare, răgușeală, stridor bifazic, dispnee și scăderea intrării aerului
Reacție alergică acută (anafilaxie sau edem angioneurotic) Debut rapid de disfagie, respirație șuierătoare, stridor și posibile semne alergice cutanate, cum ar fi erupții urticariale
Condiție. Caracteristici .
Traheita bacteriană Febra mare, aspect toxic și răspuns slab la epinefrină nebulizată
Abcese retrofaringiene, parafaringiene, peritonsilare Febra mare, dureri de gât, dureri în gât și disfagie, urmate de torticolis, salivare, suferință respiratorie și stridor
Epiglotită Absența tusei coajă, debut brusc de febră mare, disfagie, salivare, aspect toxic, aspect anxios și așezat înainte în poziția „sniffing”
Aspirarea sau ingestia unui corp străin Tuse crupă, episod de sufocare, respirație șuierătoare, răgușeală, stridor bifazic, dispnee și scăderea intrării aerului
Reacție alergică acută (anafilaxie sau edem angioneurotic) Debut rapid de disfagie, respirație șuierătoare, stridor și posibile semne alergice cutanate, cum ar fi erupții urticariale

Adaptat de la Bjornson și Johnson (9)

Condiție. Caracteristici .
Traheita bacteriană Febra mare, aspect toxic și răspuns slab la epinefrină nebulizată
Abcese retrofaringiene, parafaringiene, peritonsilare Febra mare, dureri de gât, dureri în gât și disfagie, urmate de torticolis, salivare, suferință respiratorie și stridor
Epiglotită Absența tusei coajă, debut brusc de febră mare, disfagie, salivare, aspect toxic, aspect anxios și așezat înainte în poziția „sniffing”
Aspirarea sau ingestia unui corp străin Tuse crupă, episod de sufocare, respirație șuierătoare, răgușeală, stridor bifazic, dispnee și scăderea intrării aerului
Reacție alergică acută (anafilaxie sau edem angioneurotic) Debut rapid de disfagie, respirație șuierătoare, stridor și posibile semne alergice cutanate, cum ar fi erupții urticariale
Condiție. Caracteristici .
Traheita bacteriană Febra mare, aspect toxic și răspuns slab la epinefrină nebulizată
Abcese retrofaringiene, parafaringiene, peritonsilare Febra mare, dureri de gât, dureri în gât și disfagie, urmate de torticolis, salivare, suferință respiratorie și stridor
Epiglotită Absența tusei coajă, debut brusc de febră mare, disfagie, salivare, aspect toxic, aspect anxios și așezat înainte în poziția „sniffing”
Aspirarea sau ingestia unui corp străin Tuse crupă, episod de sufocare, respirație șuierătoare, răgușeală, stridor bifazic, dispnee și scăderea intrării aerului
Reacție alergică acută (anafilaxie sau edem angioneurotic) Debut rapid de disfagie, respirație șuierătoare, stridor și posibile semne alergice cutanate, cum ar fi erupții urticariale

Adaptat de la Bjornson și Johnson (9)

TRATAMENT

Gravitatea suferinței respiratorii a copilului la prezentarea la DE ar trebui să ghideze managementul (Tabelul 2). Scorurile clinice utilizate în studiile de cercetare nu s-au dovedit a îmbunătăți îngrijirea clinică (10, 11). Majoritatea clinicienilor caracterizează suferința respiratorie ca insuficiență respiratorie ușoară, moderată, severă sau iminentă. Folosind această clasificare, un algoritm pentru gestionarea ambulatorie a crupelor la copii a fost dezvoltat prin consensul experților (12). Copiii care prezintă suferință severă sau insuficiență respiratorie iminentă trebuie direcționați la terapie intensivă pediatrică sau la anestezie pentru îngrijire avansată atunci când răspunsul clinic la tratamentul inițial este slab sau nu este susținut.

Caracteristică. Blând. Moderat. Nord. Insuficiență respiratorie iminentă .
Tuse coajă Ocazional Frecvent Frecvent Adesea nu proeminent din cauza oboselii
Stridor Nici unul sau minim în repaus Se aud ușor în repaus Prominent inspirator și ocazional expirator Audibil în repaus, dar poate fi liniștit sau greu de auzit
În desen suprasternal și/sau intercostal Nimeni ușor Vizibil în repaus Marcat sau sever Nu poate fi marcat
Stres, agitație sau letargie (hipoxie a SNC) Nici unul Nimic la limitat Poate fi prezent o letargie substanțială Letargie sau nivel scăzut de conștiință
Cianoză Nici unul Nici unul Nici unul Amurg sau cianotic fără oxigen suplimentar
Caracteristică. Blând. Moderat. Nord. Insuficiență respiratorie iminentă .
Tuse coajă Ocazional Frecvent Frecvent Adesea nu proeminent din cauza oboselii
Stridor Nici unul sau minim în repaus Se aud ușor în repaus Prominent inspirator și ocazional expirator Audibil în repaus, dar poate fi liniștit sau greu de auzit
În desen suprasternal și/sau intercostal Nimeni ușor Vizibil în repaus Marcat sau sever Nu poate fi marcat
Stres, agitație sau letargie (hipoxie a SNC) Nici unul Nimic la limitat Poate fi prezent o letargie substanțială Letargie sau nivel scăzut de conștiință
Cianoză Nici unul Nici unul Nici unul Amurg sau cianotic fără oxigen suplimentar

SNC Sistemul nervos central. Modificat din Bjornson și Johnson (1).

Caracteristică. Blând. Moderat. Nord. Insuficiență respiratorie iminentă .
Tuse coajă Ocazional Frecvent Frecvent Adesea nu proeminent din cauza oboselii
Stridor Nici unul sau minim în repaus Se aud ușor în repaus Prominent inspirator și ocazional expirator Audibil în repaus, dar poate fi liniștit sau greu de auzit
În desen suprasternal și/sau intercostal Nimeni ușor Vizibil în repaus Marcat sau sever Nu poate fi marcat
Stres, agitație sau letargie (hipoxie a SNC) Nici unul Nimic la limitat Poate fi prezent o letargie substanțială Letargie sau nivel scăzut de conștiință
Cianoză Nici unul Nici unul Nici unul Amurg sau cianotic fără oxigen suplimentar
Caracteristică. Blând. Moderat. Nord. Insuficiență respiratorie iminentă .
Tuse coajă Ocazional Frecvent Frecvent Adesea nu proeminent din cauza oboselii
Stridor Nici unul sau minim în repaus Se aud ușor în repaus Prominent inspirator și ocazional expirator Audibil în repaus, dar poate fi liniștit sau greu de auzit
În desen suprasternal și/sau intercostal Nimeni ușor Vizibil în repaus Marcat sau sever Nu poate fi marcat
Stres, agitație sau letargie (hipoxie a SNC) Nici unul Nimic la limitat Poate fi prezent o letargie substanțială Letargie sau nivel scăzut de conștiință
Cianoză Nici unul Nici unul Nici unul Amurg sau cianotic fără oxigen suplimentar

SNC Sistemul nervos central. Modificat din Bjornson și Johnson (1).

Per total, tratamentul recomandat pentru crupă presupune următoarele măsuri (Figura 1).

Îngrijire generală

Copiii ar trebui să fie confortabili, iar furnizorii de servicii medicale trebuie să aibă grijă deosebită să nu-i sperie în timpul evaluării și tratamentului. Nu există dovezi care să susțină tratamentul crupului cu utilizarea aerului umidificat (13). Corturile de ceață separă copiii de îngrijitorii lor, pot dispersa ciupercile și, prin urmare, nu sunt recomandate (13). Utilizarea antipireticelor este benefică pentru reducerea febrei și a disconfortului.

Corticosteroizi

Beneficiul clinic al corticosteroizilor la crup este bine stabilit (2, 14-16) și ar trebui luat în considerare pentru tratarea tuturor copiilor care prezintă crup și simptome cuprinse între ușoare și severe. Îmbunătățirea începe, în general, în decurs de 2 până la 3 ore după o singură doză orală de dexametazonă și persistă timp de 24 până la 48 de ore (2, 15, 16). O recenzie recentă Cochrane a analizat rezultatele a 38 de studii randomizate controlate (n = 4299) care asociau corticosteroizii cu îmbunătățirea clinică, măsurată prin scorurile de crupă Westley la 6, 12 și 24 de ore (14). Dexametazona a fost corticosteroidul testat în majoritatea (31/38) dintre aceste studii clinice. Două studii au comparat dexametazona orală cu prednisolon oral. Într-un studiu, s-a constatat că dexametazona este superioară, iar în celălalt, ambele terapii au fost la fel de eficiente (14).

Administrarea corticosteroizilor pe cale orală sau intramusculară este la fel de eficientă sau superioară formei nebulizate de medicație (1, 14). Nu s-a constatat că adăugarea de budesonidă inhalată la dexametazonă pe cale orală oferă beneficii suplimentare la copiii admiși cu crupă (17). Dintr-o perspectivă practică, dexametazona orală este mai puțin asociată cu vărsăturile (14). Se preferă calea orală. Atunci când copilul cu crup are vărsături persistente sau suferință respiratorie semnificativă, poate fi indicată administrarea de corticosteroizi pe cale intramusculară (1). Doza de dexametazona utilizată în majoritatea studiilor clinice este de 0,6 mg/kg/doză (14). Nu este clar din studiile care utilizează doze de 0,15 mg/kg până la 0,3 mg/kg dacă aceste doze mai mici sunt la fel de eficiente (18). O meta-analiză a șase studii a sugerat că o doză mai mare ar putea fi mai benefică la copiii cu boli severe (15).

În general, copiii tratați cu corticosteroizi au mai puține vizite de întoarcere sau internări la spital. Este puțin probabil ca jumătate dintre copiii cu crupă ușoară tratați cu corticosteroizi să aibă nevoie de îngrijiri medicale suplimentare pentru simptome în curs de desfășurare. Somnul lor este îmbunătățit, iar părinții lor raportează mai puțin stres (2). La copiii cu crupă moderată până la severă tratați cu corticosteroizi, a fost raportată o reducere medie de 12 ore a duratei de ședere în DE sau spital. A existat o reducere de 10% a necesității tratamentului cu epinefrină nebulizată și o reducere de 50% atât a numărului de vizite de întoarcere, cât și a ratelor de spitalizare (14). Nu au existat evenimente adverse asociate cu o singură doză de corticosteroizi pentru tratamentul crupelor.

Epinefrina

Epinefrina nebulizată este recomandată pentru crupele moderate până la severe. Rapoartele privind administrarea de adrenalină la copiii cu crup sever au demonstrat un număr mai mic de cazuri care necesită intubație sau traheotomie (19). Comparativ cu un placebo, epinefrina nebulizată a îmbunătățit semnele de suferință respiratorie în decurs de 10 până la 30 de minute de la inițierea tratamentului. Efectul clinic este susținut cel puțin 1 oră, dar dispare după 2 ore (19). Primul studiu prospectiv care a evaluat externarea în condiții de siguranță după tratamentul pacienților pediatrici ambulatori cu o combinație de dexametazonă și epinefrină nebulizată și care a inclus observarea timp de 2 până la 4 ore, a susținut siguranța acestei măsuri (20). Nu au existat rezultate adverse. Aceste rezultate, împreună cu datele din două studii de cohortă retrospective, susțin în mod clar descărcarea sigură a copiilor, cu condiția ca simptomele crupelor să nu reapară la 2 până la 4 ore după tratament (1, 21, 22).

În mod tradițional, epinefrina racemică a fost utilizată pentru a trata copiii cu crupă. Epinefrina racemică nu este disponibilă rapid în Canada. Cu toate acestea, un studiu controlat randomizat a demonstrat că nebulizat 1: 1000 L-epinefrină este sigur și la fel de eficient. Doze echivalente fie de 0,5 ml de epinefrină racemică, fie de 5 ml de 1: 1000 L-epinefrină sunt la fel de eficiente. Aceste doze standard pot fi utilizate la toți pacienții, indiferent de vârstă și greutate (23).

Heliox

Un amestec de heliox sau heliu-oxigen poate reduce stresul respirator la copiii cu crup sever. Un posibil mecanism de acțiune este acela că densitatea mai mică a gazului de heliu scade turbulența fluxului de aer într-o cale respiratorie îngustată. Heliox este folosit ocazional în cazuri severe pentru a evita intubația. Nu s-a demonstrat că Heliox îmbunătățește simptomele crupului în comparație cu tratamentele standard și, prin urmare, nu este recomandat în mod obișnuit (24).

Alte terapii

Utilizarea antibioticelor și a bronhodilatatoarelor beta-2-agoniste cu acțiune scurtă la copiii cu crupă tipică sunt rareori indicate din cauza incidenței scăzute a infecției bacteriene (Figura 1).