Articole similare

Terapia intensivă timpurie la pacienții cu diabet de tip 2 reduce variabilitatea glicemică: Care sunt implicațiile clinice?

Chirurgia bariatrică reduce riscul de diabet de tip 2

Hipoglicemia crește riscul cardiovascular la pacienții cu diabet de tip 1 și tip 2

produse asemanatoare

Abonament All Access: online

Cuvinte cheie

Îngrijire primară/Medicină de familie

Medicina interna

Management optim pentru pacienții obezi cu diabet de tip 2: chirurgie vs terapie medicală

obezi

De Jeff Unger, MD

Director, Studii metabolice, Institutul de Cercetări Catalina, Chino, CA.

Dr. Unger nu raportează relații financiare relevante pentru acest domeniu de studiu.

Rezumat: La 2 ani, niciunul dintre pacienții menținuți în terapie medicală nu intrase într-o stare de remisie a diabetului, în timp ce 75% din bypassul gastric și 95% dintre pacienții cu diversiune biliopancreatică deveniseră fără diabet.

Sursă: Mingrone G și colab. Chirurgie bariatrică versus terapie medicală convențională pentru diabetul de tip 2. N Engl J Med 2012; 366: 1577-1585.

LA BAZĂ, MEDIUL A1C AL PACIENTILOR ADMINISTRATI MEDICAL a fost de 8,51% (± 1,24), în timp ce cohorta chirurgicală A1C a avut în medie 8,72% (± 1,55). Indicele inițial de masă corporală (IMC) a fost de 45,62 kg/m 2 (± 6,24) față de 44,99 kg/m 2 (± 6,47) pentru medicul față de cohorta chirurgicală, respectiv. Toți pacienții au primit evaluări periodice de la un diabetolog, RD și o asistentă medicală pe parcursul perioadei de studiu de 2 ani. Agenții hipoglicemianți orali și dozele de insulină au fost optimizați la pacienții intensivi tratați medical, cu ținta glicemică finală fiind un A1C Pacienții au o plenitudine foarte rapidă cu această procedură și o pierdere semnificativă în greutate. Vezica biliară este de obicei îndepărtată în timpul acestei proceduri, deoarece pacienții care suferă o scădere rapidă în greutate au o incidență mai mare a colelitiazei. Procedura poate fi efectuată laparoscopic.

Diversiunea bilio-pancreatică (BPD) amputează 60% din stomacul distal cu închiderea capsată a butucului duodenal. Acest lucru lasă un volum rezidual de 300 ml. Intestinul subțire este transectat și capătul său distal anastomozat în punga stomacului rămasă. Capătul proximal al ileonului cuprinzând restul intestinului subțire care transportă sucul bilio-pancreatic, totuși excluzând intestinul implicat în tranzitul alimentar, este anastomizat într-o manieră de la capăt la lateral până la intestinul proximal de 50 cm la valva ileo-cecală. Cu o capacitate gastrică minimă, pacienții dezvoltă rapid sațietatea și rezultă pierderea în greutate. BPD este o procedură deschisă.

La doi ani de la randomizare, remisia diabetului zaharat nu a avut loc la niciunul dintre pacienții care au primit terapie medicală, comparativ cu 75% dintre cei care au suferit bypass gastric și 95% dintre pacienții care au avut BPD (P pacienții au avut 10 luni pentru bypass gastric și 4 luni pentru BPD. După 2 ani, procentul mediu de pierdere în greutate față de valoarea inițială în cohorta medicală a fost de 4,74 (± 6,37%). Pacienții cu bypass gastric au pierdut în medie 33,31% față de valoarea inițială 7,88%) vs pacienți cu BPD 33,82% (± 10,17%).

Doi pacienți care au primit metformină în cohorta medicală au avut diaree persistentă în timpul studiului. Un pacient cu BPD a dezvoltat o hernie incizională care necesită reparații la 9 luni după ce a suferit procedura inițială. Un pacient cu bypass gastric a necesitat intervenție chirurgicală pentru o obstrucție intestinală la 6 luni după procedură.

Autorii concluzionează că intervenția chirurgicală este mai eficientă decât terapia medicală convențională în controlul hiperglicemiei la pacienții cu obezitate severă cu diabet de tip 2.

Faptul că intervenția chirurgicală depășește metformina și colab ca mijloc de vindecare a diabetului de tip 2 nu ar trebui să fie o surpriză pentru cei dintre noi care studiază istoricul diabetului. La urma urmei, insulina a fost descoperită în 1922 de către toți oamenii, un chirurg general (Fred Banting) și studentul său la medicină (Charles Best). Interesant este că Dr. Lui Banting nu i s-a permis să administreze prima injecție de insulină unui subiect uman (Leonard Thompson) pe 2 decembrie 1922, la Spitalul General din Toronto. În schimb, onoarea i-a revenit lui Ed Jeffrey, un stagiar la unitate. Doza de insulină a fost calculată de Banting pe baza efectului estimativ de scădere a glucozei pe care o doză similară l-ar avea asupra greutății unui câine.

Acum 90 de ani mai târziu, cei dintre noi care gestionăm pacienții cu diabet sunt încă în contact cu asociații noștri chirurgicali pentru asistență în tratarea acestei boli cronice, progresive. Principalul factor de risc pentru diabetul de tip 2 este obezitatea, iar 90% dintre toți pacienții cu diabet zaharat sunt supraponderali sau obezi. Riscul relativ de diabet crește de aproape 42 de ori la bărbați, pe măsură ce IMC crește de la 23 la 35 kg/m2 și de aproximativ 93 de ori la femei, deoarece IMC crește de la 22 la 35 kg/m2. Menținerea pe termen lung a pierderii în greutate este dificilă pentru oricine, în special pentru cei cu diabet.

Chirurgia bariatrică îmbunătățește secreția de insulină endogenă și sensibilitatea la insulină periferică de două până la trei ori înainte de observarea oricărei pierderi substanțiale de greutate. Un studiu realizat de Keidar a sugerat că operația de scădere în greutate reduce mortalitatea legată de diabet cu 90% față de îngrijirea convențională. 2 Până la 14.300 de vieți pot fi salvate în Statele Unite în decurs de 5 ani prin intervenții chirurgicale bariatrice, totuși mai puțin de 1% dintre pacienții eligibili sunt direcționați către chirurgii bariatric pentru consultare.

Acest studiu, precum și unul publicat de Schauer și colab., 3 sugerează că chirurgia bariatrică ar trebui luată în considerare mai devreme decât mai târziu la pacienții obezi cu diabet zaharat. În termen de 1-2 ani de la intervenția chirurgicală, mai mulți pacienți sunt capabili să obțină remisiunea diabetului și să-și normalizeze A1C decât dacă li s-au prescris terapii medicale intensive. Chirurgii sunt, fără îndoială, mândri de contribuțiile lor la domeniul gestionării diabetului, știind că utilizarea bisturiului sau laparoscopului lor poate normaliza hiperglicemia la pacienții cu rezistență ridicată la insulină în câteva ore de la ieșirea din camera de recuperare.

În această săptămână, un pacient nou diagnosticat cu diabet și IMC a prezentat la cabinetul meu. Cântărind 425 de lire sterline și purtând un IMC de 67 kg/m 2, chiar credeți că un proces de metformină și sărituri de coardă timp de 30 de minute pe zi ar duce la remiterea diabetului său? Linia sa de bază A1C a fost de 10,6%. După ce i-a explicat acestui pacient patogeneza diabetului, acesta a fost imediat trimis la chirurgul nostru bariatric local pentru consultare. I-am spus pacientului că în următoarele 4 luni greutatea sa ar trebui să scadă cu 40 de kilograme și diabetul său să fie în remisie. Ați avut vreodată un pacient, vă mulțumesc că l-ați plasat pe insulină?

Pe scurt, chirurgia bariatrică pare a fi cea mai eficientă intervenție pe termen lung pentru inducerea remisiunii, precum și pentru minimizarea morbidității și mortalității asociate cu obezitate clinică severă și diabet de tip 2.

1. Mechanick JI și colab. Endocr Pract 2008; 14 (Supliment 1): 1-83.

2. Keidar A. Diabetes Care 2011; 34 (Suppl 2): ​​S361-S366.

3. Schauer PR și colab. N Engl J Med 2012; 366: 1567-1576.

4. Bult MJ și colab. Eur J Endocrinol 2008; 158: 135-145.