Andrew J. Prendergast

1 Centrul pentru Pediatrie, Institutul Blizard, Universitatea Queen Mary din Londra, Londra, Marea Britanie

malnutriție

2 Departamentul Sănătății Internaționale, Școala de Sănătate Publică Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, MD, SUA

3 Institutul Zvitambo pentru Cercetarea Sănătății Mamei și Copilului, Harare, Zimbabwe

Abstract

Malnutriția contribuie la aproximativ 45% din decesele copiilor sub 5 ani din țările în curs de dezvoltare, în principal din cauza infecțiilor. Prin urmare, copiii subnutriți vor beneficia enorm de vaccinare, dar malnutriția a fost descrisă ca fiind cea mai comună imunodeficiență la nivel global, sugerând că este posibil să nu poată răspunde eficient la vaccinuri. Imunologia malnutriției rămâne slab caracterizată, dar este asociată cu afectări ale integrității barierei mucoasei și disfuncții imune înnăscute și adaptative. În ciuda acestui fapt, majoritatea copiilor subnutriți pot oferi un răspuns imun protector după vaccinare, deși calendarul, calitatea și durata răspunsurilor pot fi afectate. Această lucrare trece în revistă dovezile privind imunogenitatea vaccinului la copiii subnutriți, discută despre importanța vaccinării în prevenirea malnutriției și evidențiază lacunele din dovezi în cunoștințele noastre actuale.

1. Introducere

Malnutriția cuprinde un spectru larg de deficiențe nutriționale, inclusiv restricție de creștere intrauterină, reducere a sarcinii, irosire, alăptare suboptimală și deficiențe de micronutrienți, cum ar fi vitamina A și zinc [1]. S-a estimat că, împreună, aceste condiții stau la baza a 45% din decesele copiilor sub 5 ani la nivel global [1]. Deoarece fiecare dintre aceste manifestări este asociată cu un risc crescut și/sau severitate a infecțiilor, malnutriția a fost descrisă ca fiind cea mai frecventă imunodeficiență la nivel global [2]. Acest lucru ridică două întrebări importante: în primul rând, care este natura imunodeficienței aparente la acești copii și, în al doilea rând, copiii subnutriți pot răspunde eficient la vaccinări?

2. Definiții ale malnutriției

Manifestările malnutriției descrise mai sus sunt extrem de corelate. De exemplu, aproximativ 20% din stunting are origini intrauterine și se manifestă la naștere ca greutate scăzută la naștere datorită restricției de creștere intrauterină sau prematurității [3]; cascadarea și risipa împărtășesc factori de risc comuni și sunt adesea evidente la același copil [4]; iar copiii cu malnutriție acută severă (o formă de irosire) sunt susceptibili de a avea diferite deficiențe de micronutrienți [1]. Această revizuire se va concentra în mod special asupra diminuării, pierderii și subponderalității - cele mai frecvente manifestări clinice de subnutriție pentru care copiii sunt supuși screening-ului în țările în curs de dezvoltare prin antropometrie.

5. Vaccinarea în contextul malnutriției

Savy și colab. [32] a examinat exhaustiv literatura cu privire la interacțiunile dintre răspunsurile la nutriție și vaccin la copii în 2009. Lucrarea actuală va evidenția constatările cheie din acea analiză a peisajului, concentrându-se pe studii care au evaluat copiii cu „malnutriție energetică proteică” și vor discuta mai multe studii care au fost publicate ulterior pentru a oferi o imagine de ansamblu asupra răspunsurilor la vaccin în rândul copiilor subnutriți (rezumat în tabelul 1).

tabelul 1.

Rezumatul răspunsurilor la vaccin la copiii subnutriți.

referințe la vaccinuri la copii subnutriți referințe
difterie, tetanos, pertussis (DTP)majoritatea studiilor raportează rate de seroconversie bune; afinitatea sau titrul răspunsurilor la vaccin pot fi afectate[33-37]
hepatita B (HepB)seroconversie bună; date contradictorii privind titrurile de anticorpi[38.39]
rabienicio relație între măsurile de malnutriție și răspunsul la vaccin[40]
tifoid (ucis)răspuns anticorp similar la copii bine hrăniți, deși generarea răspunsului la vaccin poate fi întârziată
în două studii, răspunsurile anticorpilor la vaccinul tifoid au fost mărite în urma intervențiilor dietetice		[34.41-45]
pneumococicrăspunsurile la vaccinul simplu polizaharidic nu sunt asociate cu starea nutrițională
niciun studiu nu a evaluat în mod specific vaccinurile pneumococice conjugate la copiii subnutriți		[40,46]
meningococicrezultate contradictorii din vechile studii asupra vaccinului meningococic polizaharidic
niciun studiu nu a evaluat în mod specific vaccinurile meningococice conjugate la copiii subnutriți		[34,42,47,48]
Haemophilus influenzae B (HiB)răspunsuri bune la vaccinul HiB conjugat la copiii subnutriți[39]
Bacillus Calmette - Guérin (BCG)răspunsuri reduse de hipersensibilitate de tip întârziat (de exemplu, testul Mantoux) după BCG
nici un studiu nu a caracterizat răspunsurile celulelor T specifice BCG la copiii subnutriți		[49-53]
pojarstudiile vechi sugerează un răspuns adecvat la vaccinul împotriva rujeolei (măsurat prin hemaglutinare) la copiii subnutriți, dar pot fi întârziați
un studiu mai nou a raportat doar 75% dintre copiii ugandezi au avut răspunsuri de protecție împotriva rujeolei (măsurate prin ELISA) la vârsta de 1 an		[34.54-62]

(a) Vaccinuri cu proteine

Copiii subnutriți par să răspundă în mod adecvat la vaccinurile proteice, cum ar fi difteria și tetanosul [33-36]. De exemplu, printre 45 de copii nigerieni cărora li s-a administrat o singură doză subcutanată de vaccin împotriva toxinei împotriva tetanosului, ratele și titrurile de seroconversie nu au fost semnificativ diferite între copiii cu kwashiorkor, marasmus, marasmic-kwashiorkor și martorii sănătoși la 3, 10 și 21 de zile după vaccinare [36]. În mod similar, în rândul copiilor din nouă sate din Punjab, India, ale căror răspunsuri ale anticorpilor la tetanos au fost măsurate prin hemaglutinare indirectă la 45 și 90 de zile după vaccinarea DTP, nu a existat nicio diferență în titrul anticorpilor în funcție de categoria greutate-vârstă [35]. În Nigeria, nu au existat corelații semnificative între răspunsurile imune la o serie de vaccinuri, inclusiv tetanosul, și starea nutrițională a copilului în momentul vaccinării [34].

Luate împreună, studiile indică faptul că copiii subnutriți (inclusiv cei spitalizați pentru malnutriție acută severă) sunt susceptibili de a se converti în mod adecvat în vaccinuri cu proteine ​​și, prin urmare, sunt protejați, deși malnutriția poate avea un impact subtil asupra afinității sau titrului răspunsului anticorpului, semnificația clinică a ceea ce este incert.

(b) Vaccinuri pentru subunități

Hepatita B este un vaccin subunitar pe bază de antigen de suprafață recombinant de la virus. Într-un mic studiu egiptean, copiii cu SAM au avut rate similare de seroconversie, dar titruri mai mici de anticorpi după vaccinarea împotriva hepatitei B, comparativ cu controalele sănătoase [38]. Într-un studiu mai recent din Guatemala [39], o proporție similară de sugari sănătoși și subnutriți (definită pe baza WAZ, HAZ sau WHZ sub -2) a montat răspunsuri umorale de protecție la vaccinarea împotriva hepatitei B. Spre deosebire de studiul egiptean, concentrațiile geometrice medii de anticorpi au fost mai mari la copiii subnutriți decât la sugarii bine hrăniți [39].

(c) Vaccinuri ucise

Un mare studiu gambian a evaluat răspunsurile la vaccinul împotriva rabiei cu celule diploide umane la copiii mai mari (6,5-9,5 ani), cu malnutriție moderată până la severă și o serie de deficiențe de micronutrienți, dar nu a găsit asociații consistente între oricare dintre aceste măsuri de subnutriție și seroconversie. [40]. Mai multe studii au evaluat răspunsurile la vaccinul tifoid ucis la copiii subnutriți [34,41-43]. Două dintre aceste studii, din Nigeria, au găsit răspunsuri similare ale anticorpilor la o singură doză de vaccin tifoid ucis în rândul grupurilor subnutriți și bine hrăniți, în ciuda faptului că copiii dintr-unul dintre aceste studii [42] se simt izbitor de rău, cu erupție persistentă la rujeolă, o frecvență ridicată. de co-infecții, malnutriție severă și 50% mortalitate internată. Două studii mai mici [41,43] au descoperit titruri mai mici de anticorpi tifoid la scurt timp (8-10 zile) după vaccinare, deși în studiul thailandez [43] răspunsurile au fost similare între grupuri atunci când au fost măsurate mai târziu după vaccinare (25 zile).

Luate împreună, chiar și copiii cu malnutriție severă par să poată răspunde la vaccinurile ucise, deși generarea unui răspuns imun poate fi întârziată. Există unele dovezi interesante din vechile studii privind vaccinurile tifoide ucise că intervențiile dietetice au potențialul de a îmbunătăți răspunsurile la vaccinare, deși nu au existat studii ulterioare de intervenții nutriționale care să fi evaluat rezultatele vaccinului.

(d) Vaccinuri polizaharidice

Vaccinul pneumococic simplu polizaharidic (PPV) a fost evaluat într-o cohortă de 472 de copii din Gambia cu vârste cuprinse între 6,5 și 9,5 ani, cu o prevalență ridicată a subponderalității (28,6%) și a unei prevalențe moderate a creșterii (11,6%) [40]. După ajustarea pentru sezonalitate, sex și vârstă, nu a existat nicio relație între vreo măsură de antropometrie și răspunsurile IgG la patru serotipuri de vaccin măsurate prin ELISA la 14 zile după vaccinare, similar cu rezultatele unui studiu mai vechi de PPV în Ghana [46]. Vaccinurile pneumococice conjugate (PCV) sunt acum recomandate pentru utilizare la nivel global, în special în țările cu venituri mici, cu mortalitate infantilă mare [64]. Datele de supraveghere din Africa de Sud arată că ratele bolii pneumococice invazive (DPI) au scăzut substanțial în rândul copiilor după introducerea vaccinului cu 7 valenți (PCV7) în 2009, apoi a vaccinului cu 13 valenți (PCV13) în 2011 [65]. Deși niciun studiu nu a evaluat în mod specific eficacitatea PCV în contextul malnutriției, există o sugestie dintr-un studiu de caz-control al IPD în Africa de Sud că eficacitatea vaccinului PCV7 poate fi mai scăzută la cei subnutriți în comparație cu copiii bine hrăniți; cu toate acestea, numărul copiilor din această analiză a subgrupului a fost mic, iar rezultatele nu au fost semnificative statistic [66].

Patru studii care evaluează răspunsurile la vaccinurile meningococice din Nigeria au rezultate contradictorii, două [42,47] raportând răspunsuri la vaccin mai scăzute în rândul copiilor subnutriți în comparație cu copiii bine hrăniți și două [34,48] care nu au raportat niciun impact al stării nutriționale asupra răspunsurilor la vaccin. Unul dintre studiile [42] care raportează răspunsuri la vaccinul meningococic afectat a înscris copii spitalizați cu SAM, infecție persistentă a rujeolei și rate ridicate de alte co-infecții; acest grup a avut o mortalitate internată de 50%, marcându-i ca fiind copii deosebit de bolnavi care nu sunt reprezentativi pentru majoritatea copiilor care ar fi vaccinați într-un program EPI.

Sugarii din Guatemala clasificați drept subnutriți (celule WAZ, WHZ sau HAZ + T, care susțin generarea de răspunsuri imune umorale și departe de diferențierea Th1, necesare pentru apărarea împotriva agenților patogeni intracelulari. Împreună, aceste descoperiri pot explica de ce răspunsurile anticorpilor la vaccinare sunt în general robuste, în timp ce răspunsurile celulelor T la vaccinare (de exemplu, vaccinul BCG) par a fi diminuate. O mai bună înțelegere a fenotipului și funcției celulelor T în contextul malnutriției este, prin urmare, critică, în special având în vedere interesul crescând pentru dezvoltarea de noi vaccinuri pe bază de celule T împotriva agenți patogeni precum HIV, hepatita C și tuberculoza.

Nu este clar dacă calitatea și durata răspunsurilor imune în rândul copiilor subnutriți sunt echivalente cu cele ale copiilor bine hrăniți. Studiile la animale ar indica faptul că malnutriția are un impact substanțial asupra generării și menținerii unui răspuns imun eficient, dar că intervențiile nutriționale pot ameliora aceste defecte; au fost necesare mai multe studii longitudinale la om pentru a evalua modificările răspunsurilor imune după intervenții nutriționale, antimicrobiene și/sau antiinflamatorii.

Este liniștitor faptul că vaccinurile sunt în general imunogene în contextul malnutriției, deoarece copiii subnutriți sunt un grup cu risc crescut cu risc crescut de morbiditate și mortalitate infecțioasă și, prin urmare, beneficiază de vaccinare chiar mai mult decât copiii bine hrăniți. Mai mult, vaccinarea ar putea fi unul dintre instrumentele cheie în cadrul unui pachet multisectorial de intervenții care vizează prevenirea malnutriției la începutul vieții.

Mulțumiri

Mulțumim lui James Church pentru ajutorul său în căutarea literaturii efectuată pentru această revizuire.