1 Spitalul Memorial King Edward, 374 Bagot Road, Subiaco, WA 6008, Australia
2 Fertility North, Suite 213, Specialist Medical Center, Joondalup Health Campus, Shenton Avenue, Joondalup, WA 6027, Australia
3 specialiști în fertilitate din Australia de Vest, Spitalul Bethesda, 25 Queenslea Drive, Claremont, Perth, WA 6010, Australia
4 Division of Obstetrics and Gynecology, University of Western Australia, King Edward Memorial Hospital, 374 Bagot Road, Subiaco, Perth, WA 6008, Australia
Abstract
Maturarea in vitro (IVM) a ovocitelor umane este o opțiune emergentă de tratament pentru femeile cu ovar polichistic/sindromul ovarului polichistic (PCO/PCOS), în plus față de tratamentul standard de fertilizare in vitro (FIV). Au existat îmbunătățiri semnificative ale ratelor de sarcină cu IVM în ultimele două decenii. Acest articol trece în revistă locul IVM pentru femeile cu PCO/PCOS, punând accent pe predictorii succesului sarcinii, optimizarea mediilor de cultură, protocoalele IVM, ratele sarcinii și rezultatele neonatale după tratamentul IVM.
1. Introducere
S-a sugerat maturizarea in vitro a ovocitelor ca o abordare alternativă la FIV convențional, deoarece evită complet riscul de OHSS [6]. Tratamentul IVM implică de obicei o durată relativ scurtă de stimulare a gonadotrofinei și recuperarea ovocitelor din foliculi la un diametru mult mai mic decât în cazul tratamentului convențional cu FIV, adesea fără utilizarea unei injecții declanșatoare și maturizarea ovocitelor are loc in vitro [4]. Procesul IVM implică colectarea de ovocite imature în stadiile vezicii germinale (GV) sau metafază I (MI) ale meiozei, recuperate din foliculii ovarieni mici, prin recuperarea ovocitelor transvaginale. Ulterior, aceste ovocite suferă reluarea meiozei și maturarea în ovocite metafaza II (MII) în laborator.
in vivo pregătirea pentru tratamentul IVM este o sursă de dispută și s-a sugerat că ciclurile care implică atât gonadotrofină, cât și declanșatorul ovulației ar trebui să fie denumite în schimb FIV „trunchiat” sau „stimulare minimă” [7] și nu IVM, și definiția adevăratul IVM a fost recent dezbătut în literatura de specialitate de De Vos și colab. [7]. Prin administrarea unui gonadotrofină corionică umană (hCG) declanșator înainte de colectarea ovocitelor, „amorsarea hCG”, începe reluarea meiozei și ulterior sunt colectate ovocite care pot fi în diferite etape ale procesului de maturare; Ovocite GV, MI sau MII. La rândul său, acest lucru face in vitro cultura, fertilizarea, sincronizarea culturii embrionilor și transferul embrionilor sunt dificile din punct de vedere logistic, deoarece ovocitele trebuie tratate individual în funcție de stadiul lor de dezvoltare. De acord cu De Vos, considerăm că adevărata clasificare a IVM ar trebui să fie limitată la cicluri fără utilizarea unui declanșator hCG, cu procesul de descompunere a veziculelor germinale și de reluare a meiozei finalizat.in vitro.Prin urmare, IVM adevărat implică cultura in vitro a ovocitelor veziculare germinale (GV).
2. Istoria IVM
3. Indicații pentru IVM
În plus, IVM poate fi utilizat la pacienții cu rezistență ovariană la hormonul foliculostimulant (FSH) [24], la conservarea fertilității pacienților cu cancer (în special la femeile cu leucemie și tumori sensibile la estrogen) și la pacienții cu endometrioză supuși exciziei extinse de endometriom [24]. ]. Poate fi folosit și ca opțiune de conservare a fertilității pentru femeile cu risc de insuficiență ovariană prematură [25]. De asemenea, a fost utilizat la respondenții normali cu antecedente de calitate slabă a ovocitelor/embrionilor, precum și la ciclurile de donare a ovocitelor pentru a evita disconfortul stimulării pentru un donator. Mai mult, procesele de laborator ale IVM utilizate pe ovocite imature derivate din țesutul ovarian permit clinicienilor să ofere o altă opțiune pentru păstrarea fertilității femeilor care ar putea fi supuse ooforectomiei [26]. Segers și colab. au raportat o sarcină reușită după metoda ex vivo de crioconservare a ovocitelor după ooforectomie urmată de IVM [27], iar grupul nostru a efectuat ooforectomie după câteva zile de stimulare ovariană, fără declanșator și am obținut 18 ovocite mature după IVM [26].
Multe cupluri renunță la tratamentul cu FIV din cauza sarcinii fizice și psihologice a stimulării ovariene convenționale și, prin urmare, IVM poate oferi pentru unele cupluri o opțiune mai puțin intensă care evită disconfortul balonării tratamentului convențional. Mai mult, în țările în care pacientul este obligat să își plătească medicamentele, IVM oferă o abordare de stimulare mai scurtă, minimă, la un cost mai mic. În plus, IVM poate fi utilizat pentru pacienții care trăiesc într-un mediu rural sau îndepărtat care prezintă risc de OHSS după COS, necesitând o monitorizare intensă după colectarea ouălor și riscă o anulare a ciclului în care cerința de observare frecventă pune probleme logistice, cum ar fi în mediul nostru rural din Australia de Vest.
4. Îmbunătățirea succesului IVM
Motivul principal pentru care IVM nu a fost adoptat pe scară mai largă pentru a trata femeile cu PCO sau PCOS se datorează probabilității reduse percepute de tratament de succes. Prin urmare, acest lucru a condus la adoptarea protocoalelor de tratament care implică transferul embrionilor multipli într-un ciclu de tratament proaspăt [28]. Studiile anterioare care comparau rezultatele IVM cu FIV convenționale au raportat rate de sarcină semnificativ mai slabe cu IVM, deoarece majoritatea acestor protocoale de tratament implicau amorsarea hCG. Acest lucru a dus la reluarea timpurie a meiozei și, datorită duratei scurte a fazei foliculare a tuturor protocoalelor IVM, s-a dezvoltat un endometru cu fază luteală slabă. Prin urmare, adoptarea protocoalelor de tratament folosind o perioadă scurtă de stimulare ovariană, evitarea amorsării hCG și adoptarea unei abordări „congelare-totală” [6, 29] cu transferul unui singur blastocist într-un transfer ulterior de embrioni congelați au condus la rate de natalitate vii care se apropie de cele ale ciclurilor tradiționale de FIV, evitând OHSS. O selecție bună a pacienților, optimizarea protocoalelor IVM, procedura de recuperare a ovocitelor și potențialul îmbunătățirii culturii media pot oferi potențial viitor pentru îmbunătățirea rezultatelor tratamentului.
5. Optimizarea protocolului IVM
Au fost descrise diverse protocoale IVM, cu aspirație ovocitară efectuată în cicluri nestimulate sau cicluri stimulate cu amorsare FSH și cu sau fără declanșator HCG [6, 30-32]. Deși ratele de succes au fost scăzute în studiile inițiale IVM, cu regimuri și protocoale îmbunătățite, ratele de maturare, fertilizare și implantare a ovocitelor au fost îmbunătățite semnificativ [4, 6].
În ceea ce privește tehnica de aspirație a foliculilor utilizată într-un ciclu IVM, majoritatea centrelor folosesc un ac cu gabarit mic (gabarit 16 sau 17) cu presiuni de aspirație cuprinse între 52 mm și 200 mm Hg, fie cu un ac cu un singur lumen, fie cu un dublu lumen; în unitatea noastră, folosim un ac cu dublu lumen pentru a permite spălarea foliculară [6, 37-42]. Când Junk și Yeap și-au publicat protocolul IVM optimizat de la clinica noastră în 2012 prin utilizarea IVM în combinație cu amorsarea FSH, colectarea de ovocite când foliculul principal avea 10-12 mm în diametru și transferul unui singur embrion în stadiul de blastocist cu terapie hormonală modificată pentru a sprijini dezvoltarea endometrială, au demonstrat rate excelente de implantare și sarcină [6]. Cu o evaluare continuă a rezultatelor ciclului IVM, acum efectuăm doar un transfer embrionar într-un ciclu ulterior încălzit vitrificat, deoarece ratele noastre clinice de sarcină sunt aceleași cu rezultatele ciclului FIV pentru femeile cu PCOS [4].
Multe studii au descris rate excelente de sarcină folosind amorsarea FSH sau/și hCG [4, 6, 31]. O analiză Cochrane a raportat că amorsarea hCG pentru tratamentul IVM nu a avut niciun efect asupra sarcinii, nașterii vii sau ratelor de avort spontan; cu toate acestea, dovezile au fost scăzute, din cauza cantității limitate de studii disponibile pentru revizuire [43]. Indiferent, aceste dovezi, împreună cu dificultățile logistice întâmpinate după amorsarea hCG și ratele de succes raportate mai recent în urma tratamentului IVM fără amorsarea hCG, demonstrează că amorsarea hCG nu este o metodologie recomandabilă în tratamentul IVM.
6. Markeri predictivi ai succesului IVM
Un studiu recent realizat de Tannus și colab. au constatat că cei mai semnificativi predictori pentru nașterea vie după IVM la pacienții cu PCOS sunt o durată scurtă de infertilitate, un număr mai mare de recuperare a ovocitelor, un număr mai mare de blastomeri în embrion și un grad mai bun de embrion. Potențial, acești factori predictivi pot fi utilizați la planificarea tratamentului sau la consilierea pacienților [3]. În plus, lucrarea de Walls și colab. au demonstrat rezultate foarte slabe ale tratamentului IVM pentru femeile de peste 36 de ani [4].
Concentrația serică de hormon anti-mulerian (AMH) și numărul foliculului antral (AFC) sunt factori utili pentru predicția rezultatelor sarcinii la femeile cu SOP înainte de începerea unui ciclu IVM [44, 45]. Seok și colab. a raportat într-un studiu retrospectiv caz-control la pacienții cu PCOS că femeile cu concentrații serice de AMH peste 8,5 ng/ml au avut rezultate ale sarcinii IVM comparabile cu femeile care au fost tratate cu FIV convențional [44]. Mai mult, AMH seric și AFC par a fi predictori independenți ai randamentului complexului de ovocite cumulus (COC), rata cumulativă a sarcinii clinice în curs fiind mai mare pentru femeile care au avut mai mult de opt COC recuperate. Guzman și colab. a descris un model predictiv al succesului IVM care încorporează serul AMH și AFC [45]. Așa cum ar fi de așteptat, prezența unei abundențe de foliculi antrali, care predispune o femeie cu PCOS susceptibil la OHSS atunci când urmează un tratament FIV, face de fapt tratamentul IVM ideal pentru astfel de femei.
Cu toate acestea, ratele de sarcină în ciclurile IVM inițiate hCG nestimulate par a fi afectate la femeile cu PCOS cu rezistență la insulină, deoarece hiperinsulinemia pare să aibă un efect negativ asupra funcției endometriale și asupra procesului de implantare, mai degrabă decât asupra calității embrionului [46]. În plus, raportul dintre gonadotrofinele serice nu a avut nicio diferență în ceea ce privește ratele de sarcină la femeile cu SOP care suferă FIV cu agonist GnRH, antagonist GnRH și cicluri IVM [47].
7. Optimizarea mediilor de cultură
8. Siguranța IVM
Una dintre principalele preocupări cu privire la tratamentul IVM sunt rezultatele neonatale și orice efecte adverse asupra creșterii și dezvoltării copiilor născuți în urma procedurii. Au fost raportate creșteri ale malformațiilor congenitale la copiii născuți în urma tratamentului convențional cu FIV comparativ cu populația generală [58], precum și o creștere potențială a tulburărilor metabolice [59]. Deși există în prezent dovezi limitate ale rezultatelor pe termen lung ale copiilor născuți după IVM, cercetările timpurii au demonstrat că rezultatele sunt comparabile cu controalele convenționale ale FIV [60].
Au existat îngrijorări cu privire la asocierea defectelor epigenetice cu tratamentul IVM. Studii recente de gene au arătat rezultate liniștitoare, deși dimensiunea redusă a eșantionului este un factor limitativ al acestor studii. Pliushch și colab. au studiat 15 gene importante pentru dezvoltare și două elemente repetitive pentru nivelurile de metilare la 11 pacienți supuși tratamentului IVM și 19 pacienți supuși FIV/ICSI standard. Aceștia au analizat țesuturile din eșantionarea corioasă viloasă și eșantionarea sângelui ombilical și au demonstrat efecte minime ale tratamentului IVM asupra modelelor de metilare a țesutului eșantionat [63]. Folosind aceeași tehnică a pirozecvenței bisulfitului pentru analiza modelelor de metilare a genelor, Kuhtz și colab. au studiat trei gene metilate maternal și o genă metilată paternal pentru erori de imprimare și nu au găsit diferențe în modelele de metilare în aceste gene după tratamentul IVM în comparație cu ovocitele dezvoltate in vivo [64]. Astfel, aceste studii furnizează câteva date liniștitoare cu privire la eventualele efecte epigenetice rezultate din tratamentul IVM.
Junk și Yeap nu au raportat defecte congenitale la 28 de pacienți care au avut nașteri vii în studiul lor [6]. În analiza strategiilor IVM de către Mikkelsen în 2005, din cei 46 de pacienți care au născut un copil, niciunul dintre copiii concepuți după IVM nu prezenta anomalii cromozomiale, un copil avea un palat despicat moale și a existat o naștere mortală care nu a fost atribuită IVM [30].
În ceea ce privește rezultatele obstetricale după tratamentul IVM, ratele de naștere prematură și greutățile la naștere la sugari, ambii predictori importanți ai rezultatelor sănătății, sunt comparabile după concepția IVM și FIV standard, cu o posibilă rată a natalității premature mai mică după tratamentul IVM [4]. Într-un studiu francez, autorii au raportat urmărirea de doi ani a copiilor născuți după tratamentul IVM în comparație cu cei născuți după tratamentul standard ICSI. În studiul lor, greutatea medie și înălțimea băieților au fost similare în cele două grupuri, deși fetele au fost semnificativ mai grele în grupul IVM [65]. Fadini și colab. de asemenea, a raportat o greutate mai mare la naștere la copiii singuliți născuți după IVM [66]. Greutatea medie la naștere la sugarii IVM a fost mai mare decât cea concepută spontan, potențial din cauza riscului mai mare de diabet gestațional la femeile cu SOP. Un alt studiu a raportat că, în comparație cu populația generală, vârsta gestațională medie la naștere și greutatea la naștere, atât pentru singuliți, cât și pentru gemeni, a fost comparabilă cu populația generală [67]. Cu toate acestea, deoarece s-au ridicat îngrijorări cu privire la posibilitatea modificărilor epigenetice rezultate din tratamentul IVM, sunt necesare studii mai mari [68].
În ceea ce privește dezvoltarea copilăriei, un studiu prospectiv recent controlat care compara rezultatele dezvoltării embrionare, neonatale și de doi ani la copiii născuți după tratamentele IVM, FIV și ICSI nu a demonstrat nicio diferență în scorurile de dezvoltare ale lui Bayley între grupuri [60]. Într-un alt studiu de urmărire de doi ani pe copiii născuți din tratamentul IVM, înregistrând creșterea și dezvoltarea utilizând scările Bayley, autorii au raportat scoruri normale pentru 34 din 35 de copii și o întârziere ușoară a dezvoltării la un copil. Scorurile lor neuropsihologice la vârsta de doi ani au fost normale în acest studiu. Mai mult, într-un alt studiu, o cohortă de copii născuți după IVM la femeile cu pacienți cu PCOS asortată cu copiii concepuți spontan, când au fost supuși evaluării dezvoltării între 6 și 24 de luni, utilizând scările Bayley, nu au existat diferențe în dezvoltarea lor mentală sau psihomotorie și nu există îngrijorări cu privire la dezvoltarea lor neonatală sau timpurie [69]. Astfel, rezultatele IVM au fost liniștitoare până acum; cu toate acestea, dimensiunea eșantionului în aceste studii este mică, justificând interpretarea rezultatelor cu precauție și subliniind necesitatea unor studii suplimentare.
9. Concluzii
Adoptarea unei abordări „înghețare totală” a condus la evitarea dificultății în depășirea fazei luteale slabe într-un ciclu IVM proaspăt și a fost adoptată acum ca o rutină în practica noastră [4]. De asemenea, alte grupuri au demonstrat că punerea în aplicare a regimurilor de terapie hormonală, inclusiv terapia cu estrogeni cu doze mari, începută mai devreme în ciclul de tratament, poate duce la un mediu endometrial îmbunătățit pentru implantarea embrionului, în comparație cu alte regimuri [6].
Abordarea IVM oferă o opțiune excelentă de tratament pentru femeile cu PCOS, cărora li se cere să se reproducă asistat, deoarece multe femei subfertile cu PCOS vor concepe numai terapia de inducție a ovulației. IVM oferă mai multe avantaje față de standardul FIV, în special eliminarea riscului de OHSS, este mai ieftin și cu un profil de efect secundar mai scăzut decât FIV și oferă o abordare „prietenoasă pacientului” pentru reproducerea asistată.
Conflicte de interes
Dr. Shital Julania declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări. Dr. Melanie L Walls a primit anterior sprijin educațional de la Cook Medical. Profesorul Roger Hart este directorul medical al specialiștilor în fertilitate din Australia de Vest și acționar în FIV din Vest și a primit sprijin educațional de la Ferring Pharmaceuticals, MSD și Merck.