Dr. Laurence Knott, Revizuit de Dr. Adrian Bonsall | Ultima modificare 21 ianuarie 2019 | Respectă ghidurile editoriale ale pacientului

supradozaj

Articolele profesionale de referință sunt concepute pentru a fi utilizate de profesioniștii din domeniul sănătății. Acestea sunt scrise de medici din Marea Britanie și se bazează pe dovezi de cercetare, în Orientările Regatului Unit și Europene. Puteți găsi Supradozaj cu paracetamol articol mai util sau unul dintre celelalte articole de sănătate.


Tratamentul a aproape toate afecțiunile medicale a fost afectat de pandemia COVID-19. NICE a emis ghiduri de actualizare rapidă în legătură cu multe dintre acestea. Această îndrumare se schimbă frecvent. Te rog viziteaza https://www.nice.org.uk/covid-19 pentru a vedea dacă există îndrumări temporare emise de NICE în legătură cu gestionarea acestei afecțiuni, care poate varia de la informațiile date mai jos.

Intoxicația cu paracetamol

În acest articol
  • fundal
  • Toxicitate
  • Fiziopatologie
  • Caracteristici clinice
  • Evaluare
  • Investigații
  • Management
  • Tratamentul cu N-acetilcisteină
  • Prezentare târzie
  • Supradozaj cu paracetamol în timpul sarcinii
  • Criterii pentru trimiterea către o unitate specializată
  • Prognoză

Sinonime: otrăvire cu acetaminofen

Articole în tendințe

fundal

Paracetamolul a fost disponibil pe scară largă și există încă din anii 1950. Este prescris pe scară largă și este ieftin de cumpărat de pe ghișeu, făcându-l un medicament obișnuit administrat în caz de supradozaj. Este un analgezic foarte util (singur sau în combinație) și este, de asemenea, un antipiretic. Se găsește în mod normal sub formă de comprimat de 500 mg, dar este adesea combinat cu alte ingrediente active în diferite preparate.

În Marea Britanie este unul dintre cei mai comuni agenți de auto-vătămare intenționată. În Anglia și Țara Galilor, în 2016 au existat 219 de decese cauzate de otrăvirea cu paracetamol și compușii săi [1]. Aceasta reprezintă o creștere de 11% față de anul precedent. Într-un studiu de medicină generală engleză, acesta a fost cel mai frecvent agent de auto-vătămare în rândul tinerilor între 10 și 24 de ani [2]. Intoxicația cu paracetamol este cea mai frecventă cauză a insuficienței hepatice acute (ALF).

Pentru a reduce incidența supradozajului cu paracetamol, legislația a fost adoptată în Marea Britanie în 1998 pentru a limita numărul de tablete care ar putea fi cumpărate într-o singură achiziție: 16 tablete în prezent (până la 32 de tablete în farmacii). Mai mult, paracetamolul a fost furnizat în blistere, ceea ce face ca obținerea comprimatelor efective să dureze mai mult.

Limitarea dimensiunii ambalajului a redus dimensiunile supradozajelor și numărul de decese și transplanturi de ficat în Anglia și Țara Galilor, dar nu și în Scoția [3]. Cu toate acestea, unii autori au contestat declinul [4] .

Este important să ne amintim că, atunci când este utilizat la niveluri terapeutice, paracetamolul este de obicei sigur și eficient. Cu toate acestea, administrarea de> 100mg/kg sau> 4 g pe zi timp de câteva zile a fost cunoscută ca rezultând hepatotoxicitate.

Supradozajul cu paracetamol poate apărea în mod intenționat și accidental - acesta din urmă datorită numărului mare de produse combinate disponibile la tejghea. Există, de asemenea, cazuri frecvente de otrăvire accidentală la copii.

Toxicitate

Riscul de afectare hepatică severă (adică un ALT de vârf mai mare de 1000 UI/L)

Pe baza dozei de paracetamol ingerate (mg/kg greutate corporală):

  • Mai puțin de 150 mg/kg - puțin probabil.
  • Mai mult de 250 mg/kg - probabil.
  • Mai mult de 12 g în total - potențial fatal.

Cu toate acestea, paracetamolul poate provoca efecte adverse grave sau fatale la aproximativ 150 mg/kg pentru mulți adulți. Există o variabilitate considerabilă între pacienți, care depinde de vârstă, starea de sănătate și substanțele luate cu paracetamolul.

Nivelul este mai ridicat pentru copiii mici.

Există un argument teoretic pentru creșterea riscului cu inducție enzimatică sau cu rezerve scăzute de glutation. Există rapoarte de caz ale celor cu alcoolism cronic care au luat supradoze relativ mici sau chiar doze terapeutice de paracetamol care dezvoltă insuficiență hepatică. Cu toate acestea, examinarea atentă a acestor rapoarte de caz arată unele inconsecvențe și sugerează că nu este clar că toate acestea oferă vreo dovadă substanțială care susține ipoteza. O revizuire a literaturii a concluzionat că există puține dovezi clinice de bună calitate care să sugereze că orice grup de persoane prezintă un risc mai mare de leziuni hepatice decât altele [5]. .

Fiziopatologie

După administrarea orală, paracetamolul este bine absorbit din stomac și intestinul subțire. Atinge concentrația plasmatică maximă într-o oră, dar aceasta poate fi de 30 de minute dacă este administrată sub formă lichidă sau absorbită rapid. Este inactivat în principal de ficat prin conjugare care duce la doi metaboliți; glucuronid sau sulfat. Apoi este excretat renal prin urină.

  • Atunci când este luat în supradozaj, conjugarea ficatului devine inundată, determinând metabolizarea paracetamolului printr-o cale alternativă.
  • Acest lucru are ca rezultat un metabolit toxic, N-acetil-p-benzoquinona imină (NAPQI), care este el însuși inactivat de glutation, prevenind rapid orice rău.
  • Când depozitele de glutation se epuizează la mai puțin de aproximativ 30%, NAPQI reacționează cu aspectele nucleofile ale celulei, ducând la necroză. Necroza apare în ficat și în tubulii renali.

S-a considerat că toxicitatea crește la pacienții cu inducție a sistemului P450 prin medicamente precum rifampicină, fenobarbital, fenitoină, carbamazepină și alcool. Acest lucru poate apărea la pacienții cu rezerve scăzute de glutation, ca produs al:

  • Variație genetică.
  • Starea seropozitivă.
  • Malnutriție.
  • Boli hepatice legate de alcool sau de altă natură.

Cu toate acestea, lucrările recente au scos la îndoială dacă inducerea sistemului P450 are vreun efect asupra toxicității paracetamolului [5] .

Pacienții copii (sub vârsta de 5 ani) par să se descurce mai bine după otrăvirea cu paracetamol, probabil datorită capacității mai mari de conjugare cu sulfat, detoxifierii sporite ale NAPQI sau a depozitelor mai mari de glutation. Cu toate acestea, nu trebuie să se presupună că tratamentul la copii ar trebui să fie diferit de cel pentru adulți, deoarece niciun studiu controlat nu a susținut nicio terapie alternativă pediatrică.

Caracteristici clinice

  • De obicei, pacienții sunt asimptomatici în primele 24 de ore sau prezintă simptome abdominale nespecifice (cum ar fi greață și vărsături).
  • Necroza hepatică începe să se dezvolte după 24 de ore (transaminaze crescute, durere în cadranul superior drept și icter) și poate evolua către insuficiență hepatică acută.
  • Pacienții pot dezvolta, de asemenea:
    • Encefalopatie.
    • Oliguria.
    • Hipoglicemie.
    • Insuficiență renală - apare de obicei în jurul zilei a treia.
    • Acidoza lactică.

Evaluare

Istorie

  • Numărul de comprimate, formulare, orice comprimate concomitente (include remedii pe bază de plante ca substanțe, cum ar fi sunătoare - un inductor enzimatic).
  • Timpul supradozajului.
  • Riscul de sinucidere - a rămas o notă?
  • Orice alcool luat. Ingerarea acută de alcool poate inhiba enzimele hepatice și poate reduce producția de toxină NAPQI, în timp ce alcoolismul cronic poate crește (deși baza de dovezi care susține aceste preocupări este mai degrabă teoretică decât bazată pe experiență).

Examinare

  • De obicei, este foarte puțin de găsit, până când pacientul dezvoltă ALF.
  • Dacă se dezvoltă ALF, pot fi observate următoarele: icter, lambou hepatic, encefalopatie și hepatomegalie delicată.

Investigații

  • Nivelul paracetamolului: luați nivelul paracetamolului la patru ore după ingestie sau imediat ce pacientul ajunge dacă:
    • Timpul supradozajului este mai mare de patru ore.
    • Supradozaj eșalonat (în cazul supradozajelor eșalonate, nivelul nu poate fi interpretat decât pentru confirmarea ingestiei).
  • U&E, creatinină - pentru a căuta insuficiență renală și pentru a avea o linie de bază.
  • LFT: poate fi normal dacă pacientul se prezintă devreme, dar poate crește la ALT> 1000 UI/L. Acesta este nivelul enzimei luat pentru a indica hepatotoxicitatea.
  • Glucoza: hipoglicemia este frecventă în necroza hepatică - glicemia capilară trebuie verificată orar.
  • Ecran de coagulare: timpul de protrombină este cel mai bun indicator al severității insuficienței hepatice și INR trebuie verificat 12 ore pe zi.
  • Gaz arterial din sânge; acidoză poate apărea într-un stadiu foarte timpuriu, chiar și atunci când pacientul este asimptomatic. Se observă la până la 10% dintre pacienții cu FAL.
  • Nivelurile FBC și salicilat nu sunt necesare în mod obișnuit.

Studiile în curs examinează utilizarea biomarkerilor de toxicitate pentru a face o predicție mai precisă despre supradozajul cu paracetamol, pentru a depăși dependența de informații despre timpul de la ingestie și doza inițială (care este adesea obținută de la pacient sau de la terți și poate fi extrem de inexactă) [ 6] .

Management

Gestionarea imediată a unei persoane care a luat o doză potențial toxică a unei substanțe în ora precedentă este tratată în articolul separat privind otrăvirea acută - Măsuri generale.

Agenția de reglementare a medicamentelor și produselor medicale (MHRA) a modificat orientările privind gestionarea supradozajului cu paracetamol în septembrie 2012 [7]. Acestea sunt mult simplificate și includ o nomogramă actualizată, cu o singură linie.

Trebuie remarcat faptul că această nomogramă este ultraconservatoare și că există o lipsă de consens la nivel internațional cu privire la gestionarea supradozajului cu paracetamol.

Toți pacienții care au un nivel de paracetamol plasmatic cronometrat reprezentat pe sau peste linia trasă între 100 mg/L la 4 ore și 15 mg/L la 15 ore după ingestie trebuie să primească acetilcisteină. Acest lucru este indiferent de factorii de risc pe care îi pot avea pentru hepatotoxicitate.

Dacă există vreo îndoială cu privire la momentul ingestiei (inclusiv o supradoză eșalonată de peste o oră sau mai mult), acetilcisteina trebuie administrată fără întârziere. Nu este nevoie să faceți referire la nomograma tratamentului.

Intoxicația cu paracetamol legată de paracetamol cu ​​eliberare modificată, paracetamol intravenos, doze masive de paracetamol (> 1 g/kg) și supradozajul cu mai multe medicamente trebuie discutate cu un expert în toxicologie ori de câte ori este posibil.

Consultați ICU dacă există insuficiență hepatică fulminantă - cei tratați cu N-acetilcisteină (NAC) către echipa medicală și toate para-sinuciderile către echipa psihiatrică.

Tratamentul cu N-acetilcisteină

Se crede că NAC funcționează printr-o serie de mecanisme de protecție. Acționează ca un precursor al glutationului, promovând conjugarea normală a oricărui paracetamol rămas și furnizează, de asemenea, tioli care funcționează ca antioxidanți. Este practic 100% eficient în prevenirea leziunilor hepatice atunci când este administrat în termen de opt ore de la ingestie [7]. După opt ore, eficacitatea scade brusc.

Trebuie administrate trei perfuzii intravenoase consecutive, după cum urmează [8]:

  • Prima perfuzie: doza inițială de încărcare de 150 mg/kg greutate corporală timp de 1 oră.
  • A doua perfuzie: 50 mg/kg în următoarele 4 ore.
  • A treia perfuzie: 100 mg/kg în următoarele 16 ore.
  • Pacientul trebuie să primească o doză totală de 300 mg/kg greutate corporală pe o perioadă de 21 de ore. La calcularea dozei pentru pacienții obezi trebuie utilizată o greutate plafon de 110 kg.
  • Este posibil să fie necesar tratamentul continuu cu NAC (administrat la doza și viteza utilizate în cea de-a treia perfuzie), în funcție de evaluarea clinică a pacientului individual.

Există acum Nu contraindicații specifice pentru utilizarea acetilcisteinei. Chiar dacă există o reacție raportată anterior, beneficiile tratamentului depășesc riscurile.

Sunt disponibile tabele de dozare specifice greutății pentru a ghida profesionistul din domeniul sănătății [9]. Copiii primesc aceleași doze și tratament ca adulții, dar cu o cantitate redusă de lichid intravenos, deoarece supraîncărcarea de lichid este un risc potențial.

Un curs complet de tratament cuprinde trei doze consecutive, administrate secvențial, fără pauze între perfuzii.

Tratamentul continuă, de obicei, pentru o dată cu inițierea NAC, indiferent de nivelurile plasmatice. Acest lucru durează de obicei 24 de ore. NAC poate fi oprit dacă este început înainte de a se face un nivel adecvat de paracetamol, dacă nivelul este sub linia de tratament (când nomograma este valabilă) și pacientul are LFT normale și este asimptomatic. NAC este continuat de obicei dacă testele de sânge sunt încă semnificativ anormale după primul curs. Doza depinde de protocoalele locale, dar este adesea la viteza celei de-a treia (ultima dată) pungă.

Înainte de descărcare, este sensibil să re-verificați INR, testele renale și LFT. Pacienții trebuie sfătuiți să revină dacă vărsăturile apar după externare.

Prezentare târzie

Tratamentul pacienților care prezintă mai mult de 24 de ore după ingestie este controversat. Managementul este detaliat pe Toxbase® și este similar cu prezentarea între 8 și 24 de ore după supradozaj.

  • Măsurați INR, creatinină, ALT și acid venos din sânge/echilibru bazic sau bicarbonat.
  • Dacă oricare dintre acestea este anormală, discutați cu cel mai apropiat Centrul Național de Informații privind otrăvurile (0870 600 6266).

NB: concentrația plasmatică a paracetamolului> 24 de ore după supradozaj este probabil să fie sub limita de detectare, chiar și după supradozaj substanțial. O concentrație măsurabilă de paracetamol la mai mult de 24 de ore după ingestie fie indică o supradoză foarte mare, fie sugerează o greșeală în timpul ingestiei sau o supradoză eșalonată. Un curs complet de terapie antidotală trebuie administrat în mod normal pacienților la care este detectat paracetamol.

Supradozaj cu paracetamol în timpul sarcinii

Paracetamolul este cel mai frecvent medicament administrat în caz de supradozaj în timpul sarcinii [10]. Metaboliții toxici rezultați pot traversa placenta și pot duce la necroză hepatocelulară a celulelor ficatului matern și fetal.

NAC poate lega metaboliții toxici din mamă și circulația fetală pe măsură ce traversează placenta. CNA pare a fi sigur în timpul sarcinii și, prin urmare, trebuie administrat.

Criterii pentru trimiterea către o unitate specializată

  • Encefalopatie sau presiune intracraniană crescută (ICP). Semnele edemului SNC includ TA> 160/90 mm Hg (susținută) sau creșteri scurte (sistolice> 200 mm Hg), bradicardie, postură decerebrată, spasme extensoare și răspunsuri slabe ale elevilor. Monitorizarea ICP vă poate ajuta.
  • INR> 2,0 la sau înainte de 48 de ore sau> 3,5 la sau înainte de 72 de ore (deci măsurați INR la fiecare 12 ore). Vârful creșterii are loc în jur de 72-96 de ore. LFT-urile nu sunt markeri buni ai morții hepatocitelor.
  • Insuficiență renală (creatinină> 200 μmol/L). Monitorizați fluxul de urină și U&E zilnic și creatinina serică (utilizați hemodializă dacă> 400 μmol/L).
  • PH din sânge [11]:
    • PH arterial 3,0 mmol/L după resuscitarea fluidă adecvată; SAU
    • Dacă toate cele trei dintre următoarele apar într-o perioadă de 24 de ore:
      • Creatinină> 300 μmol/L.
      • PT> 100 secunde (INR> 6,5).
      • Encefalopatie de gradul III/IV.
    Luați în considerare cu tărie transplantul dacă:
    • Lactat arterial> 3,5 mmol/L după resuscitarea lichidă timpurie.

    Mai recent, a fost pus la dispoziție un model de predicție online dinamic, bazat pe date prospective, inclusiv analiza a mai mult de 20 de variabile zilnice evaluate secvențial timp de trei zile după admiterea la ICU [6] .

    Prognoză

    Mortalitatea prin insuficiență hepatică severă este [12]. Datele actuale indică un prognostic slab dacă:

      Un pH arterial de 50 nmol/L) în ziua a doua sau după supradozaj (găsit în

    70% din cazuri cu prognostic slab).

  • O combinație de timp de protrombină mai mare de 100 de secunde (INR> 6,5), creatinină plasmatică> 300 μmol/L și encefalopatie hepatică de gradul 3 sau 4 (doar o rată de supraviețuire de 17%).
  • O creștere a timpului de protrombină între ziua a treia și ziua a patra după supradozaj.

Transplantul hepatic este probabil contraindicat la pacienții cu hipotensiune arterială severă, edem cerebral sever și infecție gravă.