Pe măsură ce dispozitivele oftalmologice visco-chirurgicale au devenit mai rafinate, ele ne oferă opțiuni mai bune pentru o varietate de nevoi chirurgicale.

Cu câteva decenii în urmă, intervenția chirurgicală a cataractei a fost efectuată cu ajutorul unei bule de aer pentru a menține camera anterioară formată în timpul capsulotomiei și chiar a inserării cristalinului. Bula de aer a făcut foarte puțin pentru a proteja endoteliul corneean, iar capacitatea sa de a împărți sau presuriza ochiul a fost marginală. Aceasta face parte din motivul pentru care complicațiile chirurgicale, de la ruptura capsulelor la decompensarea corneei, au fost predominante. Acest lucru s-a schimbat odată cu apariția viscoelasticelor, denumite acum mai des denumite dispozitive oftalmologice visco-chirurgicale.

Utilizate pentru prima dată în chirurgia oftalmologică în 1972 ca înlocuitor al umorului vitros și apos, OVD-urile au revoluționat modul în care se efectuează chirurgia cataractei, atât de mult încât termenul de viscosurgie este folosit pentru a descrie procedurile chirurgicale folosind aceste soluții. OVD sunt utilizate în mod obișnuit în chirurgia cataractei pentru a proteja structurile oculare delicate, compartimentează în interiorul ochiului, presurizează camera anterioară și oferă o intervenție chirurgicală mai rapidă și mai sigură, cu o recuperare vizuală mai bună pentru pacienții noștri. Primul OVD disponibil comercial, Healon, a schimbat chirurgia cataractei în bine și a început o nouă clasă de produse chirurgicale.

Pentru a utiliza OVD în mod adecvat, este necesară o înțelegere a proprietăților lor pentru a permite chirurgilor să aleagă între numeroasele OVD disponibile comercial pentru sarcina chirurgicală specifică.

complet


Compoziție și proprietăți

Unicitatea proprietăților fiecărui OVD este mai mult decât o simplă funcție a constituenților lor fundamentali. Este o funcție a unui număr de variabile, inclusiv concentrația, greutatea moleculară și dimensiunea blocurilor moleculare ale materialului.

OVD-urile utilizate în mod obișnuit sunt compuse din următoarele trei elemente de bază:

• hialuronat de sodiu (NaHA): un biopolimer găsit în corpul nostru în țesuturile conjunctive, inclusiv umorurile apoase și vitroase;

• sulfat de condroitină (CS): un alt biopolimer, o mucopolizaharidă majoră în cornee; și

• hidroxipropil meticeluloză (HPMC): o componentă a fibrelor vegetale.

Este important de reținut că viscoelastice foarte asemănătoare pot fi făcute din hialuronat de sodiu, precum și sulfat de condroitină și că dimensiunea moleculară, greutatea și concentrația determină caracteristicile OVD și nu atât componenta chimică specifică.

Proprietățile reologice ale viscolasticilor determină clasificarea, comportamentul și utilitatea fiecărui OVD. Acestea includ viscoelasticitatea, vâscozitatea, pseudoplasticitatea și tensiunea superficială. Acestea sunt utile pentru a înțelege atunci când faceți alegerea corectă pentru utilizarea în chirurgia oftalmică.

• Vâscozitatea descrie rezistența la curgere. OVD-urile au proprietăți de curgere nedescrise de o singură valoare a vâscozității, ceea ce le face distincte de alte soluții, cum ar fi apa.
Vâscozitatea lor se modifică cu debituri diferite. Cu cât fluxul de OVD este mai rapid, cu atât scade vâscozitatea, care măsoară ușurința de injectare a materialului.
Debitul zero, sau viteza de forfecare zero, conferă vâscozitatea maximă a unui viscoleastic, care determină efectul stabilizator al materialului. Vâscozitatea medie apare la fluxul mediu de fluid, care descrie efectele mobilizante ale OVD.

• Viscoelasticitatea descrie componenta elastică a soluției în a putea reveni la forma inițială după ce a fost stresată. Descrie capacitatea materialului de a se reforma după ce o forță externă este aplicată în camera anterioară și apoi îndepărtată.

• Psuedoplasticitatea este proprietatea OVD-urilor care se referă la ușurința capacității unui material de a trece de la a fi foarte vâscos în repaus la a fi apos la rate de forfecare mai mari.

• Tensiunea superficială, sau capacitatea de acoperire a unui OVD, descrie tensiunea superficială a OVD în sine și, de asemenea, la țesutul de contact, instrumentul chirurgical sau IOL.

Coezivitatea și dispersivitatea sunt constructe utile în descrierea comportamentului clinic al OVD, ajutându-ne să înțelegem mai bine interacțiunea dintre diferitele proprietăți reologice descrise mai sus. OVD-urile coezive sunt caracterizate ca fiind materiale cu vâscozitate ridicată, aderându-se bine la ele însele prin interacțiuni intramoleculare și, prin urmare, rezistând la separarea lor. Acestea sunt OVD cu greutate moleculară mai mare, care tind să fie lanțuri lungi care sunt lipite între ele, astfel încât acestea prezintă un grad ridicat de psueoplasicitate și tensiuni de suprafață mai mari. OVD-urile dispersive prezintă caracteristici opuse, deoarece au o vâscozitate mai mică și o capacitate de acoperire ridicată, care este capacitatea de a se lipi și de a acoperi țesuturile, IOL-urile și instrumentele. Acestea au lanțuri mici și greutăți moleculare mai mici care le permit să se despartă ușor, cu tensiune superficială mai mică și pseudoplasicitate mai mică.

Din motive de simplitate, este ușor să împărțiți viscoelastice în patru mari categorii: 1) dispersivi, 2) coeziuni, 3) agenți de combinație și 4) visco-adaptivi.

Cu o vâscozitate mai mică, OVD-urile dispersive au capacitatea de a acoperi structurile intraoculare și au tendința de a rămâne la locul lor în timpul fluidelor operației de facoemulsificare. Gândiți-vă la acești agenți asemănători melasei sau mierii. Și, deoarece sunt reținute atunci când sunt injectate, sunt bune pentru partiționarea spațiilor din ochi, cum ar fi după o ruptură a capsulei posterioare. Datorită acestei retenții, îndepărtarea OVD dispersive necesită mai mult efort la sfârșitul intervenției chirurgicale. Viscoelasticele dispersive pot servi și pentru a lubrifia cartușele injectorului pentru a ajuta la inserarea IOL.

Exemple de OVD dispersive comune includ Healon D (AMO), Viscoat (Alcon) și OcuCoat (B&L). Rețineți că Healon D este hialuronat de sodiu; vâscul este atât hialuronat de sodiu, cât și sulfat de condroitină; iar Ocucoat este hidroxi-propil-metilceluloză (HPMC). Constituenții specifici ai acestor produse nu sunt factorii determinanți primari ai performanței acestor OVD dispersive, ci mai degrabă caracteristicile reologice finale sunt cele critice. Acesta este motivul pentru care Healon D și Viscoat au performanțe aproape identice în ochi, în timp ce OcuCoat are o performanță oarecum diferită.

Cu o vâscozitate mai mare, OVD-urile coezive sunt capabile să presurizeze ochiul și să creeze spațiu, cum ar fi în timpul inserției IOL. Deoarece sunt mai vâscoase și mai solide în comportamentul lor, sunt ideale pentru aplatizarea capsulei anterioare pentru a facilita crearea capsulorexiei sau pentru adâncirea unei camere anterioare superficiale. Gândiți-vă la acești agenți ca mai mult la consistența gemului sau a jeleului. Datorită coeziunii lor, întreaga masă de viscoelastic tinde să se lipească. Acest lucru face ca îndepărtarea la sfârșitul carcasei să fie ușoară, cu toate acestea, retenția camerei este mai puțin eficientă. Acestea sunt produse ideale de utilizat în timpul creării capsulorexiei și în timpul inserării IOL.

Exemple de OVD coezive comune includ Healon (AMO), Healon GV (AMO), Provisc (Alcon) și Amvisc (B&L). Rețineți că toate aceste produse sunt compuse din hialuronat de sodiu și, prin schimbarea concentrației, pot fi atinse diferite caracteristici. Healon este coeziv în timp ce Healon GV este și mai coeziv, GV reprezentând o vâscozitate mai mare.

Pentru cazurile de rutină, s-a depus mult efort în crearea unui singur agent cu proprietăți atât dispersive, cât și coezive. Aceasta este o provocare, deoarece este dificil să oferiți întregul spectru de proprietăți cu un singur agent. Protejarea endoteliului cornean pe tot parcursul intervenției chirurgicale este o caracteristică dispersivă, în timp ce aplatizarea capsulei cristalinului anterior în timpul capsulorexiei este un atribut coeziv. Exemplele acestor agenți includ DiscoVisc (Alcon) și Amvisc Plus (B&L), ambele urmărind să fie un bun agent cu o singură seringă pentru cazurile de rutină. Cu caracteristici atât ale coezivelor cu vâscozitate mai mare, cât și ale dispersivilor cu vâscozitate mai mică, acești agenți pot fi considerați ca OVD-uri dispersante foarte vâscoase.

Realizând că două OVD-uri separate oferă mai multă versatilitate decât un singur agent, companiile oferă sisteme dual-viscoelastice, care încorporează un OVD dispersiv și un OVD coeziv în seringi separate. Sistemul DuoVisc Alcon este format din Viscoat (dispersiv) și ProVisc (coeziv), în timp ce sistemul combinat AMO permite alegerea Healon D + H, care este Healon D (dispersiv) și Healon (coeziv), sau Healon D + GV, care este Healon D (dispersiv) și Healon GV (viscozitate mai mare coezivă). Agenții Bausch & Lomb, AmVisc (coeziv) și OcuCoat (dispersiv), pot fi deschise împreună, deși nu sunt ambalate ca atare.

O nouă clasă de OVD a fost creată când AMO a introdus Healon 5, care este un pseudo-dispersiv, coeziv ultra-vâscos. Acesta este un OVD visco-adaptiv care se comportă ca un viscoelastic super-coeziv pentru a presuriza și a crea spațiu, dar poate oferi protecția dispersivilor. Acesta profită de ambele proprietăți ale viscoelasticilor, fiind o substanță care își schimbă comportamentul la debituri diferite. Cu cât debitul este mai mic, cu atât devine mai vâscos și mai coeziv. Cu cât debitul este mai mare, cu atât viscoelasticul este mai pseudodispersiv, permițând o mai bună protecție a celulelor endoteliale ale corneei împotriva leziunilor în timpul etapei de facoemulsificare.

Tehnica faco cu flux redus, cu mișcare lentă, inițiată de Robert Osher, MD, permite utilizarea Healon 5 pentru întreaga intervenție chirurgicală de facoemulsificare. La debite mari, Healon 5 tinde să fie îndepărtat din ochi. Mulți chirurgi preferă să utilizeze Healon 5 în combinație cu un altul, mai dispersiv viscoelastic, în tehnica „soft-shell”.


Tehnica Soft-Shell

Steve Arshinoff, MD, a descris tehnica soft-shell (SST), care este o modalitate de a utiliza doi agenți viscoelastici simultan. OVD dispersiv este plasat mai întâi pentru a acoperi endoteliul corneean, apoi OVD coeziv este injectat central pentru a aplatiza capsula lentilei anterioare, a adânci camera anterioară și a forța OVD dispersiv către cornee.

Tehnica supremă soft-shell (USST) adaugă un al treilea pas de plasare a unui strat de soluție de sare echilibrată între OVD coeziv și capsula lentilei anterioare. Acest lucru este deosebit de util în cataracta albă unde un colorant capsular, cum ar fi albastru Trypan, este utilizat pentru a colora capsula lentilei anterioare.

Utilizarea combinată atât a unui OVD coeziv, cât și a OVD dispersiv este, de asemenea, utilă în cazurile dificile. Pentru cazurile de sindrom al irisului floppy, tehnica soft-shell poate menține irisul pe loc pe tot parcursul intervenției chirurgicale. Pentru cazurile de zonule rupte, OVD dispersiv poate compartimenta ochiul și menține vitrosul împins posterior, în timp ce OVD coeziv menține camera anterioară formată și presurizată.

La ochii foarte miopi, OVD-urile dispersive protejează corneea, în timp ce re-aplicarea OVD-urilor coezive pentru presurizarea segmentului anterior poate reduce la minimum tracțiunea pe baza vitroasă și reduce riscul retinei.

Alegerea unui Viscoelastic

OVD ideal depinde de etapa operației. Pentru a facilita crearea capsulorhexisului, OVD ar trebui să fie coeziv pentru a aplatiza capsula anterioară, dar suficient de elastic și pseudoplastic pentru a permite libertatea de mișcare în camera anterioară. Pentru a proteja celulele endoteliale ale corneei, un OVD dispersiv tinde să aibă cea mai bună retenție a camerei și efecte mai protectoare. Pentru încărcarea unei IOL într-un cartuș de injector, un OVD dispersiv asigură o bună lubrifiere. Pentru a extinde punga capsulară pentru inserarea IOL, un OVD coeziv funcționează bine și are avantajul îndepărtării ușoare la sfârșitul operației.

OVD au devenit instrumente indispensabile în chirurgia cataractei și în alte multiple proceduri oftalmice. Cu atât de multe viscoelastice disponibile de la principalii producători, este clar că nu există un singur OVD care să fie perfect în toate circumstanțele. Alegerea corectă a OVD depinde nu numai de stilul chirurgical al chirurgilor, debitele producând vâscozități diferite în OVD, ci și de caracteristicile fiziochimice multiple ale OVD și de efectul dorit care trebuie atins pentru fiecare etapă a procesului chirurgical.

Cel mai bun mod de a determina care OVD funcționează bine cu tehnica chirurgicală este un test drive. Pentru aproape toate cazurile, am constatat că doi agenți sunt mai buni decât unul, așa că prefer un sistem viscoelastic dual pentru a oferi cele mai bune rezultate în timpul diferitelor părți ale procedurii chirurgicale. Pentru alții, un singur agent poate fi mai util pentru cazurile de rutină. Păstrați o minte deschisă și încercați mai multe viscoelastice pentru a găsi combinația potrivită care să se potrivească stilului dumneavoastră chirurgical și populației de pacienți.


Dr. Afsari este oftalmolog în formare la Universitatea din Sydney și Sydney West Area Health Service, Australia. Nu are niciun interes financiar direct în produsele menționate și nu are informații financiare. Dr. Devgan este partener la Maloney Vision Institute din Los Angeles, profesor asociat clinic la Școala de Medicină UCLA și șef oftalmologie la Olive View UCLA Medical Center. Nu are interese financiare directe în produsele menționate. Este consultant, vorbitor și investigator pentru Abbott Medical Optics și Bausch & Lomb și acționar la Alcon și AMO. El poate fi contactat la 10921 Wilshire Blvd. # 900, Los Angeles, CA 90024. Telefon (310) 208-3937, fax (310) 208-0169, e-mail http: //[email protected] sau site-ul web MaloneyVision.com.

Adina B. Influența substanțelor viscoelastice asupra endoteliului cornean în timpul intervenției chirurgicale de cataractă prin facoemulsificare. Oftalmologie 2008; 52 (1): 84-9.

Arshinoff SA. SST-USST modificat pentru sindromul floppy-iris intraoperator [corectat] asociat cu tamsulosin. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 559-61.

Arshinoff SA, Jafari M. Noua clasificare a dispozitivelor oftalmice visco-chirurgicale - 2005. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 2167-71.

Arshinoff SA, Wong E. Înțelegerea, reținerea și îndepărtarea dispozitivelor vasco-chirurgicale oftalmice dispersive și pseudodispersive. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 2318-23.

Arshinoff SA. Utilizarea BSS cu viscoadaptivi în tehnica supremă soft-shell. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 1509-14.

Arshinoff SA. Tehnica coajă moale viscoelastică dispersivă-coezivă. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 167-73.

Garg A., Fry L., Tabin G., Pandey S., Guteirrez-Carmona F., Phaco Manual Clinical Practice in Small Incision Surgery. Taylor & Francis New York, 2004.

Marques DM, Marques FF, Osher RH. Tehnică în trei pași pentru colorarea capsulei lentilei anterioare cu verde indocianină sau albastru tripan. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 13-6.

Osher RH. Abordarea de facoemulsificare cu mișcare lentă. J Cataract Refract Surg 1993; 19: 667.