Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Departamentul de Medicină Internă, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Corespondenţă

Dr. Vishal Sharma, Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Sector 12, Chandigarh 160012, India. E-mail: [email protected]

Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Departamentul de Medicină Internă, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Corespondenţă

Dr. Vishal Sharma, Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Sector 12, Chandigarh 160012, India. E-mail: [email protected]

Abstract

Introducere

Îngroșarea ileocecală (TIC) este o descoperire radiologică obișnuită, care este din ce în ce mai recunoscută datorită accesului sporit la imagistică. 1 Etiologia TIC este variată, iar atingerea unui diagnostic definitiv poate fi o sarcină provocatoare chiar și pentru un clinician înțelept. Mai mult, cele două diferențiale importante ale TIC sunt tuberculoza intestinală (ITB) și boala Crohn (CD), iar diferențierea dintre ele însăși este o eternă enigmă. 2 O abordare sistematică cu integrarea testelor clinice, biochimice, radiologice, endoscopice, histologice și auxiliare este cheia pentru a ajunge la un diagnostic. În acest articol, analizăm cauzele TIC și prezentăm o abordare clinică pentru gestionarea acesteia.

Regiunea Ileocecală - semnificație fiziopatologică

Regiunea ileocecală (IC) cuprinde cecumul, apendicele, valva ileocecală și ileonul terminal. 3 Aceste structuri sunt strâns amplasate una lângă alta și, ca atare, pot fi implicate în mod contiguu în procesul bolii, creând astfel o dilemă de diagnostic. Zona ileocecală poate fi implicată de boli localizate la acel segment al intestinului, boli care implică sistemul gastro-intestinal în general sau boli sistemice. Zona ileocecală este o zonă de stază fiziologică, zonă absorbantă crescută, funcție digestivă scăzută și țesut limfoid abundent și celule M și, ca atare, este cea mai comună zonă a tractului gastro-intestinal implicată de procesul patologic. 4, 5

Definiția ICT

TIC se măsoară de obicei pe o tomografie computerizată (CT) (Fig. 1a - d). Grosimea peretelui la scanarea CT variază în funcție de distensia lumenului. Grosimea normală a peretelui intestinului subțire suficient de distins este de obicei de 1-2 mm. 6 Într-un intestin parțial prăbușit, grosimea poate fi de 2-3 mm. Cu toate acestea, unii autori au folosit o grosime de 2-3 mm ca limită superioară a normalului. 7, 8 În ceea ce privește grosimea peretelui colonic, poate varia de la 1 la 2 mm atunci când lumenul este suficient de distins și până la 5 mm când lumenul este prăbușit. 9 Ca atare, este de comun acord că o grosime mai mare de 3 mm într-un intestin subțire normal distins ar trebui considerată de obicei anormală. 6-9 Cu toate acestea, trebuie reținut faptul că relevanța clinică a unui perete intestinal concentrat, uniform, îngroșat simetric și care îmbunătățește omogen trebuie interpretată cu prudență.

clinică

Cauzele TIC

Zona ileocecală ar putea fi implicată de o varietate de afecțiuni, inclusiv tumori benigne sau maligne, infecții, afecțiuni inflamatorii, ischemie etc. Cu toate acestea, TIC poate fi, de asemenea, o constatare falsă, fără nicio cauză de bază. În diferite studii privind îngroșarea peretelui intestinal, s-a găsit o ileocolonoscopie normală în 18-33% din cazuri. 1, 10-12 Ca atare, nu toate cazurile de TIC au o cauză patologică. În plus, unii pacienți pot avea ileită nespecifică. Acești pacienți au ulcerare sau nodularitate la ileocolonoscopie, dar în absența simptomelor semnificative, pot fi urmăriți fără niciun tratament definit. 13

Tuberculoza (TBC) este adesea raportată ca fiind cea mai frecventă cauză a TIC în țările tropicale. 1 CD este o altă cauză importantă a TIC. Deși CD-ul este considerat a fi mai frecvent în America de Nord și Europa, incidența sa în țările asiatice a crescut. 14, 15 Zona ileocecală este cel mai comun site pentru implicarea atât a ITB cât și a CD. 14, 16-18 La pacienții imunocompromiși și post-transplant, în afară de TBC, trebuie luate în considerare alte etiologii precum citomegalovirus (CMV), infecții bacteriene enterice, infecții fungice (mucormicoză, aspergiloză, histoplasmoză etc.), necroza ischemică a cecului și limfomul. 19 Malignitatea în zona ileocecală este o cauză importantă a TIC, în special la vârstnici. 20, 21

Într-un studiu asupra TIC simptomatice din nordul Indiei, ITB (prezent în 48% din cazuri) sa dovedit a fi cauza cea mai frecventă. CD a fost găsit în 20% din cazuri, iar adenocarcinomul a fost găsit în 2% din cazuri. Ileocolonoscopia a fost normală în 18% din cazuri, în timp ce în 4% din cazuri, atât colonoscopia, cât și histologia au fost normale. În 26% din cazuri, histopatologia a prezentat modificări nespecifice, iar pacienții au fost asimptomatici la urmărire fără niciun tratament. 1 Diferitele cauze ale TIC sunt enumerate în Tabelul 1. 1, 19-41

  • CMV, citomegalovirus; GIST, tumori stromale gastro-intestinale; IC, ileocecal.

Evaluarea clinică

Corelarea clinică este adesea necesară pentru a ajunge la diagnosticul final, deoarece constatările imagistice sunt adesea nespecifice, iar histologia ar putea rămâne necontributivă. Cea mai frecventă prezentare clinică este durerea abdominală în cadranul inferior drept. 1 Istoric cu privire la debutul și durata simptomelor și prezența caracteristicilor asociate, cum ar fi diaree, anorexie, scădere în greutate, febră, stare imunocompromisă, istoric de contact al TBC etc. ajută la restrângerea diagnosticului diferențial.

La un pacient cu TIC care prezintă orice combinație de simptome, cum ar fi durerea abdominală, diareea, hematochezia, febra, pierderea în greutate și obstrucția intestinală, ITB și CD rămân cele mai importante considerații de diagnostic. 2 Prezența afectării pulmonare, ascita, abdomenul forfetar, febra și transpirațiile nocturne sunt mai frecvente în ITB, în timp ce diareea, hematochezia, boala perianală și manifestările extraintestinale sunt mai frecvente în CD. 2 Istoricul contactului cu un pacient cu tuberculoză sau ITB pulmonar coexistent indică TB. Durata simptomelor la prezentare este, de asemenea, mai lungă în CD comparativ cu ITB. 18

Prezentarea cu masă de cadran inferior drept cu anorexie, scădere în greutate și simptome de anemie la un pacient în vârstă ar trebui să justifice luarea în considerare a malignității. Adenocarcinomul este cel mai frecvent malign care duce la o constelație a acestor simptome. Obstrucția intestinală este mai frecventă în cancerul de colon din partea stângă, dar carcinomul cecal poate acționa ca un punct de plumb pentru invaginarea. 20, 31 O lungă istorie a bolii inflamatorii intestinale și a istoriei familiale a cancerului de colon sunt, de asemenea, indicii ale cancerului de colon subiacent. 42 Ileumul și cecul sunt cele mai frecvente locuri de implicare a limfomului gastrointestinal primar, reprezentând 18-26% din cazuri. 43, 44 Prezintă cel mai frecvent dureri abdominale și masă abdominală. Alte simptome includ vărsături, anorexie și sângerări gastro-intestinale. 44-46

Ileocolita infecțioasă, alta decât ITB, are de obicei o durată scurtă și se poate manifesta acut cu diaree, durere în cadranul inferior drept, febră și vărsături. Pacienții imunocompromiși sunt mai predispuși la ileocolită infecțioasă. Cu toate acestea, uneori, diareea poate fi ușoară sau absentă, iar tabloul clinic poate imita apendicita acută. Ileocolita Yersinia poate avea în special o evoluție cronică și poate provoca chiar abcese în cadranul inferior drept al abdomenului, imitând CD sau apendicita. 19, 30 La pacienții imunocompromiși, infecția cu CMV poate prezenta simptome constituționale, cum ar fi durerea, diareea și sângele în scaune. 39 Colita amebiană se prezintă predominant cu diaree sângeroasă, dureri abdominale, febră și scădere în greutate. 47 Debutul simptomelor poate fi gradual, iar prezența mai multor săptămâni de simptome înainte de prezentare este frecventă. În aproximativ 1,5% din cazuri, amebiaza invazivă poate duce la formarea de amebom (o masă de țesut de granulație) în cec sau colon ascendent. 48 Astfel de pacienți pot prezenta abdomen nodular care imită carcinomul colonului. 22

Diverticulita și apendicita sunt de obicei prezente cu dureri acute severe în cadranul inferior drept, cu febră, greață și vărsături. 37 Necroza cecală ischemică izolată este mai puțin frecventă. Astfel de pacienți au, de obicei, unele condiții predispozante, cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, ateroscleroza, vasculita, fibrilația atrială, operația de by-pass cardiopulmonar, chimioterapia etc. Se prezintă de obicei cu dureri abdominale, diaree și sângerări pe rect. Colita ischemică trebuie întotdeauna luată în considerare ori de câte ori un pacient cu factori predispozanți prezintă dureri acute de fosa iliacă dreaptă. 32

Vasculita sistemică prezentată cel mai frecvent cu afectare ileocecală este boala Behcet. Este frecvent observat în centura mediteraneană, cu afectare gastro-intestinală observată în 1-50% din cazuri. 49, 50 Simptomele gastro-intestinale (GI) includ, în frecvență descrescătoare, dureri abdominale, diaree, sângerări și febră. Simptomele extraintestinale includ ulcere orale și genitale recurente, leziuni ale pielii papulopustulare și uveită. 50 Zona ileocecală poate fi, de asemenea, implicată ca parte a manifestării clinice a altor vasculite. Posibilitatea vasculitei trebuie luată în considerare la pacienții tineri cu simptome sugestive de ischemie mezenterică.

Evaluarea radiologică

TIC pot fi diagnosticate prin investigații radiologice, cum ar fi ultrasunete, tomografie sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). După cum sa menționat mai sus, o grosime a peretelui de peste 3 mm este considerată a fi semnificativă într-un intestin bine distins. Cu toate acestea, cunoașterea altor factori, cum ar fi locul de implicare, gradul de îngroșare, gradul de îngroșare, modelul de îngroșare (simetric vs. asimetric), și modelul de îmbunătățire a peretelui intestinal și constatările asociate, cum ar fi gradul de blocare a grăsimilor, proliferarea grăsimilor, ganglionii limfatici adiacenți și implicarea organelor solide, sunt necesare pentru a restrânge diferențialele. 51

Îngroșarea ușoară (2 cm) și asimetrică este frecventă în condiții maligne. Procesele infecțioase și ischemice ar putea fi, uneori, o excepție de la această regulă și pot fi prezente cu o îngroșare marcată a intestinului (Fig. 1a, b). 52 Diverticulita, adenocarcinomul și apendicita prezente de obicei cu îngroșare focală (8, 53-55 Cauzele ischemice, infecțioase și inflamatorii (CD, colită ulcerativă, vasculită, enterită prin radiații) ar putea prezenta o îmbunătățire eterogenă și stratificată (dublu halou sau tipar țintă). 6, 8, 56 Un model de îmbunătățire stratificată exclude de obicei malignitatea. Atenuarea mixtă heterogenă (zone neregulate de atenuare scăzută în apropierea zonelor de atenuare ridicată) poate fi observată în adenocarcinomul mare și în tumorile stromale gastrointestinale (GIST).

Cauzele inflamatorii și maligne sunt cauzele predominante ale TIC. Este important să se facă diferența între cele două grupuri. Tabelul 2 arată diferențierea radiologică între cele două categorii. 21, 51-56

Favorizează etiologia malignă Favorizează etiologia inflamatorie
Modelul TIC Neregulară, asimetrică Regular, simetric
Durata implicării Segment scurt Segment lung (excepție limfom)
grosimea peretelui Mai mare (> 3 cm) De obicei 57-59

Adenocarcinoamele se prezintă de obicei ca îngroșare marcată a segmentului scurt de cecum fără un model stratificat sau blocare a grăsimilor. 55 Poate fi asociată cu îngroșarea ileonului terminal la până la 10% dintre pacienți, cu îngroșarea care se produce datorită extinderii tumorii în aproximativ două treimi din cazuri și datorită edemului și congestiei în restul unei treimi. 60 Adenocarcinomul ileonului, deși mai puțin frecvent, poate fi prezent ca leziune inelară. Tumora carcinoidă a ileonului și a apendicelui poate fi uneori prezentă și ca TIC. Caracteristica obișnuită a imagisticii este o îngroșare a peretelui hipervascular sau o masă submucoasă hiperatenuantă cu calcificare uneori. 61

Radiologic, limfomul ileocecal este de obicei prezent ca o îngroșare marcată, simetrică, circumferențială a peretelui intestinal care se îmbunătățește slab și are o atenuare omogenă. Ulcerațiile și cavitația sunt frecvente. 54 Pot avea aspect eterogen, fiind o masă nodulară, polipoidă, infiltrantă, ulcerată sau exofită. GIST-urile zonei ileocecale se manifestă ca o masă exofitică bine circumscrisă. 62 Lipomul zonei ileocecale se prezintă ca o masă asimetrică, în timp ce în lipomatoză, valvele sunt mărite simetric. 63, 23 Descoperirea radiologică a intestinului ischemic variază pe măsură ce progresează de la ischemie la infarct. Un perete ischemic intestinal prezintă îngroșare circumferențială și poate prezenta un semn țintă. În alte cazuri, peretele îngroșat fără îmbunătățiri poate fi văzut. 53

Pe imaginile CT, ileocolita infecțioasă prezintă de obicei îngroșarea murală circumferențială a ileonului distal și a cecului și poate fi însoțită de mărirea nodului limfatic mezenteric. Poate fi ocazional complicat prin perforație sau fistulizare. 64 Enterocolita neutropenică este frecvent observată la pacienții imunocompromiși și prezintă, de asemenea, o imagine similară. Cu toate acestea, colectarea lichidului pericolic asociat și pneumatoza coli sunt frecvente. 41 Cecul este cel mai frecvent loc afectat de amebiaza intestinală, implicat în 90% din cazuri. 48 Mai rar, ileonul distal poate fi implicat în cazuri severe. 48 Cecul se îngroașă concentric și poate lua o formă conică. Distingerea ileonului terminal poate ajuta la diferențierea de ITB și CD. Ameboma se poate prezenta ca îngroșare asimetrică sau simetrică a cecului și a masei ileocecale. 22, 48 În boala Behcet, CT ar putea arăta îngroșarea concentrică a peretelui intestinal cu îmbunătățirea marcată a contrastului, masa polipoidă sau ambele. Cu toate acestea, la pacienții fără complicații, se observă doar modificări perienterice sau pericolonice minime. 65

Evaluarea de laborator

Investigațiile de laborator sunt următorul pas în restrângerea diagnosticului diferențial. Anemia este nespecifică și poate fi observată în TBC, CD, malignitate, limfom etc. Anemia este de obicei multifactorială, cu deficit de fier (datorat pierderii de sânge din leziunile mucoasei), megaloblastic (din cauza deficitului de vitamina B12 rezultat din afectarea ileală terminală) și boli cronice care contribuie la cauzare. 66 Leucocitoza poate fi observată în ileocolita infecțioasă.

Endoscopie

Ileocolonoscopia și obținerea de țesut pentru histopatologie sunt investigațiile cheie pentru a ajunge la un diagnostic clar. Ulcerele transversale (Fig. 2a) cu valvă ileocecală patuloasă (2B) și implicarea contagioasă a ileonului și a cecului sunt mai sugestive pentru TBC, în timp ce ulcerele longitudinale (Fig. 2c), ulcerele aftoase, leziunile saltate, aspectul pietruitului, afectarea segmentului multiplu și fistulele perianale sunt mai frecvente în CD. 2, 18 Bolile infecțioase precum febra enterică și amebiaza (Fig. 2d) pot fi prezente, de asemenea, cu ulcere de dimensiuni diferite în regiunea ileocecală și cu sângerări gastro-intestinale mai mici. La colonoscopie, carcinomul de colon se prezintă de obicei ca o masă polipoidă sau ulceroproliferativă. Poate implica și valva ileocecală. Limfomul poate avea un aspect eterogen la endoscopie. Se poate prezenta sub formă de tumoare inelară sau exofitică, ulcer sau polipi multipli. 71 În cazurile care nu sunt accesibile prin colonoscopie, poate fi necesară endoscopia capsulei pentru evaluarea ileonului. Cu toate acestea, această modalitate are limita de a nu putea dobândi țesut pentru diagnostic.

Histologie

Histologia este standardul de aur pentru diagnostic. Probele de țesut se obțin de obicei prin biopsie colonoscopică; cu toate acestea, aspirarea cu ac fin cu analiză citologică sau biopsie de țesut nucleu percutanat poate fi utilizată în unele cazuri. Prezența granuloamelor la microscopie poate fi găsită atât în ​​ITB cât și în CD. Cu toate acestea, granuloamele mari, confluente, multiple (> 5 granuloame per sit) cu prezență a limfocitelor și localizarea submucoasă favorizează ITB față de CD. Necroza prin caseație este patognomică a ITB, în timp ce inflamația centrată pe criptă, cum ar fi granuloamele pericryptale și colita focalizată, sunt sugestive pentru CD. 72

Microscopic, adenocarcinomul colonic se caracterizează prin glande anormale de dimensiuni medii până la mari (dimensiune și configurație variabile) cu stromă desmoplastică moderată. Mucusul eozinofilic inspirat și resturile celulare umple lumina glandulară, ducând la necroză murdară. 73 Histopatologia limfomului depinde de subtipul acestuia. Limfomul difuz cu celule B mari (DLBCL), cel mai frecvent subtip, prezintă infiltrarea difuză a celulelor limfoide medii până la mari cu nuclei veziculari ovali până la rotunzi și 2-4 nucleoli. Limfomul cu celule de manta prezintă infiltrare cu celule limfoide mici cu nuclei neregulați. 74 Imunohistochimia ajută la diferențierea diferitelor subtipuri.

Colita amebiană prezintă ulcere în formă de balon cu subminarea mucoasei normale și a exudatelor necroinflamatorii, organismele prezentând citoplasmă spumoasă și nucleu rotund și excentric cu eritrofagocitoză. Microscopic, amebomul prezintă țesut de granulație abundent, celule inflamatorii, edem și organism viu. 47 Histoplasmoza prezintă infiltrate limfohistiocitare care implică mucoasa și submucoasa cu ulcerații. Granuloamele discrete și celulele uriașe pot fi, de asemenea, observate în unele cazuri. Acidul periodic - colorarea Schiff (PAS) demonstrează prezența drojdiei uniforme intracelulare, ovoide, uninucleate, cu nuclee plasate excentric și halo periferic, sugestiv pentru histoplasmă. 28 Enterocolita bacteriană prezintă de obicei inflamație neutrofilă nespecifică, criptită, abcese criptice și absența plasmocitozei bazale. Salmonella typhi prezintă predominant infiltrarea celulelor mononucleare cu puțină neutrofilă. Yersinia enterocolitica este asociată cu granuloame epitelioide cu manșetă proeminentă a limfocitelor. Incluziunile intracitoplasmatice granulare intranucleare și bazofile ale ochiului bufniței sunt observate în infecția cu CMV. 39

Tratament

În concluzie, TIC poate fi cauzată de o varietate de condiții. Diferențierea dintre malignitate și afecțiune inflamatorie este primul pas în evaluare. ITB și CD sunt diferențialele cheie în categoria inflamatorie. Cu toate acestea, în țările tropicale și subdezvoltate și la pacienții imunocompromiși, ar trebui luate în considerare alte infecții. Ischemia și vasculita trebuie suspectate în condiții adecvate, după cum s-a subliniat mai sus. Figura 3 prezintă o abordare sistematică a gestionării unui caz de TIC. În concluzie, o abordare sistematică cu integrarea testelor clinice, biochimice, radiologice, endoscopice, histologice și auxiliare este cheia pentru a ajunge la un diagnostic.