Departamentul de Urologie, Școala de Medicină Icahn din Muntele Sinai, New York, New York.

parțiale

Departamentul de Urologie, Școala de Medicină Icahn din Muntele Sinai, New York, New York.

Departamentul de Urologie, Școala de Medicină Icahn din Muntele Sinai, New York, New York.

Departamentul de Urologie, Școala de Medicină Icahn din Muntele Sinai, New York, New York.

Departamentul de Urologie, Școala de Medicină Icahn din Muntele Sinai, New York, New York.

Chirurgie urologică robotică, Ohio Health Dublin Methodist Hospital, Columbus, Ohio.

Departamentul de Urologie, Școala de Medicină a Universității Temple, Philadelphia, Pennsylvania.

Divizia de Urologie, Universitatea Columbia din Muntele Sinai, Miami Beach, Florida.

Departamentul de Urologie, Școala de Medicină Wake Forest, Winston-Salem, Carolina de Nord.

Departamentul de Urologie, Centrul Medical Suedez, Seattle, Washington.

Adresă corespondență către: Ketan K. Badani, MD, Departamentul de Urologie, Școala de Medicină Icahn din Muntele Sinai, New York, NY 10029

Departamentul de Urologie, Școala de Medicină Icahn din Muntele Sinai, New York, New York.

Abstract

Introducere: Pe măsură ce prevalența obezității crește la nivel mondial, o proporție tot mai mare de candidați chirurgicali au un indice de masă corporală crescut (IMC), cu sindrom metabolic asociat. Cu toate acestea, există dovezi limitate cu privire la efectul IMC crescut asupra rezultatelor chirurgicale în operațiile robotizate. Am examinat dacă pacienții obezi au avut rezultate perioperatorii mai grave și funcție renală postoperatorie după nefrectomii parțiale robotizate (RPN).

Materiale și metode: Am efectuat o analiză multi-instituțională a 1770 de pacienți care au suferit RPN între 2008 și 2015, acordând timp maturizării setului de date. Au fost analizate asocierile dintre IMC, ca variabilă continuă și categorică, și rezultatele perioperatorii, leziunile renale acute (AKI, reducerea> 25% a ratei estimate de filtrare glomerulară [eGFR]) la externare și modificarea eGFR pe lună. AKI și eGFR au fost evaluate utilizând modele de regresie logistică și liniară multivariabile ajustate pentru confundanți, inclusiv vârsta, indicele de comorbiditate Charlson, dimensiunea tumorii și identitatea chirurgului.

Rezultate: În total 45,2% (n = 529) dintre pacienți s-au dovedit a fi obezi, cu o prevalență mai mare a hipertensiunii și diabetului la pacienții supraponderali și obezi. Pacienții obezi au fost mai predispuși să aibă tumori maligne (> 77%) vs. 68%, p 0,05). La analiza multivariabilă, obezitatea (odds ratio [OR] = 1,81; p = 0,031), sex masculin (OR = 1,54; p = 0,028) și o dimensiune mai mare a tumorii (OR = 1,23; p 1 Pacienții obezi (indicele de masă corporală [IMC]> 30) sunt mai predispuși să aibă alte probleme majore de sănătate, inclusiv sindromul metabolic asociat, diabetul și hipertensiunea. În special, pacienții obezi prezintă un risc crescut de a dezvolta carcinom cu celule renale (RCC). 2.3 Mecanismul de bază dintre obezitate și creșterea CCR este neclar, dar poate fi legat de creșterea insulinei și a factorului de creștere asemănător insulinei (IGF1R) 4 și de riscul de diabet. 5 Interesant este faptul că unele studii au descoperit că pacienții cu CCR cu IMC mai mare au îmbunătățit supraviețuirea - sugeratul și controversatul „paradox al obezității”. 6-8

Rolul obezității în influențarea rezultatelor perioperatorii între discipline a generat controverse considerabile. Un studiu amplu din baza de date națională pentru îmbunătățirea calității chirurgicale (n = 141.802) în 16 intervenții chirurgicale obișnuite au demonstrat efectele specifice procedurii IMC, cu tendințe clare spre un risc crescut de complicații ale plăgilor, leziuni renale și evenimente tromboembolice. 9 Paradoxal, în unele dintre operațiile examinate obezitatea a fost asociată cu riscuri scăzute. În special, IMC nu a avut niciun efect asupra complicațiilor perioperatorii din nefrectomii. Pe măsură ce comunitatea urologică trece la o utilizare sporită a nefrectomiilor parțiale robotizate (RPN) pentru tratamentul CCR suspectat10, este imperativ să se înțeleagă riscurile specifice procedurii pentru un management și consiliere adecvată a pacienților. Anterior, nefrectomiile parțiale laparoscopice 11 și RPN-urile 12 s-au dovedit a avea rezultate similare pentru nefrectomia parțială deschisă la pacienții obezi, precum și unul cu celălalt. 13 Întrucât RPN a devenit o opțiune de tratament stabilită pentru masele care se pot susține în toate tipurile de IMC, raportăm o cohortă mare, multi-instituțională de pacienți pentru a examina impactul IMC asupra rezultatelor perioperatorii sau a funcției renale postoperatorii după RPN.

Pacienți și metode

Populația de pacienți

Într-un total de 2332 de pacienți care au suferit RPN între 2008 și 2015, efectuate de unul dintre cei șase chirurgi cu volum mare, au fost identificați dintr-o bază de date multi-instituțională, permițând timp pentru ca rezultatele postoperatorii din setul de date să se maturizeze. Pacienții au fost excluși dacă le lipseau rezultatele estimate ale ratei filtrării glomerulare (eGFR) (529), datele IMC (4), aveau un rinichi solitar (41), un rinichi cu potcoavă (2) sau operațiile lor erau transformate în radical sau deschis 16 ) (Fig. 1). O cohortă finală de 1770 de pacienți a rămas în setul de date pentru analiză (deoarece unii pacienți au îndeplinit mai multe criterii de excludere). Toate datele sunt stocate în Research Electronic Data Capture (REDCap), o bază de date online aprobată de un comitet de revizuire instituțională (IRB), cu date îmbinate din ambele baze de date prospective instituționale individuale înainte de decembrie 2015 și date înregistrate prospectiv de la acea dată. Aprobarea IRB a fost obținută înainte de începerea studiului.

FIG. 1. Selectarea pacientului.

Tehnica chirurgicală

După cum s-a descris anterior, 14 toate procedurile au fost efectuate robotizat folosind robotul da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA). O abordare multiport a fost efectuată de toți chirurgii, cu utilizarea transperitoneală vs. abordare retroperitoneală aleasă pe baza preferințelor chirurgului. Decizia de a prinde artera renală, vena sau ambele a fost luată la discreția chirurgului. Renorefia a fost efectuată în cel puțin două straturi, iar enucleația pură nu a fost efectuată în niciuna dintre proceduri.

Rezultate și analize statistice

Cohorta a fost împărțită în patru subgrupuri, pe baza grupurilor Centrului pentru Controlul Bolilor pentru obezitate. 15 Au fost înregistrate caracteristicile și rezultatele demografice, tumorale și perioperatorii de bază, așa cum este subliniat în tabelul 1. Diferențele dintre subgrupuri au fost comparate utilizând testele Kruskal - Wallis pentru variabilele continue și testele chi pătrate sau testele exacte ale lui Fisher pentru variabilele categorice.

Tabelul 1. Distribuția pacientului, a tumorilor și a caracteristicilor operatorii în funcție de indicele de masă corporală

NormalSupraponderalÎnchideObezitate morbida IMC 2), 607 erau supraponderali (IMC 25-29,99 kg/m 2), 633 erau obezi (IMC 30-39,99 kg/m 2) și 167 erau morbi obezi (IMC ≥ 40 kg/m 2). În compararea grupurilor de IMC, caracteristicile semnificativ diferite au inclus vârsta, sexul, IMC, hipertensiunea arterială, diabetul, malignitatea, timpul operator mai lung și pierderea mai mare de sânge (p

FIG. 2. IMC și probabilitatea prezisă de leziuni renale acute. IMC = indicele de masă corporală.

Tabelul 2. Indicele masei corporale și leziunile renale acute la externare după nefrectomie parțială robotică

FIG. 3. Rata estimată de filtrare glomerulară după nefrectomie parțială robotizată stratificată după clasa IMC.

Tabelul 3. Indicele masei corporale și modificarea ratei estimate de filtrare glomerulară între 3 și 24 de luni Nefectomie parțială post-robotică

Variabilele au fost incluse în model dacă ambele au fost (a) asociate cu eGFR sau modificarea eGFR în timp la p 2 termen pătratic pentru timp.

Discuţie

Acest amplu studiu retrospectiv oferă câteva informații esențiale asupra pacienților cu cancer renal nemetastatic și efectele pe care IMC le poate avea asupra îngrijirii și prognosticului lor. Pe măsură ce ratele de obezitate cresc, 1 aceste date sugerează că o abordare robotizată este o opțiune chirurgicală viabilă pentru statutul IMC. În plus, înclinația mai mare pentru malignitate la pacienții obezi sugerează o posibilă componentă mecanicistă a sindromului metabolic.

Defalcarea caracteristicilor de bază ale acestei cohorte sugerează mai multe perspective asupra interacțiunii complexe a IMC și malignitate. Pacienții cu IMC mai mari au avut tendința de a avea tumori mai mari (p = 0,06) și au fost mai susceptibile de a avea o tumoare malignăp 16–21 În special, această tendință nu apare în toate etniile și nici nu se găsește întotdeauna liniară. Examinând o populație coreeană, Choi și colegii săi au constatat că pacienții obezi prezentau tumori mai mici și o probabilitate mai mică de metastaze22, în timp ce Park și colegii săi au constatat că obezitatea viscerală avea un risc crescut de reapariție a bolii la ambele extreme, mai degrabă decât o relație liniară. 23 Distincția dintre IMC și obezitatea viscerală a fost trasată în continuare de Zhu și colegii săi, care au constatat că obezitatea viscerală era asociată cu un grad Fuhrman mai slab, în ​​timp ce IMC nu era. 24 Datele noastre susțin teoria conform căreia creșterea IMC este asociată cu creșterea dimensiunii tumorii și a șanselor de malignitate, dar din cauza absenței datelor de supraviețuire pe termen lung în această cohortă localizată, nu putem comenta semnificația prognostică.

Datele noastre susțin o mare parte din literatura anterioară privind obezitatea și rezultatele perioperatorii. Mai multe analize au demonstrat că, deși obezitatea poate prezenta provocări intraoperatorii unice, aceasta nu duce neapărat la o rată crescută de complicații în RPN. În special, Kiziloz și asociații, 25 Komninos și colegii, 26 și Abdullah și colegii, dintre care 21 au cuprins mai multe studii anterioare instituționale, nu au demonstrat o rată de complicații crescută. Aceste date sugerează rezultate echivalente în ceea ce privește durata șederii, rata de complicații și ratele de marjă pozitive.

Există date contradictorii cu privire la rolul diferitelor tipuri de obezitate și la rezultatele perioperatorii ale nefrectomiei parțiale. Macleod și colab. a sugerat că caracteristica cheie care a definit complexitatea cazului a fost grosimea perinefrică a grăsimii și a arătat că creșterea grăsimii perinefrice a fost asociată cu o creștere a pierderilor sanguine estimate (EBL) și a timpului operator. 27 Cu toate acestea, Ioffe și colegii săi au examinat mai multe modele de obezitate, inclusiv viscerale, subcutanate și perinefrice și nu au văzut nicio diferență în rezultate. 28 Cohorta noastră de bază a prezentat diferențe așteptate în ceea ce privește hipertensiunea arterială, diabetul și timpii operatorii asociați mai lungi; totuși, în cele din urmă, nu am văzut nicio modificare a ratei complicațiilor și creșterea AKI nu s-a reflectat în rezultatele funcției renale pe termen lung. Acest lucru poate sugera că, deși creșterea IMC se prezintă către o poziționare, configurare sau disecție mai complicată, după cum se dovedește prin perioade prelungite de operare, acest risc crescut nu este prohibitiv. În esență, aceste date demonstrează că RPN este o modalitate sigură și eficientă pentru pacienți, indiferent de starea IMC.

Rezultatele pe termen lung ale funcției renale par a fi similare în toate stările IMC, în timp ce ratele de AKI sunt crescute la pacienții obezi. Această relație poate proveni din tendința mică spre tumori mai mari la pacienții obezi și o porțiune mai mare necesară a țesuturilor înconjurătoare îndepărtate, tendințe care sunt evitate la urmărirea pe termen lung. Aceste rezultate sunt în concordanță cu constatările anterioare ale grupurilor noastre cu privire la timpul prelungit de ischemie caldă (WIT), în care pacienții sunt capabili să se recupereze în mod adecvat din insulta chirurgicală. 29 Deși această cohortă a văzut o creștere semnificativă a EBL și a timpului operator, nu a văzut nicio schimbare în WIT, sugerând că complexitatea cazului se regăsește în accesarea și expunerea tumorii renale, mai degrabă decât în ​​excizie și renorefie. În schimb, într-o cohortă minim invazivă, Richards și colegii săi au constatat că obezitatea este legată de stadiul 3 de boală renală cronică cu debut nou și de o scădere mai mare a eGFR - descoperiri care nu sunt susținute de datele noastre. 30

Concluzii

Pacienții cu IMC mai mare au avut rate mai mari de malignitate, sugerând că obezitatea poate juca un rol cauzal în promovarea cancerului renal mai agresiv. În ciuda diferențelor de bază în comorbidități, RPN sa dovedit a fi o opțiune chirurgicală echivalentă pentru pacienți, indiferent de IMC, cu diferențe clinice minime sau deloc în rezultatele perioperatorii sau funcția renală pe termen lung.