Nikolaos Machairas, Georgios C. Sotiropoulos

obezității

Proveniență: Acesta este un editorial invitat comandat de redactor-șef Giovanni Battista Levi Sandri (Divizia Chirurgie Generală, Spitalul Santa Scolatisca, Cassino, Lazio, Italia).

Comentariu la: Ome Y, Hashida K, Yokota M și colab. Siguranța și eficacitatea hepatectomiei laparoscopice la pacienții obezi. Asian J Surg 2019; 42: 180-8.

Primit: 30 aprilie 2018; Acceptat: 08 mai 2018; Publicat: 18 mai 2018.

Chirurgia laparoscopică a ficatului sa dovedit a fi o abordare sigură și eficientă în tratamentul mai multor leziuni hepatice (1-3). Rezecțiile laparoscopice ale ficatului (LLR) se efectuează din ce în ce mai mult în întreaga lume (4); cu toate acestea, utilitatea acestora la pacienții cu indicele de masă corporală crescut (IMC) rămâne prost determinată. Ratele obezității cresc în mod semnificativ în ultimele decenii, în timp ce se raportează o asociere puternică între obezitate și rezultatele slabe postoperatorii (5-8). Procedurile chirurgicale la acești pacienți sunt considerate extrem de provocatoare din cauza comorbidităților concomitente, inclusiv diabet, patologii cardiovasculare, boli hepatice grase nealcoolice, precum și a limitărilor tehnice intraoperatorii (9,10). Vigano și colab. au arătat că ratele severe de morbiditate și mortalitate la pacienții obezi supuși rezecției hepatice deschise (OLR) față de cei ne-obezi au fost similare chiar și în cazurile de hepatectomie majoră sau ciroză subiacentă (11). Pe de altă parte, doar un număr limitat de studii au avut ca scop evaluarea siguranței și adecvării LLR în acest grup special cu risc ridicat (10,12,13). Conform literaturii disponibile, rezecțiile hepatice laparoscopice la pacienții obezi pot fi efectuate în condiții de siguranță, fără risc suplimentar în comparație cu pacienții non-obezi (12).

Ome și colab. și-au publicat experiența instituțională cu LLR la pacienții obezi în ceea ce privește rezultatele pe termen scurt (14); obiectivul autorilor a fost de a evalua siguranța și eficacitatea LLR versus OLR la pacienții obezi, precum și a LLR la pacienții obezi versus non-obezi. Reducerea semnificativă a pierderilor de sânge, mai puține transfuzii intraoperatorii, mai puține margini chirurgicale pozitive și șederi spitalice postoperatorii mai scurte au fost prezentate în grupul obez LLR comparativ cu grupul OLR obez. În plus, când s-a comparat grupul cu obezitate LLR comparativ cu grupul non-obez cu LLR, s-a găsit doar timpul de operație prelungit semnificativ la pacienții obezi. În cele din urmă, nu s-au detectat diferențe în morbiditate sau mortalitate între grupul obez LLR și fie grupul obez OLR, fie grupul non obez LLR.

Pe de altă parte, comparația subgrupului între 13 (din cei 63) pacienți cu obezitate înaltă care au suferit OLR (IMC median de 32,0 kg/m2; interval, 30,0–33,9 kg/m2) și 16 pacienți cu obezitate mare care au suferit OLR (IMC mediu de 31,1 kg/m 2; interval, 30,1-35,9 kg/m 2) prezintă un interes mai mare (14). LLR în grupul cu obezitate ridicată a fost asociat cu pierderi reduse de sânge și transfuzii de sânge comparativ cu grupul deschis, în timp ce nu s-au arătat diferențe în ceea ce privește timpul operator, șederea în spital, complicația sau ratele de mortalitate. Cu toate acestea, dimensiunea eșantionului pacientului este prea mică pentru a trage concluzii sigure (13 versus 16 pacienți).

Cauchy și colab. au evaluat factorii de risc de conversie în rezecția hepatică majoră laparoscopică și au arătat că IMC crescut (> 28 kg/m2) a fost un factor de risc independent pentru conversia la OLR (18). Un sondaj internațional al chirurgilor laparoscopici ai ficatului a avut ca scop evaluarea gradului perceput de dificultate a factorilor raportați anterior pentru a afecta dificultatea LLR; IMC crescut (> 30 și> 35 kg/m 2) sa dovedit a adăuga dificultăți moderate în performanța LLR (19). Hasegawa și colab. au publicat recent propunerea unui nou model pentru predicția dificultății chirurgicale LLR (20); În analiza lor multivariată, obezitatea (IMC> 30 kg/m 2) a fost găsită semnificativ corelată cu timpii operaționali prelungiți. Mai mult, un alt studiu a arătat că peretele abdominal dens, crescut cu IMC mai mare, prezintă o limitare semnificativă a mișcării trocarilor în timpul laparoscopiei, în timp ce mobilizarea ficatului poate fi dificilă ca urmare a creșterii dimensiunii ficatului (21).

Pacienții obezi și obezi morbid reprezintă grupuri cu risc crescut care necesită un control special. Într-adevăr, numărul pacienților incluși în studiul realizat de Ome și colab. este cel mai mare comparativ cu studii similare anterioare și ar putea arăta o anumită utilitate atunci când se adresează exclusiv populațiilor asiatice (14-16). Oricum ar fi, generalizarea rezultatelor de către Ome și colab. trebuie privite cu prudență, deoarece nu se aplică la populațiile obeze de pacienți non-asiatici. Sunt necesare studii suplimentare mai mari, inclusiv pacienți cu IMC> 30 kg/m2 și, în plus,> 35 kg/m2 pentru a evalua în mod corespunzător impactul obezității asupra pacienților supuși LLR versus OLR. Mai mult, studiile trebuie să ofere informații suplimentare cu privire la efectul localizării tumorii asupra rezultatelor, dat fiind faptul că structura corporală a pacienților obezi și obezi morbid ar putea constitui o provocare chirurgicală majoră din punct de vedere tehnic, în special în cazul LLR pentru leziunile din segmentele posterosuperioare.

Mulțumiri

Notă de subsol

Conflictele de interese: Autorii nu au conflicte de interese de declarat.