G&H Care sunt cele mai frecvente indicații pentru nutriția parenterală?

îmbunătățirea

DFK Nutriția parenterală este indicată pacienților spitalizați dacă intestinul nu funcționează sau pacientul nu poate sau nu mănâncă și medicul nu poate introduce un tub în tractul gastro-intestinal. În acest cadru, durata tipică a nutriției parenterale este de 7-10 zile.

Alimentația parenterală la domiciliu este o practică complet separată. Două dintre indicațiile principale pentru nutriția parenterală totală la domiciliu (TPN) includ sindromul intestinului scurt și boala inflamatorie a intestinului; TPN este necesar atunci când acești pacienți nu au suficient intestin pentru a menține lichide, electroliți și/sau nutriție. Nutriția parenterală poate fi indicată și pe termen scurt pentru pacienții care au probleme chirurgicale complicate și fistule enterocutanate; chirurgii pot prescrie TPN timp de câteva luni pentru a calma intestinul și a îmbunătăți starea nutrițională a pacientului, iar acești pacienți pot suferi o retragere a fistulei. În cele din urmă, TPN la domiciliu este uneori administrat pacienților cu cancer, fie în timpul tratamentului, fie la sfârșitul vieții. În funcție de indicație, pacienții pot fi la TPN la domiciliu săptămâni, luni sau o viață.

G&H Când este contraindicată nutriția parenterală?

DFK Nutriția parenterală este contraindicată oricărui pacient care nu are o linie intravenoasă (IV) - fie o linie IV periferică pentru nutriție parenterală periferică sau parțială, fie acces venos central pentru nutriție IV sau TPN. De asemenea, în timp ce alergiile la componentele soluției TPN sunt rare, ele ar putea fi o contraindicație. În cele din urmă, dacă pacientul are o infecție activă, atunci clinicienii ar putea întârzia începerea TPN.

G&H Indicația pentru nutriția parenterală modifică cerințele nutriționale ale pacientului?

DFK Absolut. Pacienții trebuie să fie supuși unei evaluări nutriționale de către un dietetician înregistrat înainte de a începe nutriția parenterală, iar nutriția pacientului poate fi apoi adaptată în consecință. Dacă pacienții sunt subponderali, formula ar putea fi adaptată pentru a include calorii suplimentare pentru a promova creșterea și creșterea în greutate. Dacă pacienții au o greutate normală, atunci scopul este să-și mențină greutatea și să reducă la minimum pierderile de proteine. (În timp ce majoritatea americanilor au grăsimi de rezervă în corpul lor, nu există o formă de stocare pentru proteine, astfel încât pacienții care nu primesc suficiente proteine ​​vor descompune mușchii pentru proteine.) Pentru pacienții obezi, clinicienii adaptează adesea formula nutrițională pentru a avea mai puține calorii, astfel încât pacienții să-și ardă o parte din depozitele de grăsime și, eventual, să slăbească.

G&H Care sunt complicațiile majore asociate cu nutriția parenterală?

DFK Cele mai multe complicații ale nutriției parenterale se referă la obținerea accesului, menținerea liniei sau dezechilibrele metabolice. În ceea ce privește obținerea accesului, clinicienii pot întâmpina probleme tehnice în timp ce încearcă să introducă linia, cum ar fi pneumotorax, embolie aeriană sau lovirea unei artere, mai degrabă decât a unei vene. Unele catetere au provocat chiar perforație cardiacă, tamponare și moarte. Fragmentele de cateter pot de asemenea să fie dislocate, ceea ce poate provoca embolia fragmentului de cateter. În cele din urmă, dacă clinicianul utilizează o abordare subclaviană, există riscul potențial de a lovi plexul brahial.

Odată ce cateterul a fost plasat, cele două complicații principale sunt infecțiile și tromboza, ambele clinici lucrând din greu pentru a le minimiza. Prevenirea infecțiilor este foarte importantă la pacienții cu TPN, deoarece infecțiile majore necesită, de obicei, internarea în spital și tratamentul cu antibiotice; pacienții cu infecții grave pot avea nevoie, de asemenea, să li se înlocuiască linia, ceea ce poate fi foarte scump. În plus, infecțiile care sunt asociate cu un cheag de sânge în jurul cateterului pot limita locurile disponibile pentru plasarea cateterului, care poate deveni o problemă majoră la pacienții care necesită TPN pe termen lung. În plus față de infecții și tromboze, pacienții pot prezenta și probleme legate de cateter, cum ar fi o pauză sau o gaură în cateter. În unele cazuri, pacienții chiar și-au explodat cateterul, de exemplu, dacă au lăsat o clemă pe cateter și au încercat să folosească o seringă pentru a pune ceva prin.

În ceea ce privește complicațiile metabolice, nutriția parenterală poate provoca dezechilibre în oricare dintre mai mulți electroliți: potasiu, sodiu, glucoză, fosfor, calciu, magneziu, vitamine și/sau oligoelemente.

G&H Ce pot face clinicienii pentru a încerca să prevină aceste complicații?

DFK Pentru a preveni infecțiile la pacienții care primesc TPN la domiciliu, eu și colegii mei am condus un protocol numit încuietoare cu etanol. Această procedură implică infuzarea a 3 ml soluție de etanol 70% în cateter; etanolul ucide bacteriile și ciupercile și reduce aderența bacteriilor și ciupercilor la biofilmul intern al cateterului, astfel încât această metodă este o modalitate ideală de a menține cateterul curat. Am arătat că infuzarea etanolului în cateter poate reduce incidența infecțiilor din sânge legate de cateter.

Anterior, încuietorile cu antibiotice au fost încercate ca o modalitate de prevenire a infecțiilor, dar pacienții au dezvoltat uneori infecții bacteriene rezistente la antibiotice sau infecții fungice, astfel încât această abordare a fost întreruptă în mare parte. Ca alternativă la etanol, un medicament numit taurolidină este, de asemenea, luat în considerare pentru a ajuta la prevenirea infecțiilor. Taurolidina este un agent antiseptic puternic derivat din taurina acidului amino sulfonic; în prezent nu este autorizat în Statele Unite, dar este în prezent studiat în Europa și Canada.

G&H Este nutriția parenterală cel mai bine coordonată de un gastroenterolog sau un nutriționist?

DFK TPN ar trebui gestionat folosind o abordare a echipei, dar compoziția echipei poate diferi între instituții. În unele instituții, nutriția IV este gestionată de gastroenterologi, chirurgi, endocrinologi sau interniști instruiți în sprijinul nutriției. În spitalele mai mici, un dietetician și un farmacist efectuează adesea consultația, iar apoi medicul scrie comanda pe baza contribuției lor. La Cleveland Clinic, echipa de asistență nutrițională este un serviciu consultativ, dar această echipă gestionează toată nutriția IV din spital, cu excepția unor unități de terapie intensivă.

G&H Cum afectează nutriția parenterală calitatea vieții unui pacient?

DFK Mulți pacienți care sunt tratați cu TPN pe termen lung raportează o calitate a vieții similară cu cea a pacienților dializați. Cu toate acestea, majoritatea pacienților necesită dializă doar de 3 ori pe săptămână, unde nutriția IV sau gestionarea lichidelor sunt un eveniment zilnic. În spital, pacienții încep cu perfuzii TPN de 24 de ore; pe măsură ce sunt pregătiți pentru trecerea la TPN la domiciliu, clinicianul le va recomanda în mod ideal până la perfuzii de 8-12 ore, în funcție de funcția inimii și plămânilor și de volumul de lichid necesar.

Pacienții cărora li se administrează TPN acasă fac în general infuzie noaptea. Dacă rata de perfuzie este de 200–300 mL pe oră, totuși, pacienții trebuie adesea să folosească toaleta de 2-3 ori în timpul nopții, astfel încât somnul lor este întrerupt frecvent. Pacienții care lucrează pot alege să-și facă perfuziile în timp ce stau la birou, ceea ce le permite să doarmă mai bine și să le ofere o calitate a vieții mai bună. În general, TPN le permite pacienților să trăiască și să funcționeze, dar le poate reduce calitatea vieții.

G&H Ce pot face clinicienii pentru a reduce durata nutriției parenterale?

DFK Unii pacienți pot avea tracturi gastrointestinale care funcționează parțial, iar Programul de reabilitare intestinală de la Cleveland Clinic lucrează cu acești pacienți pentru a maximiza funcția gastrointestinală rămasă. Încercăm să lucrăm cu fiziologia pacienților pentru a determina dieta lor optimă și folosim medicamente pentru a încetini intestinul. Dacă acești pacienți pot obține o anumită nutriție prin tractul lor gastro-intestinal, atunci necesitatea lor de nutriție parentală poate fi redusă. Pentru unii pacienți, o recomandare pentru o evaluare a transplantului intestinal poate fi adecvată.

G&H Nutriția parenterală este rambursată în mod adecvat?

DFK Rambursarea este de fapt o mare problemă. Pacienții cu TPN pe termen lung trebuie adesea să își rescrie soluțiile săptămânal, dar această muncă suplimentară nu este de obicei acoperită de asigurare. Dieteticienii înregistrați chiar nu primesc o compensație adecvată pentru toată munca pe care o fac pentru a gestiona acești pacienți foarte dificili, așa că nu sunt foarte mulți oameni care doresc să gestioneze acești pacienți.

G&H Au existat progrese recente în înțelegerea nutriției parenterale?

DFK La scurt timp după ce TPN a fost introdus pentru prima dată la sfârșitul anilor 1960, a existat multă emoție în legătură cu această tehnică, care ar fi putut duce la utilizarea excesivă a acesteia. De exemplu, am asistat la unii medici care ar împinge să dea 8.000 de calorii pe zi și ar avea chiar pacienți dializați pentru a elimina lichidul suplimentar! Ceea ce am învățat în ultimii 30 de ani este că nutriția parenterală este un adjuvant excelent pentru pacientul potrivit, dar este, de asemenea, foarte important să folosiți intestinul cât mai mult posibil. Timp de mulți ani, clinicienii s-au gândit că asistența nutrițională este tot-sau-nici una: fie pacientul și-a primit toată nutriția prin hrănirea cu sânge și administrarea orală, fie a primit toată nutriția prin TPN, cu speranța că ar putea trece mai târziu de la IV nutriție înapoi la nutriție orală sau hrănire cu sânge. Acum, ne propunem să hrănim oamenii cât mai bine, oricum putem. Dacă o anumită nutriție poate fi administrată în mod enteral, acest lucru este mai bun pentru pacient, deoarece intestinul este cea mai mare sursă de țesut imunitar din organism, iar eșecul de a alimenta intestinul poate provoca o creștere a problemelor infecțioase.

G&H Această nouă paradigmă a dus la rezultate mai bune pentru pacienți?

DFK Da asa cred. Studiile nutriționale nu pot elimina cu ușurință diferiții factori implicați în sprijinul nutrițional, dar cercetările sugerează că utilizarea adecvată a diferitelor opțiuni este esențială pentru rezultate bune. Din acest motiv, a avea medici care sunt instruiți în nutriție este foarte important. Din păcate, puține programe oferă pregătire nutrițională și există, de asemenea, foarte puține burse de nutriție în Statele Unite. La Cleveland Clinic, avem în fiecare an 2 semeni de nutriție cu normă întreagă și, de asemenea, ne pregătim semenii noștri de gastroenterologie în nutriție, dar instruirea nutrițională nu este inclusă în multe programe de gastroenterologie. Într-adevăr, nu există suficienți gastroenterologi educați în nutriție pentru a-i învăța pe toți semenii de gastroenterologie de astăzi. Astfel, încercăm să creștem educația nutrițională, dar acesta este un domeniu în care mai mult ajutor din partea societăților de gastroenterologie ar fi foarte benefic.

G&H Ce cercetări suplimentare sunt necesare în ceea ce privește nutriția parenterală?

DFK Trebuie să continuăm să căutăm modalități de prevenire a infecțiilor. Cercetările cu privire la blocarea etanolului sunt în curs de desfășurare și cred că blocarea taurolidinei va fi, de asemenea, cercetată în continuare. În plus, avem nevoie de catetere mai bune pentru a reduce problemele legate de ruperea și trebuie să reducem coagularea la pacienții care primesc nutriție parenterală. Unele studii timpurii au evaluat warfarina cu doze mici ca o modalitate de a reduce riscul de coagulare, dar nu avem încă multe date despre această practică.

Probabil cea mai mare zonă pentru cercetare este determinarea formulărilor TPN optime; în mod specific, nu știm care lipidă sau care emulsie de grăsime este cea mai bună pentru pacienți. În Statele Unite, singura emulsie de grăsime licențiată este pe bază de soia, dar aceasta este o grăsime pro-inflamatorie. În Europa, este disponibilă o grăsime pe bază de ulei de pește, care poate fi mai bună pentru pacienți, dar sunt necesare cercetări suplimentare pentru a aborda această întrebare.

G&H În general, ce pot face clinicienii pentru a îmbunătăți rezultatele la acești pacienți?

DFK Folosirea unei abordări de echipă pentru a gestiona sprijinul nutrițional este cheia în instituțiile mai mari. Această echipă poate include un medic lider, farmaciști, dietetici înregistrați, asistente medicale, asistenți sociali și/sau fiziologi de exerciții. Dacă nu se folosește o abordare în echipă, TPN poate fi implementat la pacienții care nu necesită acest lucru, ceea ce poate duce la risipa de resurse. Nu numai că o abordare în echipă se plătește singură prin minimizarea utilizării inutile a TPN, dar permite și o îngrijire mai bună. În plus față de a decide accesul venos optim și o formulă optimă pentru fiecare pacient, echipa de la Cleveland Clinic lucrează foarte mult pentru a optimiza calitatea vieții la pacienții care primesc nutriție IV, fie că se află în spital sau acasă.